如何處理耐藥陽(yáng)性菌感染——淺談診療思路

1、如何處理耐藥陽(yáng)性菌感染淺談診療思路是否是感染？感染部位（皮膚軟組織、呼吸道、血流？）是否是陽(yáng)性菌感染（SA？CNS？鏈球菌？腸球菌）是否耐藥陽(yáng)性菌耐藥（CA-MRSA、HA-MRSA、HA-MRS？）病情嚴(yán)重程度：膿毒癥、感染性休克？ 抗菌藥物種類、劑量、給藥方式（經(jīng)驗(yàn)或目標(biāo)）耐藥陽(yáng)性菌感染診斷與治療思路病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲GG療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度 經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng) 標(biāo)本進(jìn) 行病原 學(xué)檢測(cè)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素Yes感染部位？評(píng)估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過培養(yǎng)免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技

2、術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽(yáng)性感染病原體5病毒？普通細(xì)菌？真菌？結(jié)核？寄生蟲？非典型病原體等感染部位 流調(diào)推測(cè) 疾病特征病原診斷技術(shù)不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)消化球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌放線菌表皮葡萄球菌鏈球菌巴氏桿菌屬革蘭陰性桿菌腹腔尿道上呼吸道大腸埃希菌，變形桿菌屬大腸桿菌，變形桿菌屬肺炎鏈球菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬流感嗜血桿菌腸球菌腸球菌釀膿鏈球菌桿菌屬金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(社區(qū))下呼吸道(院內(nèi))腦膜炎肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌沙雷菌屬B組

3、鏈球菌支原體，衣原體金黃色葡萄球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響導(dǎo)管相關(guān)血流感染革蘭陰性桿菌（19%-21%）革蘭陽(yáng)性菌（65%）Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections；Clin Infect Dis. (2004) 39 (3): 309-317.BSI危險(xiǎn)因素及病原體靜脈導(dǎo)管留置院內(nèi)以耐藥葡萄球菌感染為主（MRSA、MRSE）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血癥輔助呼吸器應(yīng)用不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌敗血癥等腎上腺皮質(zhì)激素使用真菌敗血癥廣譜抗菌

4、藥物使用患者：王某某，女性，64歲 主訴：右側(cè)踝部疼痛紅腫半月現(xiàn)病史 ：患者半月前出現(xiàn)右側(cè)足跟部針刺樣疼痛，10天前 右側(cè)踝部出現(xiàn)紅腫，呈進(jìn)行性加重，向右側(cè)踝關(guān)節(jié)上下蔓延，5天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CBC：WBC 28.5x109/L, N% 93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白細(xì)胞3+，白細(xì)胞77，PCT 0.4ng/ml， CRP350mg/l；CT示：右下肢軟組織水腫明顯，肌間隙模糊、消失，筋膜增厚，右測(cè)腓腸肌間隙內(nèi)異常血管影，深靜脈血 栓形成可能，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患 者右側(cè)踝部水腫好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)開始出現(xiàn)膿腫，進(jìn)行性增大，3天前患者出現(xiàn)體溫升高，最高38

5、.6度，1天前復(fù)查，WBC 16.6x109/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血壓5年，血吸蟲病史40余年。否認(rèn)近期住院史、 外傷史、針灸史等。病例抽取膿液送鏡檢、培養(yǎng)膿液培養(yǎng)結(jié)果提示MRSAMLST結(jié)果返回為ST59 CA-MRSA？病原體檢測(cè)方法涂片檢查為確定標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)，采用直接涂片鏡檢。初步判定是 否有病原菌存在病原培養(yǎng)下呼吸道感染患者，常見的培養(yǎng)包括血培養(yǎng)和痰細(xì)菌培養(yǎng)抗原抗體滴度檢查從呼吸道標(biāo)本中直接檢測(cè)病原微生物快速試驗(yàn)包括直接免疫熒光、 對(duì)流免疫電泳、免疫印跡和抗原捕獲酶免疫測(cè)定，酶聯(lián)免疫吸附試 驗(yàn)等DNA檢測(cè)方法另外

