廣東中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)實(shí)施細(xì)則

1、 . . 74/73省中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）一、醫(yī)院管理（260分）（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生與中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)。（8分）相關(guān)法律、法規(guī)貫徹落實(shí)情況。查閱有關(guān)資料：1、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、傳染病防治法、藥品管理法、中醫(yī)藥條例、中藥品種保護(hù)條例、醫(yī)療廣告管理辦法等有關(guān)規(guī)定。2、提供進(jìn)行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。3、組織相關(guān)人員培訓(xùn)與考試、考核。4、核查執(zhí)行情況。1、醫(yī)院無相應(yīng)的制度、

2、規(guī)、規(guī)章等文件扣2分；2、培訓(xùn)率低于80%扣2分；3、無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分；4、考核有1人不與格扣1分；5、有較嚴(yán)重行為者，此項(xiàng)不得分。82嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院與科室命名規(guī)。（8分）1.執(zhí)業(yè)許可證的診療科目圍與運(yùn)行的診療科目一致性。核驗(yàn)?zāi)壳斑\(yùn)行診療科目的執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件出現(xiàn)一項(xiàng)不符合不得分。同時(shí)，立即停業(yè)并核補(bǔ)相關(guān)手續(xù)。42.醫(yī)院與科室命名規(guī)的落實(shí)情況。符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知要求，查閱資料；現(xiàn)場考查醫(yī)院與科室命名不規(guī)不得分。責(zé)令限期規(guī)。43聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員

3、從事診療活動(dòng)，禁止專業(yè)技術(shù)人員超圍執(zhí)業(yè)。（8分）1.醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員崗位聘用情況。查閱專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)書與注冊證書等證明文件；核查各科室醫(yī)務(wù)人員、學(xué)歷、職稱等聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)不合格每例扣1分。42.嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。現(xiàn)場抽查有無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)單項(xiàng)否決。發(fā)現(xiàn)2人以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)則吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。44按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。（8分）1.實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目情況。查看相關(guān)專業(yè)準(zhǔn)入的證明文件未按照相關(guān)規(guī)定取得準(zhǔn)入資格而執(zhí)業(yè)的不得分。42.衛(wèi)生技術(shù)人員的

4、執(zhí)業(yè)資格與注冊管理情況。抽查10名衛(wèi)生技術(shù)人員的書和注冊證書發(fā)現(xiàn)未經(jīng)注冊，從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)不得分；每發(fā)現(xiàn)一例未在規(guī)定時(shí)間完成注冊變更扣2分。超圍執(zhí)業(yè)扣2分。45按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)情況。查驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)登記記錄未按規(guī)定校驗(yàn)不得分。46按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（4分）醫(yī)院是否按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。依據(jù)醫(yī)療廣告監(jiān)管部門的記錄資料有發(fā)布醫(yī)療廣告行為不得分。4（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（40分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 （6分）醫(yī)院管理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)能否涵蓋醫(yī)院管理工作。1、提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機(jī)構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)

5、導(dǎo)班子成員。2、提供醫(yī)院職能科室情況，重點(diǎn)是主管質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門設(shè)置是否有利于醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理工作的開展，主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室相關(guān)的職能部門是否落實(shí)為病人提供不間斷連貫服務(wù)工作。、查閱有關(guān)記錄、文件，了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機(jī)制、管理、處理突發(fā)情況的預(yù)案等情況，并提供相應(yīng)案例，說明落實(shí)情況1、無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣1分。領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理、分工不明確扣1分。2、主管質(zhì)量安全職能科室工作開展不好扣1分。3、無監(jiān)督機(jī)構(gòu)扣1分。4、無突發(fā)事件預(yù)案或不落實(shí)扣1分。62有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能與時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。（8分）1規(guī)章制度和崗位職責(zé)明確。查

6、閱醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)等文件制度與職責(zé)不明確或未修訂完善扣2分。抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位責(zé)職扣2分。42職工熟悉崗位職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度情況?，F(xiàn)場考核4人1人不符合要求扣1分。43實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。（10分）1實(shí)行院長負(fù)責(zé)制情況。查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件、資料。未實(shí)行不得分。22建立科學(xué)決策機(jī)制情況?！叭匾淮蠹w討論”（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）制度文件與執(zhí)行記錄無相關(guān)制度與記錄不得分。23建立院、科兩級管理

