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文檔簡介

1、 原發(fā)性高血壓第1頁,共60頁。高血壓的定義動(dòng)脈血壓升高靶器官損害(心、腦、腎)代謝改變第2頁,共60頁。血壓水平的定義和分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)最適血壓120及80正常血壓130及85正常高值130139或85891級(jí)高血壓(輕度)140159或9099 臨界高血壓140149或90942級(jí)高血壓(中度)160179或1001093級(jí)高血壓(重度)180或110單純收縮期高血壓140及90 亞組:臨界單純收縮期高血壓140149及90第3頁,共60頁。高血壓的分類原發(fā)性高血壓,占90%以上(Essential Hypertension)繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓(Second

2、ary Hypertension)(Systematic Hypertension)第4頁,共60頁。流行病學(xué)特點(diǎn)總患病率:11.8%三高:患病率高;死亡率高;致殘率高三低:知曉率低;治療率低;控制率低地區(qū)差別城鄉(xiāng)差別民族差別性別差別第5頁,共60頁。病因家族和遺傳:60%的患者有家族史環(huán)境因素膳食:高鈉、低鉀、低鈣及飲酒精神應(yīng)激:職業(yè)因素肥胖:體重指數(shù)30%第6頁,共60頁。發(fā)病機(jī)制中樞和自主神經(jīng)功能紊亂腎排鈉障礙血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞功能異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常血管壁局部RAA分泌異常內(nèi)皮素內(nèi)皮衍生舒張因子產(chǎn)生減少(ON)第7頁,共60頁。發(fā)病機(jī)制4.胰島素抵抗代謝紊亂綜合征(X Syndro

3、me)高胰島素血癥糖耐量減低肥胖高甘油三酯血癥 Syndrome X第8頁,共60頁。病理小動(dòng)脈病變靶器官病變心臟腦腎視網(wǎng)膜第9頁,共60頁。臨床表現(xiàn)緩進(jìn)型一般表現(xiàn):無特異性頭痛、頭脹、頸項(xiàng)扳緊感頭暈、眩暈視物模糊、失眠、乏力、鼻出血等第10頁,共60頁。臨床表現(xiàn)靶器官損心臟表現(xiàn) 左心室肥厚 心功能不全腦血管病變腦出血、腦梗死腎臟病變腎功能不全眼底改變第11頁,共60頁。臨床表現(xiàn)急進(jìn)型高血壓少見血壓顯著升高,DBP 130140mmHg短期內(nèi)出現(xiàn)各種靶器官損害第12頁,共60頁。臨床表現(xiàn)高血壓急癥高血壓危象(hypertensive crisis)臨床表現(xiàn)明顯可有靶器官急性可逆性損害高血壓腦病

4、(hypertensive encephalopathy)除高血壓危象的表現(xiàn)外,有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第13頁,共60頁。體征及輔助檢查心臟左心室肥大的體征:心尖部抬舉性沖動(dòng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)心尖部或主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及23/6收縮期雜音X線胸片:心胸比例0.5心電圖:左心室肥大、左心房肥大第14頁,共60頁。第15頁,共60頁。體征及輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查左心室重量指數(shù)(LVMI)不對(duì)稱性室間隔肥厚對(duì)稱性室間隔肥厚擴(kuò)張型肥厚左心房增大左心室舒張功能下能第16頁,共60頁。體征及輔助檢查腦血管腎臟尿常規(guī)腎小球?yàn)V過率尿滲透壓B型超聲:腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清、體積縮小第17頁,共60頁。體征及輔助檢查眼底改

5、變 I級(jí):動(dòng)脈痙攣、變細(xì)級(jí):動(dòng)/靜脈比例降低、反光增強(qiáng)及交叉壓跡級(jí):眼底出血或絮狀滲出:視乳頭水腫第18頁,共60頁。診斷一、確定有否高血壓偶測血壓非同日、3次安靜狀態(tài)下測血壓達(dá)到診斷水平第19頁,共60頁。測量血壓的注意事項(xiàng)安靜休息510min;一般取坐位;袖帶大小要合適充氣要快,放氣要慢(26 mmHg/s)成人以消失音作為舒張壓標(biāo)志第20頁,共60頁。診斷動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)平均值130/80mmHg白晝均值135/85mmHg夜間均值125/75mmHg第21頁,共60頁。診斷二、排除繼發(fā)性高血壓腎性高血壓1.腎血管性-腎動(dòng)脈狹窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化第22頁,共60頁