6、，一些DNA檢測(cè)方法，如具有快速簡(jiǎn)便的特點(diǎn)的聚合酶鏈?zhǔn)?反應(yīng)具有敏感度高、快速等優(yōu)點(diǎn)基于宏基因組、全基因組測(cè)序的病原診斷評(píng)估及明確耐藥性流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室明確耐藥菌通過培養(yǎng)獲得病原菌 和藥敏通過常規(guī)藥敏方法分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)耐藥 基因ChlAmpEryStrTetDisk Diffusion Test1.728.2472293.55.887.391.552.671.79267.64.127.34.129.340.461.60.1 0.90.1 1.31.4 0.301020304060708090100替考拉寧萬古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨芐西林氯霉素左氧氟沙星環(huán)丙沙星慶大霉素

7、利福平紅霉素糞腸球菌 屎腸球菌糞腸球菌(3023株)和屎腸球菌(4250株)對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）屎腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌%50VRE感染的危險(xiǎn)因素飼料添加劑-阿伏帕星廣譜抗菌藥物使用如三代頭孢菌素、糖肽類、碳青霉烯類、 喹諾酮類、抗厭氧菌藥物, 等各種侵襲性操作的增多如留置靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、透析、 外科手術(shù)患者等免疫功能低下如老年人、器官移植患者、化療患者、免疫抑 制劑使用等腸道定植大量VRE菌株成人和兒童患者非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布兒童分離株成人分離株菌株2016年2017年2018年2016年2017年2018年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP226389.62

8、78786.8170987.878895.4128894.775295.7PISP1867.435511.019810.2283.4463.4303.8PRSP783.1702.2392.0101.2261.940.5合計(jì)2527100321210019461008261001360100786100MRSA和MRCNS的檢出率14年變遷55.95834.435.338.442.244.645.247.950.651.752.758.46982.680.375.971.77776.38271.674.677.173.58382.677.630405060708010090MRSA MRCNS%

9、2020052006200720082009201020112012201320142015201620172018年份（CHINET2005-2018）全國(guó)多中心流行病學(xué)調(diào)查地區(qū)CO-SACO-MRSACO-MRSA%CA-MRSACA-MRSA%HA-SAHA-MRSAHA-MRSA%東北39410.2612.56492244.90華北2452811.4383.272949331.63華東1998643.224020.1027518065.45華南1235343.091915.451458860.69華中40922.50615.00513670.59西北43920.93511.639834

10、34.69西南1514731.132617.221487450.00總計(jì)84023628.1010512.50106052749.7218個(gè)省市22家醫(yī)院社區(qū)發(fā)作S. aureus菌株和資料840株（例）醫(yī)院獲得S. aureus菌株和資料1060株（例）Unpublished面對(duì)耐藥G+菌感染，早期識(shí)別仍然是難題對(duì)于MRSA認(rèn)知不斷深入，菌株分型、并發(fā)展至基因測(cè)序階段，以協(xié)助臨床早期識(shí) 別MRSA感染，從而盡早給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煹壳癕RSA的早期診斷仍存在諸多挑戰(zhàn)1960年1960-1990s1996-2008年2006-2012年2014-2015年英國(guó)研究出現(xiàn)首例MRSA歐洲/澳大

11、利亞/美國(guó)院內(nèi)頻繁爆發(fā)明確mec A基因日本發(fā)現(xiàn)首例VISAHA-MRSA感染穩(wěn)定CA-MRSA感染增加USA300全基因組測(cè)序MRSA感染被定義為全球主要健康問題CDC監(jiān)控MRSA相關(guān)全身感染Chicago大學(xué)研究USA300流 調(diào)和體內(nèi)外活性/timeline.htmlbarry Cookson. Vol 378 October 8, 2011. JAMA：膿毒癥和膿毒性休克最新 診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis3.0）1991年最初定義2016年最新定義膿毒癥定義為針對(duì)感 染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo) 致危及生命的器官功 能障礙。這一新定義 強(qiáng)調(diào)了感染引發(fā)的宿 主非穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的重要 性，超出感染本身的 可能致