7、責(zé)任制情況。職能管理部門、科室管理目標(biāo)責(zé)任制文件每發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門或科室目標(biāo)責(zé)任未落實(shí)扣1分。34院級領(lǐng)導(dǎo)從事醫(yī)院管理工作情況。院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表與院領(lǐng)導(dǎo)工作記錄院領(lǐng)導(dǎo)未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣2分。34院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。（8分）1院領(lǐng)導(dǎo)掌握國家有關(guān)衛(wèi)生與中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生與中醫(yī)藥政策?，F(xiàn)場訪談達(dá)不到要求扣3分。42院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受專門管理知識(shí)培訓(xùn)的情況。查院、科領(lǐng)導(dǎo)參加省、市衛(wèi)生行政部門與社團(tuán)組織的醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)和衛(wèi)生管理法律培訓(xùn)情況，每人每年不少于20個(gè)學(xué)時(shí)。缺一人

8、培訓(xùn)證明文件扣1分。45制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新與學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等，并組織實(shí)施。（8分）1醫(yī)院年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審上年年度計(jì)劃與年度總結(jié)醫(yī)院無年度工作計(jì)劃扣2分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分；年度計(jì)劃與中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足扣2分。 42中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施能保證中醫(yī)院功能任務(wù)的實(shí)現(xiàn)。專項(xiàng)工作計(jì)劃或年度工作計(jì)劃與總結(jié) 無計(jì)劃、總結(jié)不得分；有措施未很好組織實(shí)施或?qū)嵤┬Ч患芽?分 。4（三）人力資源管理（40分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人

9、員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。（8分）1.醫(yī)院人力資源配置情況。查人力資源配置方案，各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置是否合理。醫(yī)院無人力資源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制的情況。實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制合同與考評文件未實(shí)施崗位責(zé)任制不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。13.科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格是否符合規(guī)定要求。查閱人事檔案每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分。14.衛(wèi)生技術(shù)人員配置結(jié)構(gòu)，能否適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的需要。查閱人事檔案衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)70%（二級醫(yī)院60%），中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例70%（

10、二級醫(yī)院60%），每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。25中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例、專業(yè)結(jié)構(gòu)。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)70%（二級醫(yī)院60%），每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。26.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級領(lǐng)導(dǎo)總數(shù)60%，未達(dá)標(biāo)不得分。12建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（6分）1.是否建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價(jià)體系。查閱相關(guān)文件無相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則不得分。22.醫(yī)師考核辦法的落實(shí)。查閱相關(guān)文件無實(shí)施細(xì)則不得分。23.是否建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案。查閱人事檔案未建立檔案不得分。23建立衛(wèi)生專

11、業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。（8分）1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育情況。崗前培訓(xùn)記錄、繼續(xù)教育學(xué)分記錄無相關(guān)記錄不得分。22.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。查閱人事檔案無專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度不得分；落實(shí)有缺陷扣1分。23.老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。相關(guān)計(jì)劃、總結(jié)文件與記錄應(yīng)開展而未開展老中醫(yī)繼承工作不得分。24.西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育的情況。人事檔案與相關(guān)的學(xué)習(xí)證明材料應(yīng)開展而未開展西學(xué)中工作不得分。24加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┖腿瞬排囵B(yǎng)，建立學(xué)科（?？疲ь^人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。（10

12、分）1.中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科(?？?建設(shè)和人才培養(yǎng)情況。查閱重點(diǎn)學(xué)科（專科）發(fā)展規(guī)劃與總結(jié)無人才培養(yǎng)計(jì)劃扣2分；人才梯隊(duì)不合理扣2分。52.建立學(xué)科(?？?帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制情況。重點(diǎn)學(xué)科（?？疲ь^人選拔辦法與培養(yǎng)辦法未建立學(xué)科(?？?帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制不得分；有缺陷扣2分。55建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。（8分）醫(yī)院績效考核方案是否完善，獎(jiǎng)金分配方案旨在突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮，不與開單提成收入等掛鉤?？剖铱冃Э己朔桨浮⑨t(yī)院獎(jiǎng)金分配方案無綜合目標(biāo)考核不得分；考核項(xiàng)目未包括崗位、工作

13、量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮每項(xiàng)扣2分。8（四）應(yīng)急管理（20分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。（5分）1.建立突發(fā)公共事件應(yīng)急處理體系，制定人員緊急替代制度；院、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。查閱突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案不得分；預(yù)案不完善扣1分。22.應(yīng)對突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）能力，組織演練情況。查閱應(yīng)急管理相關(guān)材料與演練記錄無應(yīng)急組織不得分；應(yīng)急管理有缺陷扣1分；未組織演

14、練扣2分。32承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。（5分）完成政府指令、社會(huì)性緊急救援任務(wù)情況。查閱相關(guān)執(zhí)行情況資料未完成指定任務(wù)不得分。53與時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（5分）突發(fā)事件（醫(yī)療安全、治安事件、消防安全、水電安全、設(shè)備安全、信息安全、建筑環(huán)境安全）處理情況。查閱有關(guān)部門的投訴記錄與醫(yī)院安全管理工作記錄突發(fā)事件未與時(shí)妥善處理扣2分；無安全管理記錄扣2分。54在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。（5分）應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實(shí)情況。檢查應(yīng)急預(yù)案與執(zhí)行情況中醫(yī)藥未參與不得分；中醫(yī)藥應(yīng)用不足扣2分。5（五）信息系統(tǒng)（