6、。腎血管性高血壓的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)為中重度高血壓,對(duì)一般性降壓治療無效;上腹部或背部有時(shí)可聞及血管雜音血漿腎素活性測定有一定的意義核磁共振血管造影可作為一種篩選方法腎動(dòng)脈造影檢查有確診價(jià)值第23頁,共60頁。2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓慢性腎小球腎炎糖尿病性腎病慢性腎盂腎炎家族性遺傳性多囊腎結(jié)締組織病第24頁,共60頁。內(nèi)分泌性高血壓垂體瘤 柯興氏綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓低血鉀代謝性鹼中毒第25頁,共60頁。內(nèi)分泌性高血壓3.嗜鉻細(xì)胞瘤三種臨床表現(xiàn):陣發(fā)性高血壓持續(xù)性高血壓持續(xù)性高血壓+陣發(fā)性加劇確診有賴于生化學(xué)證據(jù)及形態(tài)學(xué)證據(jù)生化:血尿兒茶酚胺測定形態(tài):B超、CT、MRI第26頁,共60頁。內(nèi)分泌性

7、高血壓4.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)常表現(xiàn)為單純收縮期高血壓伴有高代謝癥狀第27頁,共60頁。血管疾病主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷第28頁,共60頁。主動(dòng)脈弓離斷MRA第29頁,共60頁。血管疾病2. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4.動(dòng)-靜脈瘺第30頁,共60頁。其它阻塞性睡眠呼吸暫停妊娠中毒癥顱內(nèi)高壓 腦腫瘤藥物因素第31頁,共60頁。按危險(xiǎn)分層,量化地估計(jì)預(yù)后血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP 140159或DBP90992級(jí)SBP 160179或DBP1001093級(jí)SBP 180或DBP110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12危險(xiǎn)因素中危中危極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極

8、高危并存臨床情況極高危極高危極高危第32頁,共60頁。影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況用于危險(xiǎn)性危險(xiǎn)因素因素SBP和DBP水平男性55歲;女性65歲吸煙,TC 5.72mmol/L糖尿病家族史加重預(yù)后的其它危險(xiǎn)因素HDL降低;LDL升高糖尿病伴微白蛋白尿糖耐量減低肥胖左心室肥厚(ECG、UCG、X線)蛋白尿 和/或Cr輕度升高106117mmol/L超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊視網(wǎng)膜動(dòng)脈局限或灶性狹窄腦血管疾病缺血性腦座卒中腦出血TIA心臟疾病心肌梗死心絞痛充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭第33頁,共60頁。治療目的防治療動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、控制或逆轉(zhuǎn)靶器

9、官損害緩解癥狀,提高生活質(zhì)量降低心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率,延長壽命第34頁,共60頁。治療原則青年、中年人或糖尿病者降至理想或正常血壓,即130/85mmHg老年人降至正常高值,即140/90mmHg第35頁,共60頁。非藥物治療措 施目 標(biāo)減輕體重BMI保持在2024膳食限鹽食鹽量6.0g/日減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%;新鮮蔬菜400500g/日;水果100g/日;肉類50100g/日;魚蝦類50g;蛋類34個(gè)/周;奶類250g/日;少進(jìn)糖類戒煙限酒男性酒精攝入量2030g/日;女性1520g/日增加運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)解除顧慮,保持樂觀情緒第36頁,共60頁。藥物治療常用降壓藥物利尿劑-受體阻

