熱射病的預(yù)防與急救

1、熱射病 從中暑到死亡引發(fā)的思考中暑會(huì)死人么？中暑和熱射病的關(guān)系？橫紋肌溶解和熱射病的關(guān)系？熱射病和勞力性熱射病的關(guān)系？中暑在暑熱天氣、濕度大及其風(fēng)環(huán)境中，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。概念熱致疾病(heat inducing illnesses) 急性熱致疾病（中暑heat illnesses） 先兆中暑 輕度中暑 重度中暑 熱痙攣 熱衰竭 熱射病 慢性熱致疾病先兆中暑在高溫環(huán)境中勞動(dòng)一定時(shí)間后出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身乏力、心悸，注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，體溫正?；蚵愿摺］p度中暑除有先兆中暑癥狀外，出現(xiàn)面色燥紅、大量出汗、脈搏快速等，體溫

2、升高至38.5C以上。熱痙攣骨骼肌、腹壁集群痛性痙攣，體鈉缺失和通氣過度。熱衰竭嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激反應(yīng)情況下，體液、體鈉丟失過多，無明顯中樞系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；紅細(xì)胞壓積增高，高鈉血癥、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。熱射病癥狀特點(diǎn)：體溫大于40C、無汗、昏迷為主要表現(xiàn)分勞力性和非勞力性。發(fā)病早期有大量冷汗、繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降、躁動(dòng)不安、逐漸昏迷伴肢體抽搐。可發(fā)生腦水腫、腎衰、肝衰、心衰、DIC。不能及時(shí)有效治療死亡率可達(dá)40-50%勞力性熱射病1956年 Minard .D提出高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生發(fā)生于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員和軍人。勞力性熱射?。簾嵘洳?運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解特點(diǎn)：病情兇

3、猛、發(fā)展迅速，十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)出現(xiàn)MODS甚至MOF又稱致死性熱射病，死亡率高達(dá)80%橫紋肌溶解癥任何原因引起的廣泛橫紋肌分解或崩解，肌細(xì)胞內(nèi)容物（肌紅蛋白、離子、酶）釋放到血液中而導(dǎo)致的一種臨床綜合癥。大量肌紅蛋白引起腎小管梗阻發(fā)生急性腎衰。臨床表現(xiàn)為肌痛、無力、茶色尿。CK1000u/L或5倍正常值有診斷意義CK5000u/L提示有嚴(yán)重肌損傷CK16000u/L與急性腎衰竭有關(guān)橫紋肌溶解癥早期并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣）、肝功能障礙。晚期并發(fā)癥：腎衰、DIC、筋膜腔室綜合征。勞力性熱射病流行病學(xué)熱帶、亞熱帶地區(qū)軍隊(duì)訓(xùn)練的常見病、多發(fā)病早在1916年，英國(guó)神經(jīng)外科Victor Hors

4、ley在一戰(zhàn)期間隨英國(guó)部隊(duì)出征時(shí)，出現(xiàn)昏迷、嘔吐、神志不清死亡，現(xiàn)在分析認(rèn)為Victor Horsley死于勞力型熱射病一戰(zhàn)中，英軍中東作戰(zhàn)發(fā)生近8000例中暑病人二戰(zhàn)中，英美中暑的入院率近60256/10萬(wàn)1967年埃以戰(zhàn)爭(zhēng)中（6天），埃及軍隊(duì)發(fā)生了2萬(wàn)人中暑死亡，比戰(zhàn)場(chǎng)上死于兵器殺傷的人數(shù)多了8000人。我軍中暑年發(fā)生率1.03.7%，陸軍發(fā)生率高于空軍和海軍（中暑）流行病學(xué)2011年7月三猛鄉(xiāng)某小學(xué)10余人出現(xiàn)全身乏力、惡心、頭昏、頭痛。2014年5月26日昆明馬拉松比賽致10暈1死。2014年5月29日元陽(yáng)2人因中暑導(dǎo)致死亡。熱射病發(fā)病機(jī)制（一）大氣的溫度和濕度決定HS的發(fā)生在環(huán)境溫度