15、20分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)（試行），滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（10分）1醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計(jì)劃，經(jīng)費(fèi)保障與落實(shí)情況。查看相關(guān)資料、財(cái)務(wù)預(yù)算與報(bào)表無信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計(jì)劃不得分，信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)未按相關(guān)規(guī)定投入扣1分。22信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)（試行）的要求情況。查看信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)（試行）列表、自查情況資料根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)要求進(jìn)行評價(jià)（包括硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)、運(yùn)行與維護(hù)、系統(tǒng)安全、培訓(xùn)與崗位要求）符合率80%，80%60%扣1分，60%不得分。23醫(yī)院信息建設(shè)在促進(jìn)中醫(yī)

16、醫(yī)院特色建設(shè)中的作用。查看相關(guān)資料基礎(chǔ)設(shè)施先進(jìn)、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的相關(guān)功能或模塊，沒有不得分。24信息系統(tǒng)覆蓋和服務(wù)提供圍，滿足醫(yī)院管理和臨床工作情況。查看提供服務(wù)目錄與相關(guān)材料；實(shí)地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。25信息部門技術(shù)人員配備與提供支持與服務(wù)情況。人事部門提供人員資料、信息部門相關(guān)制度和維護(hù)記錄；現(xiàn)場抽查人員配備能滿足信息維護(hù)與醫(yī)院管理和臨床需要，人員配備不合理、缺少技術(shù)人員扣1分；提供支持與服務(wù)有缺陷扣0.5分；無相關(guān)制度扣0.5分。22信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可

17、連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門與中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享。（5分）1信息系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況、保障方案和措施。實(shí)地考查主機(jī)房設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)方案等基礎(chǔ)保障措施機(jī)房和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配備達(dá)到中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)要求，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；沒有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。22醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息資料，按照中醫(yī)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)計(jì)工作的要求準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。查閱中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心反饋意見未按規(guī)定時(shí)間上報(bào)不得分。13.完成中醫(yī)藥特色指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，滿足中醫(yī)藥管理和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作需要。查閱各

18、項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表有一項(xiàng)不能滿足需要不得分。14滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作和信息上報(bào)要求。實(shí)地考查住院信息正確率99.9%以上，門診信息正確率99%以上，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。13嚴(yán)格執(zhí)行制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。（5分）1實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理、保護(hù)患者隱私工作制度，并執(zhí)行。查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況無相關(guān)制度不得分；有制度但執(zhí)行不力每項(xiàng)扣0.5分。12.制定保障網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)制度（值班、安全檢查、故障處理、信息修改等），并落實(shí)。查閱相關(guān)制度與記錄有制度、有記錄，缺一項(xiàng)扣1分；有缺陷每處扣0.5分。23網(wǎng)絡(luò)安全措施配備情況（信息系統(tǒng)應(yīng)急冗災(zāi)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)等

19、）。應(yīng)急預(yù)案、實(shí)地考查有應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)并方便可用，應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)每缺一項(xiàng)扣1分；有缺陷扣0.5分；無應(yīng)急預(yù)案扣1分。2（六）財(cái)務(wù)管理（40分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1貫徹落實(shí)會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院機(jī)構(gòu)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，合理配備財(cái)務(wù)人員，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和部審計(jì)，規(guī)費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。（8分）1財(cái)務(wù)部門設(shè)置。醫(yī)院有關(guān)財(cái)務(wù)部門設(shè)置發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)部門、有賬外賬、“小金庫”不得分。32醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度。相關(guān)文件資料；財(cái)務(wù)帳目醫(yī)院財(cái)務(wù)制度

20、未與時(shí)修訂扣1分；有缺陷扣1分。23財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)部稽核制度執(zhí)行情況。查閱財(cái)務(wù)報(bào)表；財(cái)務(wù)部稽核制度無預(yù)算、無部稽核制度不得分；有預(yù)算未執(zhí)行或未執(zhí)行部稽核制度扣0.5分。14財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握與執(zhí)行國家有關(guān)會(huì)計(jì)制度的情況。訪談部門負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人掌握與執(zhí)行國家有關(guān)會(huì)計(jì)制度不熟練不得分。15財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況。訪談財(cái)務(wù)人員訪談2名財(cái)務(wù)人員，對醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷和審批程序不熟練扣0.5分。12加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用。（3分）中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況，按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。財(cái)務(wù)預(yù)算與財(cái)務(wù)憑證無中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分；專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷扣2分。33建立規(guī)的經(jīng)