12、死性，以及及 時(shí)診斷的必要性。刪 除了重癥膿毒癥的概 念。：膿毒癥是宿主對(duì)感染的全身炎癥反應(yīng)綜 合征；重癥膿毒癥：膿毒癥 累及臟器；膿毒性休克定義為： 經(jīng)充足補(bǔ)液后，仍持 續(xù)存在膿毒血癥性低 血壓。JAMA. 2016;315(8):801-810.強(qiáng)調(diào)Sepsis指宿主對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命 的器官功能障礙。非ICU患者（院前/急診/病房）：感染或可疑感染+qSOFA 2來快速篩查qSOFA評(píng)分包括：收縮壓100mmHg, 呼吸頻率22分/min, 意識(shí)改變。膿毒癥（Sepsis） ：感染或可疑感染+SOFA增加2分及以上（除外慢性病造成的SOFA單項(xiàng)得分）膿毒性休克（ sep

13、tic shock ）：指Sepsis患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇 后仍需要升壓藥物維持MAP 65 mmHg,且LAC2 mmol/L。Sepsis 定義3.0版SOFA評(píng)分表有效抗菌藥物的選擇Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所選的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感）正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑- 確保感染部位達(dá)到有效濃 度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治療恰當(dāng)）Use optimal dosing (PD profiling)（合適

14、的劑量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection（合適給藥途徑）部位+病原體+耐藥性 結(jié)合嚴(yán)重程度有效的抗感染治療方案演示者2019-04-03 09:33:19-Inadequate treatment of hospital-acquired pneumonia, particularly in the ICU setting, is increasingly being recognized as a potential ca

15、use of patient mortality and morbidity. MRSA的治療藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)注釋萬古霉素菌血癥；嚴(yán)重皮 膚軟組織感染； 骨感染與氨基葡糖苷類藥物應(yīng)用導(dǎo)致 腎毒性口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要監(jiān)測(cè)替考拉寧嚴(yán)重軟組織感染； 菌血癥高蛋白結(jié)合口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要監(jiān)測(cè)利奈唑胺肺炎；嚴(yán)重軟組 織感染；菌血癥； GRSA；GISA5%-10%出現(xiàn)骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周圍神經(jīng)病變；皮 質(zhì)性盲；與麻醉藥及單胺氧化 酶抑制劑的相互作用尚無用于MRSA聯(lián)合治療的資 料；個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重

16、腎損害； 推薦用于骨和關(guān)節(jié)感染的療程 為28天；有口服制劑達(dá)托霉素菌血癥；皮膚軟 組織感染骨骼肌壞死，監(jiān)測(cè)肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物質(zhì)滅活，不 能用于呼吸道感染；腎功能嚴(yán) 重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011年更新版MRSA治療藥物適應(yīng)癥IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IEcSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycinA-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-

17、IIB-II (Oral 序貫)B-II (Oral 序 貫)B-II包括了推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of p

18、rint患者病史26患者，男性，35歲，體重80Kg，工人（打工）， 安徽人發(fā)熱伴左下肢紅腫7天患者7天前，左腳第二指被壓傷，第二天出現(xiàn)局 部腫脹，伴有發(fā)熱，沒有重視，第三天紅腫加重， 到當(dāng)?shù)鼐驮\，查白細(xì)胞22.3*10E9/l,中性92.3%， CRP197mg/l，PCT未查。使用頭孢呋辛“頭孢皮試陽(yáng)性”，轉(zhuǎn)院住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院普外科。使用“磺 芐西林+左氧”三天?；颊卟∏?7患者，病情加重；患者家屬威脅“治不好要拼命”。會(huì)診！發(fā)熱伴左下肢紅腫7天；白細(xì)胞，中性仍然很高，CRP200mg/l, PCT4.55ng/l，血清白蛋白18g/l；體檢整個(gè)左下肢紅腫明顯，表面水泡，會(huì)診前一 天，已經(jīng)轉(zhuǎn)到