10、滯劑鈣通道阻滯劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 受體阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)第37頁,共60頁。1.利尿劑機(jī)制:促進(jìn)水、鈉排泄,降低外周血管阻力適應(yīng)征:12級(jí)高血壓不良反應(yīng):“三高”,“三低”代表藥物:氫氯噻嗪、氯噻酮、呋噻米螺內(nèi)酯吲達(dá)帕胺第38頁,共60頁。2.-受體阻滯劑作用機(jī)制:減慢心度、降低心輸出量,抑制腎素 釋放適應(yīng)征:伴有交感神經(jīng)興奮的高血壓、冠心病不良反應(yīng):心動(dòng)過緩、加重心力衰竭、影響代謝禁忌證:常用藥物:普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾第39頁,共60頁。3.鈣通道阻滯劑(CCB)機(jī)制:擴(kuò)張周圍阻力血管特點(diǎn):逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 擴(kuò)張支氣管平滑肌 降低肺動(dòng)脈

11、壓力不良反應(yīng):加重心力衰竭、減慢心率或反射性心動(dòng)過速、便秘、面紅、踝部水腫第40頁,共60頁。常用鈣通道阻滯劑二氫吡啶 類硝苯地平、非洛地平、氨氯地平非二氫吡啶類維拉帕米、地爾硫卓腦血管選擇性尼莫地平第41頁,共60頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第42頁,共60頁。第43頁,共60頁。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要特點(diǎn)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和纖維化抑制血管重構(gòu),改善血管順應(yīng)性改善胰島素抵抗保護(hù)腎功能減輕蛋白尿第44頁,共60頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)刺激性干咳首劑效應(yīng)高血鉀腎功能損害血管神經(jīng)性水腫第45頁,共60頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁忌證雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐265.5mmol/L妊娠第46頁

12、,共60頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用制劑卡托普利依那普利培哚普利福辛普利第47頁,共60頁。5. 受體阻滯劑機(jī)制:阻滯突觸后1-受體不良反應(yīng):體位性低血壓酚妥拉明哌唑嗪多沙唑嗪第48頁,共60頁。血管緊張素II受體拮抗劑機(jī)制:阻滯血管緊張素II的I型(AT1)受體特點(diǎn):副作用少纈沙坦、氯沙坦第49頁,共60頁。藥物選擇年 輕 患 者-受體阻滯劑中老年患者-鈣通道阻滯劑有水鈉潴留者-利尿劑有靶器官損害者-ACEI或ARB小劑量開始,避免血壓急劇下降第50頁,共60頁。主要降壓藥臨床選用參考適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用利尿劑心力衰竭ISH老年高血壓痛風(fēng)血脂異常妊娠-受體阻滯劑勞累型心絞痛心肌梗死后快速心

13、律失常心力衰竭支氣管哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病度AVB高甘油三酯血癥I型糖尿病體力勞動(dòng)者ACEI類心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后微量蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐265.5mmol/L高血鉀第51頁,共60頁。主要降壓藥臨床選用參考適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用鈣通道阻滯劑心絞痛周圍血管病老年高血壓ISH妊娠心力衰竭傳導(dǎo)阻滯 受體阻滯劑前列腺肥大體位性高血壓ARBACEI不能耐受者糖尿病同ACEI同ACEI第52頁,共60頁。降壓藥物的聯(lián)合治療方案ACEI+利尿劑ACEI+CCBCCB+ -受體阻滯劑-受體阻滯劑+利尿劑-受體阻滯劑+ 受體阻滯劑第53頁,共60頁。存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療冠心病 -受體阻滯劑 CCACEI慢性腎功能不全 呋塞米 CCB ACEI糖尿病 首選ACEI ARB 受體阻滯劑高脂血癥 ACEI CCB 受體阻滯劑第54頁,共60頁。存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療高尿酸血癥ARB -受體阻滯劑 妊娠高血壓硫酸鎂 -受體阻滯劑 受體阻滯劑第55頁,共60頁。高血壓急癥的治療目標(biāo)和步驟平均動(dòng)脈壓下降20%30%SBP 160mmHgDBP 100mmHg第56頁,共60頁。常用藥物劑量起效持續(xù)

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