21、濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。（6分）1資金使用審批流程管理（重點(diǎn)是重大項(xiàng)目、大額資金使用）執(zhí)行情況。查閱相關(guān)資料重大項(xiàng)目、大額資金使用無審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣2分。42重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。未實(shí)行不得分。24實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。（5分）1實(shí)行成本核算，降低運(yùn)營成本。查閱相關(guān)文件、財(cái)務(wù)年度報(bào)表醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣2分。32控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。查閱相關(guān)文件、財(cái)務(wù)年度報(bào)表未按規(guī)定保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值不得分。25無科室出租承

22、包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（5分）1嚴(yán)禁出租承包科室。實(shí)地調(diào)查；審查財(cái)務(wù)建帳、醫(yī)院辦公會(huì)會(huì)議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項(xiàng)否決。32醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度與執(zhí)行情況。查閱相關(guān)制度、獎(jiǎng)金分配資料醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。26按照價(jià)格法等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無國家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（4分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。物價(jià)部門檢查報(bào)告；門診與出院患者收費(fèi)清單、病歷發(fā)現(xiàn)違反物價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)不得分；發(fā)現(xiàn)藥品定價(jià)不符合有關(guān)規(guī)定扣2分。47執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價(jià)格政策規(guī)定。（4分）

23、1醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購規(guī)定。集中招標(biāo)的相關(guān)文件；供貨合同；支付憑據(jù)未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。22醫(yī)院執(zhí)行有關(guān)高值耗材集中招標(biāo)采購規(guī)定。未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。28實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。與時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。（4分）1.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、查詢措施到位；服務(wù)收費(fèi)規(guī)，出院有明細(xì)清單。查閱相關(guān)制度、病歷資料；現(xiàn)場考查價(jià)格公示比例未達(dá)到有關(guān)規(guī)定要求扣1分；未提供查詢服務(wù)扣1分；無收費(fèi)的明細(xì)清單扣1分。22.專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格管理、對投訴有調(diào)查、有答復(fù)。價(jià)格與投訴管理的管理制度與投訴記錄對投訴調(diào)查處理不與時(shí)扣1

24、分；對相關(guān)投訴無與時(shí)處理的記錄和改進(jìn)措施不得分；記錄不完整扣1分。29費(fèi)用結(jié)算方式便捷。（1分）費(fèi)用結(jié)算方式是否便捷?，F(xiàn)場檢查結(jié)算方式不便捷不得分。1（七）后勤保障管理（20分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（5分）1完善的規(guī)章制度與崗位職責(zé)。查閱相關(guān)文件無規(guī)章制度、崗位職責(zé)不得分，有缺陷扣0.5分。12特種崗位、特種設(shè)備保證安全，培訓(xùn)、持證上崗。查閱相關(guān)資料電工、鍋爐、氧氣相關(guān)操作人員培訓(xùn)證明、上崗證，缺1項(xiàng)扣0.5分。23為臨床提供服務(wù)的流程與滿足需要的情況。現(xiàn)

25、場訪談、實(shí)地考查；洗衣房管理符合規(guī)要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。未實(shí)行下收下送不得分。14體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念?，F(xiàn)場訪談、實(shí)地考查、相關(guān)資料后勤服務(wù)未提供便民措施不得分。12水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（5分）1建立水、電、氣、物質(zhì)等保障的工作體系，明確職責(zé)。預(yù)案、現(xiàn)場演練有明確的工作職責(zé)，工作體系人員結(jié)構(gòu)合理，有缺陷扣0.5分。22建立相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行日常演練。無預(yù)案、演練不得分，工作有缺陷扣0.5分。13日常檢查工作記錄。日常運(yùn)行、檢查、維修記錄，有缺陷扣0.5分。23為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲

26、食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（5分）1伙食管理委員會(huì)工作情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會(huì)定期開展工作記錄，患者滿意度調(diào)查85%，少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。12為員工提供餐飲情況，食品安全情況、應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。23提供醫(yī)療飲食情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食，不能提供醫(yī)療飲食不得分；提供飲食不達(dá)標(biāo)扣0.5分。14中醫(yī)食療服務(wù)情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分 。14醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。（3

27、分）1醫(yī)療廢棄物管理制度健全，職責(zé)明確，定期開展工作。相關(guān)資料制度健全，職責(zé)明確，有缺陷扣0.5分；定期開展工作記錄，有缺陷扣0.5分。12醫(yī)療廢棄物分類收集、標(biāo)識(shí)清楚、密閉運(yùn)送、運(yùn)輸流程合理、交接記錄完整。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1處有缺陷扣0.5分。13污水處理符合國家的規(guī)定、制定相應(yīng)的管理制度。管理制度、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1處有缺陷扣0.25分。0.54保證設(shè)備正常運(yùn)行。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查無運(yùn)行記錄不得分。0.55安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。（2分）1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查、設(shè)施設(shè)備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員

