(醫(yī)學(xué)超級全)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病ppt課件

1、神經(jīng)病學(xué)第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System. 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細胞 維護軸索 傳導(dǎo)激動 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能. 脫髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕?特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性分布于CNS白質(zhì), 沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤神經(jīng)細胞軸突&支持組織堅持相對完好病理特點脫髓鞘疾病概念 .

2、 Schilder病 壞死性出血性白質(zhì)腦炎 軸突&髓鞘損害均嚴重, 仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘表示圖.破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘表示圖. 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他要素(腦外傷腫瘤等) 髓鞘構(gòu)成妨礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類.第一節(jié) 多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis, MS. 發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計全球年輕 MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神

3、經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c, 遺傳易感個體與環(huán)境要素作用發(fā)生的本身免疫病 CNS散在分布的多數(shù) 病灶 病程中緩解復(fù)發(fā) 病癥體征空間多發(fā)性 &病程時間多發(fā)性概念. 流行病學(xué): MS與兒童期病毒感染有關(guān), 如嗜神經(jīng) 病毒(麻疹病毒), 但MS腦組織未分別出病毒 迄今不明, MS能夠是T細胞介導(dǎo)的本身免疫病 用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 呵斥MS 實驗動物模型-實驗性本身免疫性腦脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, 也可 引起EAE1. 病毒感染&本身免疫病因&發(fā)

4、病機制.分子模擬學(xué)說(molecular mimicry) 感染病毒能夠與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列一樣或極相近 T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反響脫髓鞘病變1. 病毒感染&本身免疫病因&發(fā)病機制. MS有明顯家族傾向 兩同胞可同時罹患 約15%的MS患者有一患病親屬 患者一級親屬患病風(fēng)險較普通人群大1215倍 MS遺傳易感性能夠由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決議MS發(fā)病風(fēng)險2. 遺傳要素病因&發(fā)病機制. MS發(fā)病率隨緯度增高而呈添加趨勢 MS在高社會經(jīng)濟位置群體較常見 提示與貧窮無關(guān)3. 環(huán)境要素病因&發(fā)病機

5、制發(fā)病率: 北歐北美澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬, 面對較大的人口基數(shù), MS仍是嚴峻問題. MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān) 表達最強的是HLA-DR2 MS流行病學(xué)受人種遺傳影響 愛斯基摩人西伯利亞雅庫特人非洲班圖人 吉普賽人不罹患MS流行病學(xué). 腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 分散的形狀各異脫髓鞘病 灶, 直徑120mm, 半卵圓中 心&腦室周圍, 側(cè)腦室前角 最多見 早期: 缺乏炎性細胞反響, 病灶色淡邊境不清, 稱影斑 (shadow plaque) 我國急性病例多見軟化壞 死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐 美典型硬化斑不同 大腦白

6、質(zhì)脊髓腦干 小腦視神經(jīng)&視交叉病理.局灶性散在髓鞘脫失, 伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反響性少突膠質(zhì)細胞增生, 軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理.臨床特點年齡和性別：20-40歲起病，男女=1 2亞急性起病多，我國急性亞急性較多MS臨床特征 表現(xiàn)為時間和空間多發(fā)性臨床表現(xiàn).1個肢體無力麻木刺痛感單眼突發(fā)視力喪失視物模糊&復(fù)視, 平衡妨礙膀胱功能妨礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&覺得缺失繼續(xù)數(shù)d數(shù)w消逝, 緩解期數(shù)mon數(shù)y1. 首發(fā)病癥臨床表現(xiàn).MS臨床特點要點提示 MS患者的體征多于病癥, 患者主訴一側(cè)下肢 無力走路不穩(wěn)&麻木感, 檢查時卻能夠發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 Babi

