腦出血(ICH)標(biāo)準(zhǔn)化治療課件

1、腦出血(ICH)的標(biāo)準(zhǔn)化治療姓名：醫(yī)院：腦出血(ICH)ICH即腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬于中風(fēng)的一種，約占全部中風(fēng)的10-15%腦出血可以致死、致殘，其存活依賴于充足的通氣，凝血功能障礙逆轉(zhuǎn)以及正確的診斷Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH的病因ICH可能包括多種病因：Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.不太常見原因包括：腦血管炎；MoyaMoya綜合征；漿果狀或真菌性動(dòng)脈瘤破裂；繼發(fā)性的，如動(dòng)、靜脈梗塞轉(zhuǎn)化為出血。其他常

2、見原因包括：淀粉樣腦血管；使用抗血栓藥導(dǎo)致的凝血功能障礙，使用擬交感神經(jīng)藥物如可卡因；血管異常如動(dòng)靜脈畸形(動(dòng)靜脈畸形)或海綿狀血管瘤；慢性高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈破裂是主要原因，約占60%；ICH患者初始管理的“黃金1小時(shí)”ICH患者初始管理的“黃金1小時(shí)”強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：1. 利用神經(jīng)影像進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的診斷2. 根據(jù)ICH特點(diǎn)和患者狀況進(jìn)行簡要的臨床評(píng)估3. 有針對(duì)性的評(píng)估以便進(jìn)行早期干預(yù)，包括： a. 控制血壓升高 b. 糾正凝血功能障礙 c. 需要早期手術(shù)治療4. 考慮某些特定病人可能需要如下護(hù)理，包括： a. 早期臨床惡化和血腫增長的風(fēng)險(xiǎn) b. 需要顱內(nèi)壓(ICP)或其他神經(jīng)監(jiān)測 c.

3、病人從急診(ED)處置 d. 引起腦出血原因的相關(guān)具體治療Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH最初1小時(shí)檢查項(xiàng)目列表ICH最初1小時(shí)檢查項(xiàng)目列表Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.血壓PT，PTT，血小板，INR頭部CT：血腫大小GCSICH評(píng)分ENLS關(guān)于ICH的方案腦部位置ICH體積一級(jí)干預(yù)一級(jí)評(píng)分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級(jí)治療ICP管理通氣血壓管理癲癇Andrew

4、s CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ENLS方案的目的Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ENLS方案的目的是強(qiáng)調(diào)初始管理，以達(dá)到使ICH患者獲得最佳康復(fù)的目標(biāo)。ICH被選作為神經(jīng)急癥生命支持(ENLS)方案是由于在初始關(guān)鍵的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行干預(yù)可以改善臨床結(jié)局，方案有助于驅(qū)動(dòng)實(shí)施迅速有效的治療手段以下內(nèi)容將對(duì)ENLS方案進(jìn)行全面介紹ICH的診斷多數(shù)急性ICH患者突然發(fā)病，伴局部神經(jīng)異常。沒有神經(jīng)影像的情況下，神經(jīng)系統(tǒng)綜合征通常不能可

5、靠地區(qū)別于急性缺血性中風(fēng)；頭痛，漸進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，急性重癥高血壓，意識(shí)水平下降比缺血性中風(fēng)更頻繁。Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.CT最常用于ICH的診斷，快速、靈敏度和特異性高闡述ICH的CT掃描結(jié)果：位置、體積和斑點(diǎn)征位置：出血位置決定ICH患者結(jié)果和治療手段體積：血腫體積也是ICH患者臨床結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子斑點(diǎn)征：可預(yù)測血腫增長Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH的典型位置Andrews CM, e

6、t al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.A. 基底神經(jīng)節(jié)B. 丘腦D. 小腦E. 腦橋腦淀粉樣血管病及擬交感神經(jīng)藥如可卡因或甲基安非他命濫用等引起的ICH經(jīng)常發(fā)生在腦葉如顳葉(C)幕上ICH被認(rèn)為發(fā)生在基底節(jié)，丘腦，或腦葉(A-C)；而產(chǎn)生于小腦或腦橋的ICH被認(rèn)為是幕下(D-E)A，B，E也表示腦室內(nèi)出血(IVH)ABC/2方法被用于評(píng)估ICH的血腫體積Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。軸位CT圖像，選擇最大血腫區(qū)域橫截面圖像

7、。在該例子中，最大直徑(A)為6厘cm，垂直于A的最大直徑(b)是3cm，在6個(gè) 0.5cm(5mm)的掃描片上觀察到血腫，即厚度為 3cm(C) (未顯示)。因此，血腫體積是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。ICH患者的斑點(diǎn)征可以預(yù)測血腫增長Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.急性ICH的造影劑外溢(“斑點(diǎn)征”)。在中風(fēng)CT(未顯影研究，CT血管造影，CT灌注研究)期間，靜脈給予造影劑后獲得的這一增強(qiáng)造影圖像，造影劑外溢呈現(xiàn)在此急性左顳葉ICH中。這通常被稱為 “斑點(diǎn)征” (箭頭) ，與血腫增長風(fēng)險(xiǎn)