28、、設(shè)備、設(shè)施，有缺陷每處扣0.5分。12消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)、演練。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查有缺陷每處扣0.5分。1（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分)評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。（2分）1.設(shè)專職機(jī)構(gòu)、設(shè)備管理機(jī)構(gòu)圖。查閱相關(guān)文件資料無專職機(jī)構(gòu)不得分。0.52.規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。查閱相關(guān)文件資料無制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。0.53.設(shè)備管理委員會(huì)職責(zé)與落實(shí)情況。查閱相關(guān)文件資料無設(shè)備管理委員會(huì)不得分；未開展工作或有缺陷扣0.5分。12.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)

29、、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。（4分）1.評審前二年購置大型設(shè)備的論證。查閱相關(guān)文件資料購入大型設(shè)備未進(jìn)行可行性論證不得分；該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件不完善扣0.5分。12.甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可情況。查閱配置許可文件甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得配置許可，每缺少一臺(tái)扣0.5分。13.大中型設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)。提供50萬元以上的大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄（查CT、MRI、彩超、X線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x)重點(diǎn)抽查4-6臺(tái)（二級醫(yī)院2-3臺(tái)）50萬元以上大型設(shè)備；無運(yùn)行維修記錄

30、不得分；每缺一臺(tái)設(shè)備材料扣0.5分。14.醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度與執(zhí)行情況。查閱醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度與設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄無制度、記錄或有制度未落實(shí)不得分；執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.合理配備中醫(yī)診療設(shè)備情況。（2分）1.有相關(guān)中醫(yī)設(shè)備配置保障制度，并落實(shí)。查閱相關(guān)制度、設(shè)備清單；現(xiàn)場抽查無制度或有制度未執(zhí)行不得分。0.52.現(xiàn)有中醫(yī)診療設(shè)備配備與清單。查閱相關(guān)文件資料無設(shè)備清單不得分；執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.重點(diǎn)中醫(yī)科室中醫(yī)診療設(shè)備使用情況?，F(xiàn)場抽查配備不足扣0.25分。0.54.保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（2分）1.設(shè)備安

31、全管理組織機(jī)構(gòu)與應(yīng)急預(yù)案。查閱相關(guān)資料無資料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。0.52.急救支持系統(tǒng)儀器設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度與執(zhí)行情況。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場抽查無制度不得分；制度不完善或執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.急救支持系統(tǒng)儀器配置比例與清單。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場抽查配置比例低不得分；資料不完善或有缺陷扣0.25分。0.5（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（8分）1.確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針、政策、原則。訪談醫(yī)院文化建設(shè)的長期或中長期規(guī)劃、現(xiàn)場考核訪談院領(lǐng)導(dǎo)對構(gòu)建醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的

32、思路和方法。32.健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，并制定工作職責(zé)?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)院員工，了解對醫(yī)院文化理念的理解，1名不了解扣1分。3組織體系不健全、無工作職責(zé)扣1分。22建立并不斷完善行為規(guī)體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（4分）1.開展有效的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)工作，定期開展教育、培訓(xùn)、考核、文化宣傳、文體活動(dòng)。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場考核開展活動(dòng)能滿足需要；無工作記錄不得分；有缺陷扣1分。22.充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的服務(wù)和管理特色。無中醫(yī)藥特色不得分；有缺陷扣1分。23建筑風(fēng)格、部裝潢、診療環(huán)境形象識(shí)別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（4分）設(shè)計(jì)理念、

33、設(shè)計(jì)風(fēng)格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中?，F(xiàn)場考查、查閱相關(guān)資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。44設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。（4分）1.年度預(yù)算能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥文化建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保證文化建設(shè)的實(shí)施。查閱醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算、院長辦公會(huì)討論紀(jì)要無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得分；預(yù)算有缺陷扣1分。22.用于中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源?，F(xiàn)場考查、調(diào)查醫(yī)院員工發(fā)現(xiàn)滿足不了實(shí)際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務(wù)公開管理(10分)評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（5分）

34、1醫(yī)院制定院務(wù)公開的組織管理機(jī)構(gòu)、制度并執(zhí)行。查院務(wù)公開組織管理機(jī)構(gòu)、會(huì)議記錄、工作責(zé)任落實(shí)等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度與原始記錄無院務(wù)公開制度、機(jī)構(gòu)不建全不得分；有制度未落實(shí)扣1分；制度不完善扣0.5分；落實(shí)不力扣0.5分。22設(shè)有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組、協(xié)調(diào)辦公室，負(fù)責(zé)院務(wù)公開具體工作。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄未開展工作不得分；院務(wù)公開要做到容、形式、時(shí)間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32動(dòng)員廣大職工充分行使權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。職代會(huì)制度是否完善，保證每年開一次。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經(jīng)職代會(huì)討論不得分；未開展