7、nski征 眼球震顫&核間性眼肌麻木并存指示為腦干 病灶, 是高度提示MS的兩個體征.2. 復(fù)發(fā) 感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后3個月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無 力生硬覺得妨礙肢體不穩(wěn)視覺損害&尿失禁 可愈來愈重 臨床表現(xiàn).(3) 眼震多程度或程度+旋轉(zhuǎn), 復(fù)視約占1/3病變進犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻木腦橋旁正中網(wǎng)狀構(gòu)造(PPRF)一個半綜合征少見: 中樞性&周圍性面癱耳聾耳鳴眩暈 構(gòu)音妨礙吞咽困難3. 常見的病癥體征臨床表現(xiàn)(1) 常見不對稱痙攣性輕截癱, 下肢無力&繁重感(2) 視力妨礙自一側(cè), 再進犯另側(cè); 或兩眼先后受累 發(fā)病較急,

8、常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù).3. 常見的病癥體征臨床表現(xiàn)(5) 半數(shù)病例共濟失調(diào), Charcot三主征(眼震意向 震顫吟詩樣言語), 僅見于部分晚期患者 (4) 半數(shù)患者覺得妨礙, 麻木、刺痛、蟻走感等，包括深覺得妨礙& Romberg征(6) 神經(jīng)電生理證明, MS可合并周圍N損害, 如PN 多發(fā)性單N病(7) 可出現(xiàn)欣快興奮抑郁易怒冷淡嗜睡強哭強笑反響愚鈍反復(fù)言語猜疑迫害妄想等.3. 常見的病癥體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動妨礙嚴重肌萎縮&肌束顫抖MS極稀有的病癥, 可作為除外規(guī)范.Lhermitte征頸部過度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散大腿&足(頸髓受累征象) 年輕患

9、者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度疑心4. MS發(fā)作性病癥球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強直性發(fā)作陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構(gòu)音妨礙&共濟失調(diào)等, 但極少以首發(fā)病癥出現(xiàn) 臨床表現(xiàn).不對稱性痙攣性輕截癱視力下降: 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻木:特別是核間性眼肌麻木眼球震顫覺得妨礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性病癥&體征(8點).表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或

10、病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當長時間內(nèi)緩慢進展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn).CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytos

11、is) &正常(普通50106/L此值應(yīng)思索其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高 可為MS臨床診斷提供重要證據(jù) 為其他方法無法取代1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查.(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測 MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量目的) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指數(shù)0.7提示鞘內(nèi)合成, 約70%MS患者(+) CNS 24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)類似1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查.CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性目的) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(i

12、mmunoblot)技術(shù) OB陽性率達95%(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神經(jīng)梅毒SSPEHIV感染&多種結(jié)締組 織病CSF也可檢出1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查. 同時檢測CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS診斷(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查. 視覺誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多項異常 MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 埋伏期延伸, 波幅降低2. 誘發(fā)電位輔助檢查. 大小不一類圓形 T1WI低信號T2WI 高信號 多位于

13、側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或為交融斑 可有強化3. MRI檢查圖10-1 MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化 輔助檢查.圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 加強后強化3. MRI檢查輔助檢查.T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查. 目前國內(nèi)尚無MS診斷規(guī)范 Poser(1983)MS診斷規(guī)范可簡化如表10-2:1. 診斷診斷&鑒別診斷 確診MS準那么 緩解-復(fù)發(fā)病史 病癥體征提示CNS一個以上分別病灶.表10-2 Poser(1983)的MS診斷規(guī)范診斷分

14、類診斷標準(符合其中1條)1臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中兩次發(fā)作, 一個臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 兩個分離病灶臨床證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG3臨床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)

15、作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 兩個不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中兩次發(fā)作, CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位, 須間隔至少一個月, 每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1. 診斷.MS臨床特點要點提示 緩解-復(fù)發(fā)的病史&病癥體征提示CNS一個以上 的分別病灶 是長期以來指點臨床醫(yī)生確診MS的準那么. 腦動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Sjgren綜合征 神經(jīng)白塞病等 可經(jīng)過病史MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2