5、明顯升高（大于32C）、濕度較大（60%）情況下、人體熱輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)和汗腺蒸發(fā)困難，熱量在體內(nèi)大量積集引起體溫升高，造成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)直接損傷。熱射病發(fā)病機(jī)制（二）生活條件好、居住條件好、獨(dú)生子女、耐熱能力差。缺乏熱環(huán)境下的鍛煉。熱環(huán)境下鍛煉又缺乏“熱習(xí)服”訓(xùn)練。熱射病發(fā)病機(jī)制（三）細(xì)胞因子在熱射病的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。熱射病病理生理過程類似重癥膿毒血癥。細(xì)胞因子介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。一旦炎癥失控，產(chǎn)生連級(jí)反應(yīng)式多器官功能障礙。熱射病發(fā)病機(jī)制（四）個(gè)體差異和遺傳多太性決定機(jī)體對(duì)熱的敏感性。勞力性熱射病累計(jì)的器官系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)肝臟系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)橫紋肌溶解血液系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)消化系統(tǒng)水電解質(zhì)代謝熱

6、射病勞力性熱射病臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥T40.5C無汗，顏面潮紅，皮膚干燥灼熱，意識(shí)障 礙。橫紋肌溶解勞力性熱射病臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)高熱引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐存活患者中50%遺留精神癥狀長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心輸出量（CO)下降，大量出汗，攝入水分不足，高熱致血管擴(kuò)張休克：低血容量、分布性。心率140、血壓下降、無尿心律失常：心肌細(xì)胞變性、壞死勞力性熱射病臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)DIC發(fā)生率高，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血栓形成的是HS的突出特點(diǎn)，HS早期即發(fā)生凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物、可溶性纖維蛋白

7、單體的出現(xiàn)及蛋白c、蛋白S、抗凝血酶III水平的下降。勞力性熱射病臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)高熱致肺血管內(nèi)皮損傷，主要誘發(fā)急性肺損傷（ALI)，急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)意識(shí)障礙，嘔吐，誤吸，肺部感染DIC，肺出血表現(xiàn)呼吸急促，氧和指數(shù)下降200勞力性熱射病臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)由直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少導(dǎo)致：肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭腸粘膜缺血，通透性增加，水樣便，血便腸道屏障功能減弱，菌群移位，感染胰腺炎，淀粉酶、脂肪酶升高勞力性熱射病與多器官功能衰竭發(fā)病時(shí)間與發(fā)生MODS及MOF間隔的時(shí)間短，有時(shí)中暑后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭為首發(fā)癥狀的MODS較為常見，劇烈

8、運(yùn)動(dòng)的年輕人往往以DIC、AKI-ARF、肝功能障礙的順序出現(xiàn)衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制，器官功能可以恢復(fù)引發(fā)MODS，死亡率相當(dāng)高，45個(gè)器官功能衰竭者，幾乎達(dá)100%關(guān)鍵在于重視重癥中暑病人的監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)多器官功能受損期，及時(shí)切斷高熱引起的惡性循環(huán)。勞力性熱射病(EHS)死亡率國(guó)外1995年芝加哥報(bào)道58例，死亡率40-60%神經(jīng)系統(tǒng)損害100%中重度腎功能不全53%DIC 45%ARDS 10%存活患者出院時(shí)33%存在中重度腎功能損害，1年后28%死亡國(guó)內(nèi)熱射病死亡率10-49%，合并MODS死亡率60%存活患者存在神經(jīng)癥狀者50%永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害20%高熱：一號(hào)殺手人

9、類的臨界高體溫的閾值是41.642，持續(xù)45min8h。在極度高溫度49-50的情況下，5min內(nèi)就會(huì)發(fā)生細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞和細(xì)胞壞死高溫高濕下，劇烈的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱量是休息的時(shí)候1520倍。無論是機(jī)體運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的熱量還是從環(huán)境中獲得的熱量所致的皮膚溫度升高，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部與皮膚之間的溫度梯度消失，體溫將會(huì)不斷上升如果熱量不能及時(shí)從體內(nèi)散發(fā)出去，體溫每5min便會(huì)升高1，體溫長(zhǎng)時(shí)間維持在40以上，便會(huì)導(dǎo)致熱射病的發(fā)生。二號(hào)殺手：DIC高溫首先造成凝血系統(tǒng)損害，早期可發(fā)生DIC出血內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血栓形成是EHS的突出特點(diǎn)肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導(dǎo)致消