35、職代會(huì)制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分。23院務(wù)公開容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1醫(yī)院部公開欄、院周會(huì)、院局域網(wǎng)、文件、院刊、意見箱和投訴。查閱職代會(huì)、職工座談會(huì)、院長接待日記錄院務(wù)公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22做好來信、來訪、來電的處理，與時(shí)落實(shí)，與時(shí)反饋，與時(shí)整改。聽取匯報(bào)、查看制度落實(shí)情況、查閱相關(guān)記錄制度不落實(shí)不得分；制度落實(shí)有缺陷扣0.5分；反饋不與時(shí)扣0.5分。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（430分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（30分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任

36、人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（10分）1院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系。質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長與職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會(huì)議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量管理會(huì)議在2/3以下、缺少措施扣3分；會(huì)議記錄有缺陷扣1分。32院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況。查核有關(guān)資料：1、了解業(yè)務(wù)院長工作熟悉情況。2、醫(yī)院院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。（查會(huì)議記錄）3、院長有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。（查活動(dòng)記錄）4、發(fā)生重大醫(yī)療事

37、故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無落實(shí)扣1分。43各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的情況。查科主任質(zhì)量管理工作記錄；科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查，每缺一項(xiàng)扣1分。32完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，與時(shí)反饋，落實(shí)整改。（10分）1醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況。查閱職能部門組成人員與其分工的文件；相關(guān)工作記錄有一個(gè)部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣1分；

38、無總結(jié)分析，無定期通過多種形式反饋醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題扣2分。42藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。查工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣1分。33質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確。查職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。33建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（10分）1相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會(huì)議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥

39、事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會(huì)工作職責(zé)、制度與開展工作的文字記錄無上述質(zhì)量管理委員會(huì)組成文件不得分；缺一個(gè)委員會(huì)扣1分；未定期開展工作扣1分。52制定醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃并總結(jié)分析。近3年的醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和總結(jié)無計(jì)劃、總結(jié)不得分；計(jì)劃總結(jié)有缺陷扣1分；未落實(shí)扣1分。5（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（5分）1質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。1、醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施情況。2、監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。3、本年度工

40、作安排無方案、計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分；發(fā)現(xiàn)問題，不與時(shí)整改扣2分。32醫(yī)院質(zhì)量管理制度與其落實(shí)情況。質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會(huì)記錄與督查記錄無制度不得分；有制度未落實(shí)扣1分；會(huì)議記錄與督查記錄缺相關(guān)容扣0.5分。22定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。（10分）1對全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高質(zhì)量意識(shí)和參與能力情況。全員醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、制度和培訓(xùn)實(shí)施記錄詢問5名職工對培訓(xùn)容與本人職責(zé)的知曉程度，每一人不合格扣1分。42嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。

41、實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)的知曉情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。33對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，全年組織醫(yī)務(wù)人員三基理論和技術(shù)考試至少1次。主考主治醫(yī)師以下人員（含主治醫(yī)師）。無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣1分。33認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度（包括外出會(huì)診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理

42、制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。（10分）1醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度與執(zhí)行情況。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、容完善，每缺一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。52醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況。查閱相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；執(zhí)行有缺陷扣1分。33、了解門診、急診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、門診工作制度、急診管理制度等。查閱相關(guān)制度與工作記錄門診、急診首診負(fù)責(zé)制不落實(shí)扣2分。24、加強(qiáng)對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

43、的發(fā)揮。（5分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況。抽查病歷20份（門診、住院各10份）綜合評價(jià)，一份病歷有缺陷扣1分。55、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。（10分）1加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應(yīng)急方案5個(gè)，并有具體的管理措施，每缺1個(gè)扣1分；容不完善扣0.5分。32加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）與重點(diǎn)人員（轉(zhuǎn)科生、進(jìn)修生等）的管

44、理。重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點(diǎn)部門、崗位人員的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣1分；每缺1個(gè)部門扣1分。33有效防、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。防、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關(guān)措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患未采取措施不得分。24醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報(bào)不得分。2（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。（5分）1開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技

45、術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)。評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄與批準(zhǔn)文件開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。22開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）在診療科目圍。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不在診療科目圍不得分。13專門的審查組織管理部門（醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量安全管理委員會(huì)）履行職責(zé)與發(fā)揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會(huì)議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會(huì)議記錄與檔案資料，每項(xiàng)有缺陷扣0.5分。14科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質(zhì)量安全

46、保障措施不得分。12醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。（5分）建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度、檔案管理制度。提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分；一項(xiàng)有缺陷扣0.5分；未進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)扣1分。53建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，與時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。（5分）1建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料無醫(yī)療技術(shù)損