19、骨科，足背已經(jīng)切開引流，血培養(yǎng)， 分泌物培養(yǎng)已做。心肺聽診“陰性”，尿量少；骨科使用萬古霉素1.0Q8H左下肢紅腫情況浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院28不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)消化球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌放線菌表皮葡萄球菌鏈球菌巴氏桿菌屬革蘭陰性桿菌腹腔尿道上呼吸道大腸埃希菌，變形桿菌屬大腸桿菌，變形桿菌屬肺炎鏈球菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬流感嗜血桿菌腸球菌腸球菌釀膿鏈球菌桿菌屬金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(社區(qū))下呼吸道(院內(nèi))腦膜炎肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬流感嗜

20、血桿菌軍團(tuán)菌沙雷菌屬B組鏈球菌支原體，衣原體金黃色葡萄球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57: 713皮膚軟組織感染的常見病原演示者2019-04-03 09:33:22-Frequency of pathogens isolated from SSTIs among hospitalized patients in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Programs.11 Adapted from Dryden MS.Moet GJ, Jones

21、RN, Biedenbach DJ et al. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998 2004). Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57: 713.金葡菌耐藥性？31MSSAorMRSA？葡萄球菌感染治療葡萄 球菌 -內(nèi)酰胺酶（-）-內(nèi)酰胺 酶（+）首選青霉素G（僅5%左右

22、的菌株）耐酶青霉素mecA基因： 復(fù)合青霉素（-）一代頭孢 二代頭孢萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 去甲萬古霉素、達(dá)托霉素利福平、磷霉素氧氟沙星、環(huán)丙沙星 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等mecA基因：（+）MRSA分類：根據(jù)感染場(chǎng)所在過去十年中，全世界各地陸續(xù)社區(qū)獲得性甲氧西林 金黃色葡萄球菌（community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA)的出現(xiàn)， 這種MRSA菌株具備感染醫(yī)療環(huán)境以外健康人的能力。Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15Communit

23、y-onset MRSACA-MRSA定義MRSA菌株分離自門診病人或 住院48h以內(nèi)的病人。排除醫(yī)療接觸危險(xiǎn)因素：這些患者必須從未有MRSA感 染或定植，且之前一年未曾 住院或住過護(hù)理院，未曾透 析或手術(shù)，未曾長(zhǎng)期置管或 穿透皮膚的醫(yī)療器械。病史是最重要的，分子分型僅供參考Clin Microbiol Infect 2007; 13: 222235CID 2003:36 (15 January) SalgadoCA-MRSA Clinical PresentationCA-MRSA皮膚軟組織感染特征Prevalence, Severity, and Treatment of Communit

24、y-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (CA-MRSA) Skin and Soft Tissue Infections in 10 Medical Clinics in Texas:A South Texas Ambulatory Research Network(STARNet) Study JABFM SeptemberOctober 2011 Vol. 24 No. 5浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江省14家醫(yī)院MRSA菌株分析結(jié)果社區(qū)發(fā)作醫(yī)院獲得CA-MRSAHA-MRSA血液4436613膿液146103193

25、9尿液1922610拭子251342痰2122893617% 149胸水1404腹水4500腦脊液0000分泌物110572216其他1237010合計(jì)57356693243比例16.23%42.93%經(jīng)驗(yàn)用藥方案？38考慮過：使用達(dá)托霉素？（CA-MRSA皮膚軟組織感染繼發(fā)敗血癥） 肺部遷徙病灶？M RSA的治療藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)注釋萬古霉素菌血癥；嚴(yán)重皮 膚軟組織感染； 骨感染與氨基葡糖苷類藥物應(yīng)用導(dǎo)致 腎毒性口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要監(jiān)測(cè)替考拉寧嚴(yán)重軟組織感染； 菌血癥高蛋白結(jié)合口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要