16、. 鑒別診斷(1) 復(fù)發(fā)性疾病. 頗似亞急性進展的 腦干脫髓鞘病變 MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(2) 腦干膠質(zhì)瘤. 脊髓病&腦病 MRI多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(3) 神經(jīng)萊姆病. 脊髓壓迫癥 進展性痙攣性截癱, 伴后索損害 與脊髓型MS鑒別 脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(4) 頸椎病. 部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管 錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(5) Arnold-Chiari畸形. CNS多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反響好 MRI腦室旁病損

17、 類似MS斑塊 但CSF無OB 病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(7) 大腦淋巴瘤.Balo同心圓性硬化(concentric sclerosis of Balo)Balo病, 少見, MS變異型特異性病理改動: 大腦白質(zhì)脫髓鞘病變病理特點:脫髓鞘&正常髓鞘相間構(gòu)成整齊的同心圓狀(如樹木年輪)鏡下: 小靜脈周圍淋巴C浸潤同心圓性硬化.治療可試用皮質(zhì)類固醇激素多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月 患者多青壯年, 亞急性起病 首發(fā)病癥: 精神智能妨礙, 如沉默寡言冷淡反響 愚鈍無故發(fā)笑&反復(fù)言語 輕偏癱失語眼外肌麻木眼球浮動&假性球麻木 可見輕偏癱肌張力增高&病理

18、征等同心圓性硬化臨床表現(xiàn). 洋蔥頭樣&樹木年輪樣 直徑1.5 3cm, 脫髓鞘區(qū) 與相對正常髓鞘區(qū)相間MRI顯示T2T2同心圓性硬化. 同心圓硬化 MRI表現(xiàn): 環(huán)型同心圓 強化 FLAIR更著T1強FLAIRMRI顯示同心圓性硬化.1. 藥物治療 抑制炎性脫髓鞘病變進展 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) 晚期對癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能妨礙帶 來苦楚治療目的. 抗炎&免疫調(diào)理作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴重副作用甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.

19、v 滴注, 35d一療程, 潑尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程46w(發(fā)作較輕病人)(1) 皮質(zhì)類固醇治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS.IFN-b1b & IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS引薦用 藥同意在美國&歐洲上市IFN- b1a與人類生理性IFN-b構(gòu)造根本無差別IFN-b1b短少一個糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)理作用抑制細胞免疫(2) b-干擾素療

20、法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS. 耐受性較好 發(fā)生殘疾較輕 IFN-b1a (Rebif)治療初次發(fā)作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w IFN-b1a (Rebif)確診的RRMS: 22mg, 23次/w(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS. IFN-b1b可引起注射部位紅腫觸痛, 偶引起部分壞死 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度白細胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立刻停藥 IFN-b1a & IFN-b1b 通常需繼續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降 IFN-b1a可引起注射部位紅腫疼痛肝功能損害, 嚴重過敏反響如呼吸困難 常見副作用: 流感樣病癥

21、繼續(xù)2448h, 23mon后通常不再發(fā)生(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS.國際MS協(xié)會引薦(3) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate) 是人工合成的親和力天然MBP的無毒類似物 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法 20mg/次/d, 皮下注射 注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時性面紅呼吸困難胸悶心悸&焦慮等治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療. 23mg/(kgd)p.o 可降低MS復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進展(4) 硫唑嘌呤(azathio

22、prine)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS. 0.4g/(kgd)35d 降低RRMS復(fù)發(fā)率療效一定 宜復(fù)發(fā)早期運用 根據(jù)病情加強治療1次/mon, 0.4g/(kgd), 延續(xù)36mon(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS.治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫, 具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX 7.5mg/w, po, 治療2年(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治療1. 藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS. 環(huán)磷酰胺 宜用于MTX治療無效的快速進展型MS(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈濱(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone) 有助于終止SP型MS進展治療1. 藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS. 劑量2.5mg/(kgd)之內(nèi), 5mg/(kgd)