47、害處置預(yù)案不得分。12建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料與實(shí)施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)未按方案實(shí)施0.5分。23對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評價(jià)的情況。查全程管理制度，評價(jià)的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等評估扣0.5分。14與時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。相關(guān)制度與案例說明無措施不得分。14科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（5分）1成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對科研項(xiàng)目臨床觀察進(jìn)行審批的制度和執(zhí)行情況

48、。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與其職責(zé)。（倫理委員會(huì)活動(dòng)記錄）。醫(yī)學(xué)倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項(xiàng)目臨床觀察未經(jīng)過審批不得分。22.按規(guī)定審批情況臨床科研實(shí)驗(yàn)審批制度或文件；沒有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)文件不得分13在科研工作中的落實(shí)情況。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書（有關(guān)文字記錄）。沒有知情同意書不得分；有缺陷扣1分。25繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。（5分）1制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄與審批檔案資料沒有方案或規(guī)劃不得分。22對繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施。沒有繼承

49、與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵(lì)措施不得分。23臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序與實(shí)施情況。沒有審批制度、審批材料不得分；發(fā)現(xiàn)1例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過審批不得分。16不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。（5分）新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、容齊全。評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術(shù)不得分；清單、技術(shù)檔案資料不全扣1分。5（四）重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。（6分）1?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃與實(shí)

50、施情況。?？瓢l(fā)展規(guī)劃與實(shí)施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計(jì)資料無規(guī)劃與工作計(jì)劃不得分；有規(guī)劃未實(shí)施扣1分；具體落實(shí)工作有不足扣0.5分。12門診與病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)30）?？剖屹Y料，中醫(yī)特色門診設(shè)置病種和技術(shù)項(xiàng)目清單開展中醫(yī)特色門診或中醫(yī)特色技術(shù)項(xiàng)目5個(gè)，病房床位數(shù)30，未達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣0.5分。23制定并落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施?，F(xiàn)場檢查、查閱相關(guān)資料無措施不得分；有措施未落實(shí)扣0.5分。14本科特色病種的中醫(yī)治療情況。近一年來前三位病種的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料重點(diǎn)病種無變化；前三位病種為本科特色病種，中成藥處方/總處方60%，飲片處方/總處方30%，1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。15科研課題與主要病種

51、結(jié)合情況。前3年相關(guān)資料每年至少1個(gè)主要病種的研究課題，不達(dá)標(biāo)不得分。12制定常見病與重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)與評估，不斷優(yōu)化診療方案。（8分）1本科常見病、重點(diǎn)病種診療規(guī)與特色技術(shù)操作規(guī)程，并定期修訂。本科的診療規(guī)與特色技術(shù)操作規(guī)程有本科的診療規(guī)與特色技術(shù)操作規(guī)程5個(gè)，每缺少一個(gè)扣1分，未定期修訂扣1分。32醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運(yùn)用診療規(guī)與特色技術(shù)的操作規(guī)程。現(xiàn)場考核、抽查病歷5份病歷中發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)不得分；現(xiàn)場考核3名醫(yī)生或護(hù)士操作，有一人不合格扣1分。33臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首?？剖页Ｓ梅絼┠夸洠F(xiàn)場考核考核3名醫(yī)生對常用中

52、藥方劑的掌握情況，1人不合格扣1分。23提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。（10分）1特色病種辨證論治準(zhǔn)確，診斷與鑒別診斷正確，理法方藥一致。調(diào)查科室前五位病種，抽查病歷10份，每個(gè)特色病種抽查病歷2份首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷容不得分；發(fā)現(xiàn)一例理法方藥不一致不得分；每份辨證不準(zhǔn)確扣1分。22三級醫(yī)師查房指導(dǎo)作用明顯。三級醫(yī)師未按時(shí)查房不得分；未體現(xiàn)指導(dǎo)作用或無中醫(yī)容扣1分；缺一級查房扣1分。23有本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法。查閱相關(guān)材料本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法3個(gè)，缺一個(gè)扣1分。（二級醫(yī)院2個(gè)）24本專業(yè)特色中藥院制劑與使用情況。

53、查閱病歷與相關(guān)資料本專業(yè)中藥院制劑2種，不達(dá)標(biāo)不得分；病歷中有使用無記錄或未使用扣1分。25提高重點(diǎn)中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施與實(shí)施情況。提供文字資料與實(shí)施記錄無具體措施不得分；重點(diǎn)中醫(yī)專科中醫(yī)治療率70%，每減少5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。24醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人與人才梯隊(duì)滿足?？浦嗅t(yī)涵建設(shè)需要。（6分）1老中醫(yī)藥專家作用的發(fā)揮（包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房）。查閱相關(guān)材料資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項(xiàng)容扣1分。22學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以與對本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。學(xué)