8、增加相關(guān)初始患者評(píng)估和一級(jí)干預(yù)：ABCs和ICH評(píng)分初步評(píng)估氣道，呼吸和循環(huán)是至關(guān)重要的患者狀況評(píng)估：通常采用ICH評(píng)分Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH評(píng)分每增加1點(diǎn)，與死亡和功能轉(zhuǎn)歸的可能性降低相關(guān)(30天ICH評(píng)分為1，2，3，4分時(shí)病死率分別為13%，26%，72%，和97%)ICH一級(jí)干預(yù)：血壓 、凝血功能障礙、手術(shù)腦部位置ICH體積一級(jí)干預(yù)一級(jí)評(píng)分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級(jí)治療ICP管理通氣血壓管理癲癇Andrews CM, et al. N

9、eurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.控制血壓升高血壓升高可能導(dǎo)致出血增加，誘發(fā)血腫增長或加重水腫，導(dǎo)致ICP升高快速降低血壓可能會(huì)導(dǎo)致出血腫周圍區(qū)域發(fā)生缺血性腦損傷Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.采取適度降壓策略：INTERACT和ATACH研究建議：SBP降至140 mmHg 是安全的； AHA/ASA指南建議：BP160/90 mmHg 或MAP 1.4的患者，應(yīng)該接受藥物治療使INR恢復(fù)正常。包括：最重要的原則是使INR盡快恢復(fù)正常，理想情況是在幾分

10、鐘之內(nèi)即恢復(fù)正常。凝血功能障礙的處理的原則及藥物新鮮冰凍血漿(FFP)維生素K凝血酶原復(fù)合物濃縮物(PCC)重組活化凝血因子VIIa(rFVIIa)Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.基于INR的PCC或FFP劑量Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.1. 確定目標(biāo)INR。考慮目標(biāo)INR30cc、皮層表面1cm以內(nèi)及危及生命的占位效應(yīng)等情況應(yīng)考慮手術(shù)；Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2

11、012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.二級(jí)干預(yù)：住院、ICP和癲癇管理腦部位置ICH體積一級(jí)干預(yù)一級(jí)評(píng)分CT斑點(diǎn)征ICH凝血功能障礙血壓處置手術(shù)抗凝及DIC抗血小板藥物肝素二級(jí)治療ICP管理通氣血壓管理癲癇Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的住院管理理想情況下，急性ICH患者應(yīng)入住ICU，密切監(jiān)測神經(jīng)和血流動(dòng)力學(xué)狀況；入住神經(jīng)科ICU比入住非神經(jīng)科ICU患者的預(yù)后更好；有些患者需要轉(zhuǎn)診，但轉(zhuǎn)診前需要進(jìn)行ICH一級(jí)干預(yù)，不要延誤；糾正凝血功能障礙、控制血壓、治療急性癲癇，不要延誤；2

12、4-72h的護(hù)理計(jì)劃也是很重要的.Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查列表：Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.住院前護(hù)理 ABCs 確定發(fā)病的時(shí)間和情況 執(zhí)行住院前的中風(fēng)篩查 簡明用藥史和藥物列表 優(yōu)先送至中風(fēng)中心 中風(fēng)患者入院前通知ED護(hù)理 緊急送至高危病區(qū) 執(zhí)行初始評(píng)估ABCs 執(zhí)行集中的神經(jīng)系統(tǒng)檢查(GCS，HIHSS) 獲取基線實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果(CBC和血小板計(jì)數(shù)，電解質(zhì)， INR和PTT，血

13、糖) 盡快獲取腦影像(未顯影CT，中風(fēng)CT/CTA / CTP或MRI) 獲取簡明用藥史和藥物列表確定ICH后 重新評(píng)估ABCs(如果昏迷考慮插管) 啟動(dòng)降壓干預(yù)(目標(biāo)SBP160 mmHg或MAP110 mmHg) 量化ICH體積(ABC/2計(jì)算) 執(zhí)行ICH評(píng)分(0-6) 如果需要，開始糾正抗凝治療 如果需要，糾正抗血小板藥物 咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生是否需要進(jìn)行血腫清除或使用ICP監(jiān)測裝置 入住ICU(可能需要轉(zhuǎn)診)ICH患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查列表(接上表)：入院 繼續(xù)重新評(píng)估ABCs 繼續(xù)執(zhí)行神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估 ICP監(jiān)測和/或腦室切開術(shù)治療升高的ICP或腦積水 繼續(xù)管理血壓 如果需要，則放置動(dòng)脈血壓導(dǎo)管

