主要診斷選擇原則課件

1、主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1.對(duì)身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費(fèi)醫(yī)療資源最多，3.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2020/11/1421.對(duì)身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費(fèi)醫(yī)療資源最多，3.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2020/11/142一、對(duì)身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行PC

2、I介入手術(shù)治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞2020/11/143 二.花費(fèi)醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞死 2020/11/144 三.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病 例：全身重度燒傷 肺炎 共住院42天，其中肺炎治療8天 應(yīng)選擇 全身重度燒傷2020/11/145一、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末

3、情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則2020/11/146正確： 主要診斷：1.急性前壁心肌梗死 其他診斷：2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能3級(jí) 4.雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫2020/11/147不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷2020/11/148 正確： 主要診斷：1.雙肺間質(zhì)性肺炎 其他診斷： 2.I型呼吸衰竭 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR2020/11/149二、當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其

4、分開。主要診斷的選擇原則2020/11/1410主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石 次要診斷：左腎盂積水 此時(shí)有合并的疾病：選擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水 2020/11/1411三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性.”，然后列出相應(yīng)的其他診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1412（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷 以上兩個(gè)診斷如果行手術(shù)、同時(shí)治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個(gè)綜合診斷應(yīng)選擇“盆腔多個(gè)器官損傷”為主要診斷。2020/11/1

5、413正確例如：主要診斷：1.盆腔多個(gè)器官損傷 其他診斷：2.膀胱的損傷 3.尿道的損傷 2020/11/1414（2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折 次要診斷：2.腓骨骨折 3.第一掌骨骨折 4.尺骨橈骨骨干骨折 2020/11/1415四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?2020/11/1416五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷， 主要診斷：顱內(nèi)損傷 顱骨面骨骨折 2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 顱底骨折 主要診斷的選擇原則2020/

6、11/1417六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血 頭部擠壓傷 主要診斷的選擇原則2020/11/1418七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1419正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折 其他診斷：前臂開放性損傷 對(duì)于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時(shí)處理，病例分型應(yīng)填“B、C、D”，不填“A”正確2020/11/1420主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。例1

7、. 發(fā)熱例2. 血紅蛋白尿 2020/11/1421（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥 因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。2020/11/1422九、對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、 急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 選擇： 急性胃腸炎例2、 重癥肌無力（未治） 褥瘡感染（已治） 選擇： 褥瘡感染主要診斷的選擇原則2020/11/1423十、就診者存在一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。例1、 扁桃

8、體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則2020/11/1424十一、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，按國(guó)家ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時(shí)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷的選擇原則2020/11/1425十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分

9、娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如： 人工流產(chǎn)術(shù)后 延遲性出血 選擇： 流產(chǎn)后出血 主要診斷的選擇原則2020/11/14262）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作主要編碼。2020/11/1427患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請(qǐng)眼科會(huì)診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。主要診斷：1.重度先兆子癇（剖宮產(chǎn)的原因） 2.孕34W孕1產(chǎn)1，

10、單活產(chǎn) 3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離2020/11/1428十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移正確：主要診斷：右下肺癌 其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌2020/11/1429（2）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。 選擇：肺轉(zhuǎn)移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌 選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則2020/11/1430（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切

11、除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后化療 乳腺癌術(shù)后放療2020/11/1431（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況 肝癌 胃癌2020/11/1432疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后； 5、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的在后。6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病

12、相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。2020/11/14331、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當(dāng)時(shí)無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。 出院診斷：腎積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄 高血壓性心臟病 2型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯(cuò)誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一2020/11/14342、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術(shù)；此次住院胃癌暫無處理。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，出院診斷：肝細(xì)胞癌C22.0 胃腺癌 高血壓病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化例二2020/11/14351.主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操作，通常與