54、術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊(duì)的學(xué)術(shù)檔案學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級職稱（二級醫(yī)院為副高職稱）、學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員、對本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻(xiàn)，一項(xiàng)不符合扣1分。23科室人才梯隊(duì)狀況。初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理，有一級不達(dá)標(biāo)扣1分。2（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(20分)評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1門診布局合理，方便患者就醫(yī)。（4分）1.門診引導(dǎo)標(biāo)識(shí)醒目、明確。檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息系統(tǒng)。有無健全門診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)引導(dǎo)標(biāo)識(shí)有缺陷扣0.5分。12.診查床要有掛簾，X光檢查要有病人防護(hù)用品和更衣處。不

55、符合標(biāo)準(zhǔn)每處扣0.5分。 13.掛號(hào)收費(fèi)通柜服務(wù)。無通柜服務(wù)不得分。14.開設(shè)簡易門診、周末門診，有復(fù)診病人預(yù)約措施。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。12有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。（3分）1.門診分診、預(yù)檢制度與執(zhí)行情況。實(shí)地考查門診服務(wù)流程未全部實(shí)現(xiàn)門診分診、預(yù)檢扣0.5分。12.設(shè)有專職咨詢服務(wù)人員、導(dǎo)診咨詢服務(wù)臺(tái)、觸摸屏或滾動(dòng)屏。實(shí)地考查無專職咨詢服務(wù)人員、導(dǎo)診咨詢服務(wù)臺(tái)與觸摸屏或滾動(dòng)屏缺一項(xiàng)扣0.5分。13.首診負(fù)責(zé)制、疑難病例轉(zhuǎn)診或科間會(huì)診制度等落實(shí)情況。查管理制度、抽查病歷無制度不得分；有制度未落實(shí)扣0.5分。13依據(jù)工作量與需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專

56、科門診、專家門診職責(zé)，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（6分）1.門診醫(yī)師的安排、調(diào)配情況。副主任醫(yī)師以上人員出門診比例。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料副主任（二級醫(yī)院為主治）醫(yī)師以上人員出門診比例60%，每減少5%扣1分；無調(diào)配措施扣1分。22.普通門診、?？崎T診、特殊（專家）門診管理情況，有專家錯(cuò)峰措施。相關(guān)管理制度、門診排班表普通門診、?？崎T診、特殊（專家）門診管理制度，缺一項(xiàng)扣0.5分；無專家錯(cuò)峰措施扣0.5分。13.門診病人投訴與處理情況。醫(yī)療投訴與處理制度與記錄無制度扣0.5分；無記錄扣0.5分。14.中醫(yī)特色（專?。╅T診設(shè)置情況。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料特色（專?。╅T

57、診30個(gè)（二級醫(yī)院20個(gè)），不達(dá)標(biāo)不得分。15.外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序與執(zhí)行情況。授權(quán)批準(zhǔn)的程序、制度；抽查處方；外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重20%。沒有外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序不得分；發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分。14.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。（4分）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。提供開展的診療服務(wù)項(xiàng)目清單開展的門診診療服務(wù)，不低于相關(guān)規(guī)定，未達(dá)到要求不得分。45. 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。（3分）執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。相關(guān)規(guī)章制度與督查記錄；檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率100%無

58、相關(guān)制度不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣3分3（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30分評價(jià)指標(biāo)檢查容考核方法評分細(xì)則分值得分1急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。（2分）1.設(shè)置獨(dú)立的急診科，布局合理。實(shí)地考查能提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級臨床學(xué)科4個(gè)（二級醫(yī)院2個(gè)），缺一個(gè)學(xué)科扣0.5分；布局不合理扣0.5分。12.各科室對急診工作的協(xié)調(diào)性?，F(xiàn)場考核急診會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，有一科不達(dá)標(biāo)不得分。12急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。（6分）1.制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)并定期修訂。相關(guān)

59、資料未制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)不得分；未與時(shí)修訂扣1分。32.提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)，提高急診中醫(yī)藥使用率。抽查急診留觀病歷5份無中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合容不得分；中醫(yī)藥使用率30%扣1分。33急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（7分）1.急診專業(yè)隊(duì)伍配置合理，經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)。人員相對固定，并有人員空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案。查人員（固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的60%。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合

60、格方可上崗。）；人員空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案。培訓(xùn)證明資料由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師、主管護(hù)師與以上人員主持醫(yī)療、護(hù)理工作，不符合扣1分；人員配置能確保提供24小時(shí)7天的急診服務(wù)，不符合扣1分；有人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑，一個(gè)不合格扣1分；抽查5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)證明資料，缺一份扣1分。32.急診搶救工作與時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。人員；抽查搶救病歷5份由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師與以上人員主持搶救，不符合要求不得分。23.急危重癥患者搶救成功率。統(tǒng)計(jì)資料急危重癥患者搶救成功率80%，每減少5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。24急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使