10、化道出血二號(hào)殺手：熱射病DIC機(jī)制熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血因子消耗大出血凝血病微血管血栓形成大量纖維蛋白沉積血管阻塞多器官功能障礙/衰竭纖維溶解通路凝血通路三號(hào)殺手：腸粘膜屏障受損高溫首先造成腸道血流量下降腸粘膜壞死，消化道出血腸粘膜上皮通透性增加，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素釋放入血后，激活天然免疫及獲得性免疫系統(tǒng)，大量炎癥介質(zhì)分泌，最終導(dǎo)致SIRS早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵救治原則：九早一禁早降溫 早擴(kuò)容 早凈化 早插管 早鎮(zhèn)靜 早補(bǔ)凝 早抗凝 早抗炎 早腸內(nèi)禁忌手術(shù)早快速降溫降溫速度決定患者預(yù)后，1小時(shí)內(nèi)直腸溫度將至37.838.9（黃金1小時(shí)）目前黃金半小時(shí)。以物理降溫為主，包括給患者通

11、風(fēng)，脫掉衣物，冰帽與冰毯的應(yīng)用，冰鹽水洗胃，灌腸，藥物降溫對(duì)熱射病的作用不佳護(hù)送途中也要降溫早擴(kuò)容熱射病時(shí)，高溫及劇烈運(yùn)動(dòng)使大量水分丟失導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低，循環(huán)衰竭，休克橫紋肌溶解時(shí)，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低休克Mb堵塞腎小管，要有足夠的容量沖刷積極擴(kuò)容維持血流動(dòng)力學(xué)，以晶體為主，最初4小時(shí)平均補(bǔ)液量1200ml/h,使尿量維持在200-300ml/h或2ml/Kg/h以上.在24小時(shí)之內(nèi)輸液量可達(dá)2萬(wàn)毫升以上，保證尿量。早 血 液凈化早期：多模式，多靶點(diǎn)作用有效物理降溫清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應(yīng)程度，縮短病程有效清除肌紅蛋白，有害物質(zhì)等，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿，是機(jī)體很快達(dá)到

12、新的內(nèi)環(huán)境平衡勞力性熱射病CRRT指征T40 合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)少尿、無尿難以控制的血容量超負(fù)荷CK5000，或上升速度超過1倍/12h高分解代謝狀態(tài)：每日遞增sCr44.2umol/L,BUN3.57mmol/L,血鉀1mmol/l難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂嚴(yán)重感染、膿毒癥停止CRRT（腎替代治療）的指征生命體征和病情穩(wěn)定肌紅蛋白，肌酸激酶水平基本恢復(fù)正常水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可以停用持續(xù)CRRT，改用間斷血濾；而腎功能始終不能恢復(fù)的患者可行血液透析或腹膜透析維持治療。早補(bǔ)、抗凝早期補(bǔ)充大劑量凝血物質(zhì)，F(xiàn)FP（新鮮冰凍血漿），PTL，冷沉淀，特別強(qiáng)調(diào)早期每天都要輸注同時(shí)小劑量肝素（1-2mg/h）持續(xù)泵入或用低分子肝素危重期禁止手術(shù)早氣管插管便于昏迷患者氣道管理防止誤吸利于深鎮(zhèn)靜早機(jī)械通氣，PEEP 6-10cmH2O防止ALI向ARDS發(fā)展早鎮(zhèn)靜早深度鎮(zhèn)靜，便于腦細(xì)胞休眠避免躁動(dòng)、抽搐，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能避免由于躁動(dòng)，產(chǎn)熱增加，耗氧增加保護(hù)腦功能，減少并發(fā)癥是避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵早期 腸