26、監(jiān)測(cè)利奈唑胺肺炎；嚴(yán)重軟組 織感染；菌血癥； GRSA；GISA5%-10%出現(xiàn)骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周圍神經(jīng)病變；皮 質(zhì)性盲；與麻醉藥及單胺氧化 酶抑制劑的相互作用尚無用于MRSA聯(lián)合治療的資 料；個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎損害； 推薦用于骨和關(guān)節(jié)感染的療程 為28天；有口服制劑達(dá)托霉素菌血癥；皮膚軟 組織感染骨骼肌壞死，監(jiān)測(cè)肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物質(zhì)滅活，不 能用于呼吸道感染；腎功能嚴(yán) 重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011年更新版MRSA治療藥物適應(yīng)癥IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IE

27、cSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycinA-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-IIB-II (Oral 序 貫)B-II (Oral序貫)B-II包括了推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-

28、resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of print體外MIC（MIC90）：0.5-1mg/L血藥谷濃度（Cmin）4mg/L是否有人工材料6名健康男性志愿者，口服斯沃600mg q12h5次后，測(cè)定其在血漿和炎性水皰液的濃度，Gee T et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:1843-46利奈唑胺能否用于血流感染進(jìn)一步努力42明確病原體詢問細(xì)菌室：培養(yǎng)有沒有長(zhǎng)？ 分泌

29、物培養(yǎng)：已經(jīng)生長(zhǎng)馬上涂片：鏈球菌可能性大？治療方案？43抗菌治療方案：阿莫西林/克拉維酸鉀聯(lián)合斯沃其它藥物：？相關(guān)檢查：？觀察指標(biāo)：？會(huì)診后 三天：44邵逸夫醫(yī)院45會(huì)診后 一周： 左下肢紅腫情況浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院46患者病情47患者，體溫正常；胃口好轉(zhuǎn)，尿量增多；左下肢紅腫已經(jīng)消退，局部皮膚剝脫，結(jié)痂；白細(xì)胞正常，CRP從210降到56mg/l, PCT正常；血清白蛋白35g/l，肝腎功能正常。經(jīng)驗(yàn)用藥方案？48接下來你會(huì)怎么做？一般情況患者，男性，17歲，學(xué)生，浙江人既往：體健主訴：胸痛伴發(fā)熱12天入院時(shí)間：2017.4.10現(xiàn)病史（第一部分:當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）3.30出現(xiàn)胸痛，體溫未測(cè)

30、，否認(rèn)咳嗽咳痰、胸悶氣急、咯 血。當(dāng)日胸部CT無殊。給予止痛治療，胸痛無緩解。4.1炎癥指標(biāo)：WBC：7.1*10E9/L，N%：91.6%， CRP：226.7 mg/L，PCT：15.74 ng/ml，胸部CT：兩肺感染， 真菌性感染？左側(cè)少量胸腔積液。建議住院。感染部位兩種思路？A：血流感染（敗血癥） 肺部遷徙B：CAP 血流感染病原體和耐藥性兩種思路？血流感染（敗血癥） 肺部遷徙病原體：金黃色葡萄球菌MSSAorMRSA?肺炎克雷伯菌ESBL(+)or()大腸埃希菌ESBL(+)or()CAP 血流感染病原體：肺炎鏈球菌 ：PRSP？流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體金黃色葡萄球

31、菌 (MRSA?)軍團(tuán)菌治療方案多種思路？血流感染（敗血癥） 肺部遷徙病原體：金黃色葡萄球菌MSSAorMRSA?肺炎克雷伯菌ESBL(+)or()大腸埃希菌ESBL(+)or()針對(duì)病原體和耐藥性按照金葡菌：覆蓋MRSA？按照大腸或肺克：覆蓋ESBL？CAP 血流感染病原體：肺炎鏈球菌 ：PRSP？流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體金黃色葡萄球菌(MRSA?)軍團(tuán)菌針對(duì)病原體和耐藥性按照肺鏈：覆蓋PRSP？覆蓋非典型病原體？頭孢他定+阿奇霉素？關(guān)鍵詞青壯年、社區(qū)起病病情重、進(jìn)展快肺部：多發(fā)、外周4.4血培養(yǎng)： MRSA（CA-MRSA）治療藥物：選擇？克林霉素 R復(fù)方新諾明 R莫匹羅星