14、 如果需要，則放置中央靜脈導(dǎo)管 尿毒理學(xué)篩查(如果還沒做) Foley導(dǎo)管(大多數(shù)ICH患者早期需要) 鼻飼管(目標(biāo)是第一天即開始進(jìn)食) 使用連續(xù)壓縮裝置進(jìn)行DVT預(yù)防(在第3天考慮肝素/低分子肝素在) 復(fù)查INR和PTT，如果病人凝血功能障礙并使用逆轉(zhuǎn)劑 不考慮抗癲癇預(yù)防，臨床發(fā)作的癲癇應(yīng)予以治療，如果意識(shí)水平受損的程度超出ICH或IVH的比例則考慮連續(xù) ECG 考慮是否需要重復(fù)頭部CT 考慮是否需要腦血管造影插管Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的ICP管理ICP升高對(duì)ICH患者發(fā)病率和影響

15、的研究有限，但它無疑是一個(gè)需要管理的因素。IVH患者腦積水和ICP升高的風(fēng)險(xiǎn)高：目前指南對(duì)ICH患者ICP的監(jiān)測遵循嚴(yán)重腦外傷，推薦GCS 8、大血腫提示ICP升高或腦積水的患者監(jiān)測ICP；ICP20mmHg應(yīng)該作為維持目標(biāo)， 最小CPP為60 mmHg，根據(jù)患者 腦自主調(diào)節(jié)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者癲癇及處理ICH患者可能會(huì)發(fā)生癲癇，其發(fā)生率和對(duì)臨床結(jié)局的影響眾說紛紜；昏迷患者發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)更高，約20%；Andrews CM, et al. Neurocrit C

16、are. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.目前臨床研究關(guān)于ICH患者發(fā)生癲癇的情況是否需要采取預(yù)防性用藥尚存爭議；目前的指南不推薦對(duì)ICH進(jìn)行抗癲癇預(yù)防，臨床發(fā)作的癲癇應(yīng)予以治療，如果無法對(duì)意識(shí)水平受損的程度進(jìn)行解釋則考慮連續(xù)ECGAndrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46. 年齡 相關(guān)病史(如高血壓，之前SAH或ICH，癌癥，吸毒) 相關(guān)用藥史(如抗栓藥，抗血小板藥) 新中風(fēng)事件簡史(如從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來，提供總結(jié)) 癥狀發(fā)生時(shí)間(包括目睹或“發(fā)現(xiàn)”最后一次已知的正常癥狀) 住院前GCS和重

17、要的體征：SBP/DBP，HR，GCS 到達(dá)ED時(shí)的狀況：SBP/DBP，HR，GCS 腦部CT結(jié)果： 血腫位置和體積(cc) IVH是否出現(xiàn)及其程度 造影劑外滲(斑點(diǎn)征) 中線遷移(mm) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果狀態(tài)(等待，可用) ：INR，血小板計(jì)數(shù)，肌酐 ICH評(píng)分(0-6) 采取的ED干預(yù)措施：插管(包括癱瘓/使用鎮(zhèn)靜劑)，BP處理，糾正凝血功能障礙(PCC，F(xiàn)FP，輸血小板) 被稱為顧問 (姓名)所在科室： 神經(jīng)外科 血管神經(jīng)科 (神經(jīng))重癥監(jiān)護(hù) 血管通路(例如，外周靜脈，動(dòng)脈線，中央線) 當(dāng)前神經(jīng)功能狀況：GCS，NIHSS 當(dāng)前患者住址 ED其他相關(guān)事件(如神經(jīng)功能惡化，家人是否陪護(hù)和住

18、址)ICH關(guān)于評(píng)估和轉(zhuǎn)診的交流用表：病例簽收敘述“我收治了一例62歲的男性患者，高血壓和房顫，認(rèn)為他使用華法林治療。他的妻子上午9點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，他的妻子最后一次見到他正常的時(shí)間是上午7點(diǎn)。他正在和EMS談話并左側(cè)無力， GCS為13 ，血壓為170/100 ?！暗竭_(dá)ED時(shí) ，他的情況是一樣的，所以我們立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并送他去做腦部CT檢查。”“上午10點(diǎn)完成CT，顯示右丘腦ICH 20ml伴輕度IVH，但無積水。從右到左中線移位4mm。CTA/CTP表明無動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，但有斑點(diǎn)征?！爱?dāng)患者返回至ED，患者是困倦的，GCS評(píng)分為10 ，并且其左側(cè)無力加重。因此，他的ICH評(píng)分為2。他的INR實(shí)驗(yàn)室檢查值為2.8 ?！薄拔覀兪褂昧_庫溴銨和依托咪酯進(jìn)行插管?，F(xiàn)在2,250 IU