32、奎奴普丁/達(dá)福普汀夫西地酸氯霉素利福平四環(huán)素呋喃妥因萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達(dá)托霉素去甲萬古霉素磷霉素喹諾酮（蘋果酸奈落沙星）氨基糖苷M RSA的治療藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)注釋萬古霉素菌血癥；嚴(yán)重皮 膚軟組織感染； 骨感染與氨基葡糖苷類藥物應(yīng)用導(dǎo)致 腎毒性口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要監(jiān)測(cè)替考拉寧嚴(yán)重軟組織感染； 菌血癥高蛋白結(jié)合口服不吸收；根據(jù)腎功能調(diào)整 劑量；很難預(yù)測(cè)血藥濃度，在 嚴(yán)重感染需要監(jiān)測(cè)利奈唑胺肺炎；嚴(yán)重軟組 織感染；菌血癥； GRSA；GISA5%-10%出現(xiàn)骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周圍神經(jīng)病變；皮 質(zhì)性盲；與麻醉藥及單胺氧化 酶抑制劑的相

33、互作用尚無用于MRSA聯(lián)合治療的資 料；個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎損害； 推薦用于骨和關(guān)節(jié)感染的療程 為28天；有口服制劑達(dá)托霉素菌血癥；皮膚軟 組織感染骨骼肌壞死，監(jiān)測(cè)肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物質(zhì)滅活，不 能用于呼吸道感染；腎功能嚴(yán) 重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011年更新版MRSA治療藥物適應(yīng)癥IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IEcSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycin

34、A-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-IIB-II (Oral 序 貫)B-II (Oral序貫)B-II包括了推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis.

35、 2011 Jan 4 Epub ahead of print現(xiàn)病史（第二部分）體溫39度，咳嗽、咳痰、胸痛4.4 白細(xì)胞 6.5*10E9/L，N% 80.4%， CRP165.3 mg/L，PCT 6.4ng/ml4.5 胸部CT：兩肺感染伴多發(fā)膿腫形成，兩側(cè)少 量胸腔積液4.4 4.9利奈唑胺600mg 靜滴 q12h雙側(cè)胸腔積液穿刺引流膿性，白細(xì)胞和N% 培養(yǎng)：MRSA4月9日仍有發(fā)熱39度，每天二個(gè)高峰？患者及家屬要求轉(zhuǎn)院金黃色葡萄球菌肺炎繼發(fā)于病毒性肺炎或血行播散，或呼吸機(jī)相關(guān)肺部X線：多發(fā)性炎癥或膿腫，蜂窩狀改變，肺大 皰形成膿胸最常見病原MRSA&MSSA肺部感染影像學(xué)特點(diǎn)：毛

36、玻璃影、支氣管壁增厚 小葉中心結(jié)節(jié)、實(shí)變、胸腔積液。 下肺、雙側(cè)、外周34594760255263767981毛玻 璃影網(wǎng)狀 不透明實(shí)變小葉中 心結(jié)節(jié)支氣管 壁增厚MRSA MSSAp0.039p0.038Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin- section CT findingsThe British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e175金葡

37、菌肺炎CT特點(diǎn)Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin- section CT findingsThe British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e17570.6%發(fā)現(xiàn)胸腔積液（48/68)51.5%雙側(cè)病灶（36/68）70.6%實(shí)質(zhì)異常呈外周分布（48/68)。 MRSA小葉中心結(jié)節(jié)樹芽征高于MSSA。治療藥物？A、繼續(xù)利奈唑胺？B、更換為萬古

38、霉素或替考拉寧？C、更換為達(dá)托霉素？D、加萬古霉素或替考拉寧？E、加達(dá)托霉素？時(shí)間WBC(109/L)N%CRP(mg/L)PCT(ng/ml)4.17.191.6226.715.744.33.777272-4.46.580.4165.36.44.69.480.91463.244.88.376.71131.624.10 4.25PCT：0.2ng/ml排除其他部位的遷徙性病灶4.19 胸部CT出院診斷：敗血癥（CA-MRSA）肺膿腫隨訪：利奈唑胺 口服胸部CT好轉(zhuǎn)Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.口服375mg(空腹) 靜脈滴注37

39、5mg109876543210024681012141618202224用藥后時(shí)間(小時(shí))利奈唑胺血漿濃度(mg/L)利奈唑胺藥時(shí)曲線一般資料患者，女性，38歲四川人，金華工作入院時(shí)間：2015-11-27主訴：反復(fù)發(fā)熱伴頭痛1月余現(xiàn)病史患者1月余前因“頸背部疼痛半年余”，頸椎及胸椎MRI提示 脊髓病變，于2015.10.24在浙江某醫(yī)院行Chiari畸形后顱窩 減壓+頸后路減壓術(shù)，術(shù)后予頭孢曲松鈉2.0g 每日一次預(yù) 防感染。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39度，伴畏寒，伴 頭痛，較劇，呈持續(xù)性脹痛，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，無其 他不適，查血常規(guī)白細(xì)胞8.31x109/L，中性粒細(xì)胞百分 比

40、85.74%，CRP137.9mg/L，腦脊液提示蛋白1856mg/l，糖 1.4mmol/l，氯化物117mmol/l，腺苷脫氨酶1.3u/l，腦脊 液白細(xì)胞1700個(gè)/ul?，F(xiàn)病史考慮“中樞感染”予萬古霉素1000mg+磷霉素6g Q12H抗感染治療27天(2015.10.31-2015.11.23)，期間 患者體溫降至正常（2015.11.5-2015.11.23），多次 復(fù)查腦脊液提示感染好轉(zhuǎn)。14天前（11.13）復(fù)查腦脊液提示蛋白636mg/l，糖 2.8mmol/l，氯化物122mmol/l，腺苷脫氨酶0.3u/l， 腦脊液白細(xì)胞50個(gè)/ul?，F(xiàn)病史3天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)

41、38.5度，伴畏寒、頭痛、嘔吐， 性質(zhì)基本同前查血提示白細(xì)胞3.27x109/L，中性粒細(xì)胞百分比54.4%，CRP 0.8mg/L，腦脊液提示蛋白1068mg/l，糖2.5mmol/l，氯化物 121mmol/l，腺苷脫氨酶1.3u/l，腦脊液白細(xì)胞100個(gè)/ul治療上予加用美羅培南1.0g Q8H，繼續(xù)萬古+磷霉素抗感染治療， 患者仍有發(fā)熱，體溫最高39度，故來我院就診，擬“細(xì)菌性腦 膜炎”收住入院。入院查體呼吸:20次/分鐘;體溫(口):36.8度;脈搏:90次/分鐘;血壓:115/70mmHg;疼痛評(píng)分:1分神清，精神軟，枕部可見一長(zhǎng)約8cm的手術(shù)瘢痕，愈合可，局 部略腫脹，表面無紅腫

42、。頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），kenig征（-），布氏 征（-），病理征陰性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，兩肺呼吸音清，兩肺未聞 及啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，無額外心音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛陰性， 腎區(qū)叩痛陰性，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。腦脊液檢查外周血檢查C反應(yīng)蛋白: 正?？寡追桨?？繼續(xù)碳青霉烯類+萬古+磷霉素單用碳青霉烯類萬古+磷霉素利奈唑胺其他體溫變化腦脊液變化腦脊液變化又一次面臨選擇？抗菌藥物調(diào)整重新使用萬古+磷霉素繼續(xù)使用利奈唑胺換用磷霉素其他口服藥物:利福平最近一次復(fù)查腦脊液最近一次血常規(guī)治療方案調(diào)整繼續(xù)使用磷霉素+利福平改用利奈唑胺口服停用

43、抗菌藥物其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原菌分布Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996- 1011.演示者2019-04-03 09:33:36-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其中最 主要的致病菌為金葡菌和 凝固酶陰性葡萄球菌，分 別占到為50.9和16.2神經(jīng)外科