第二十八章婦產(chǎn)科麻醉

1、第二十八章婦產(chǎn)科麻醉【教學(xué)要求】1、熟悉婦科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)2、掌握產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)與要求，掌握新生兒窒息的評估和新生兒復(fù)蘇術(shù)。3、熟悉常用麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響，熟悉產(chǎn)科麻醉的麻醉前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，熟悉剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和麻醉管理。4、了解胎盤屏障對常用麻醉藥的影響。了解妊娠高血壓綜合征病人的麻醉注意事項(xiàng)。了解新生兒窒息的常見原因和病理生理.2婦科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)充分的麻醉鎮(zhèn)痛和肌松，注意體位對呼吸和循環(huán)的影響婦科手術(shù)以中老年人居多，合并癥較多，術(shù)前應(yīng)糾正婦科急診常見擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備 婦 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)3麻醉選擇硬膜外阻滯腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯全身麻醉 婦 科 麻 醉 的

2、 特 點(diǎn)4子宮及附件切除術(shù)多為中老年人，可能伴有循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌疾病。貧血者術(shù)前要糾正手術(shù)一般選擇椎管內(nèi)麻醉，對于較大手術(shù)或術(shù)前有合并癥的患者宜選擇全麻 婦 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)5巨大卵巢腫瘤切除術(shù)呼吸運(yùn)動和肺通氣功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄積肺舒縮受限，易并發(fā)呼吸道感染對循環(huán)有一定的影響硬膜外容積縮小壓迫胃腸道，導(dǎo)致營養(yǎng)不良注意放囊液或搬動腫瘤對血壓的影響 婦 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)6宮外孕破裂常見。麻醉選擇與出血量有關(guān)評估出血量。有無休克，通常收縮壓小于90mmHg、脈壓小于20mmHg是休克存在的表現(xiàn)休克指數(shù)脈率 / 收縮壓。指數(shù)為多提示無休克；大于1提示有休克；大于2為嚴(yán)重休

3、克注意尿量，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 婦 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)7宮腔鏡檢查與麻醉注意膨?qū)m介質(zhì)對機(jī)體的影響CO2、低粘度液體、高粘度液體麻醉選擇術(shù)中管理：重點(diǎn)注意術(shù)中可能發(fā)生迷走神經(jīng)緊張綜合征 婦 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)8產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)孕婦機(jī)體會發(fā)生一系列的生理變化妊娠婦女可伴發(fā)一些疾病術(shù)前用藥與麻醉用藥對母子的影響產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因，做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施 產(chǎn) 科 麻 醉 的 特 點(diǎn)9圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的解剖生理特點(diǎn)10神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌孕期MAC明顯降低Che比非孕時(shí)減少2028%，產(chǎn)后6W恢復(fù)正常高血糖素會發(fā)生高血糖和酮

4、體增加，故孕婦可有尿糖或糖尿病加重。術(shù)中輸液以乳酸林格液為佳。分娩疼痛：第一產(chǎn)程；第二產(chǎn)程圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)11圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)12循環(huán)系統(tǒng)心臟左移。孕激素使血管阻力降低，HR增快1215%，CO增加。仰臥位低血壓綜合癥：低血壓、心動過速、暈厥。孕激素和前列腺素的作用使子宮血流量增加。每次宮縮可使250500ml血液流向體循環(huán)，CO增加30%。圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)13血液系統(tǒng)血容量增加4050%，但紅細(xì)胞僅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110120g/lFDP增加40%，凝血因子活性明顯增加及血小板輕度增加，使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生DIC

5、的基礎(chǔ)。WBC稍增加，嗜酸細(xì)胞減少，與17-酮類固醇的增加負(fù)相關(guān)，如產(chǎn)后發(fā)生休克并有嗜酸細(xì)胞增加，應(yīng)按腎上腺皮質(zhì)功能不全處理。圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)14圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)15呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增加15%和潮氣量增加40%，肺泡通氣量增加70%。膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓順應(yīng)性減少45%，補(bǔ)呼吸量和殘氣量各減少20%，功能殘氣量減少20%，吸入麻醉藥在肺內(nèi)較少被稀釋，可加速血/氣分配系數(shù)較高的麻藥的麻醉作用。疼痛可加重呼堿，可在陣痛間期通氣不足加之氧離曲線左移，造成低氧血癥，危及胎兒。圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)16消化系統(tǒng)孕激素致胃腸活動減弱，排空延遲，但酸度增

6、加，排空時(shí)間延長，截石位或頭低位更加明顯，此時(shí)，胃內(nèi)壓可增加，全麻時(shí)易發(fā)生反流和誤吸。Mendelson綜合征圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)17脊柱腰椎前曲，宮縮時(shí)，腦脊液向頭側(cè)逆流。硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔均變窄，脊麻易向胸段擴(kuò)散。妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，可使部分靜脈通過椎管內(nèi)靜脈叢和奇靜脈經(jīng)由上腔靜脈返回心臟，椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)。硬膜外麻醉時(shí)穿刺針及導(dǎo)管易誤入血管，增加出血或（和）局麻藥毒性反應(yīng)的機(jī)會。硬膜外腔變窄，容積變小，易使麻醉平面升高。圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點(diǎn)18二、圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的藥理19藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的方式絕大部分麻醉藥均通過單純擴(kuò)散方式通過胎盤，其擴(kuò)散速度附合F

7、ick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f：擴(kuò)散速度 K：擴(kuò)散常數(shù) A：擴(kuò)散面積 Cm：母體血中濃度 Cf：胎兒血中濃度 D：膜的厚度從公式中以看出，對一產(chǎn)婦來說，主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關(guān)： 藥物的脂溶性（油/水分配系數(shù)決定） PKa值（離子化率） 分子量：分子量越大，越不易通過胎盤圍 產(chǎn) 期 孕 婦 的 藥 理20影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素子宮-胎盤血液灌注量UBF=（母體平均動脈壓子宮靜脈壓）/子宮血管阻力降低母體動脈壓的因素增加子宮靜脈壓的因素增加子宮血管阻力的因素圍 產(chǎn) 期 孕 婦 的 藥 理21影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素藥物因素：脂溶性；分子量；解離程度呈負(fù)相關(guān)；與蛋

8、白結(jié)合能力、麻藥作用時(shí)間，透過胎盤作用于胎兒的能力與其和蛋白質(zhì)結(jié)合能力相關(guān)。與蛋白質(zhì)結(jié)合愈多，透過胎盤的量愈少，作用時(shí)間愈長；母體血藥濃度；添加腎上腺素。圍 產(chǎn) 期 孕 婦 的 藥 理22孕產(chǎn)婦常用藥物及對胎兒的 影響23吸入麻醉藥吸入麻醉藥進(jìn)入母體并透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的速度，決定其對胎兒產(chǎn)生的抑制，異氟醚、安氟醚影響子宮張力，增加產(chǎn)后出血，低濃度無影響氧化亞氮麻醉具有安全，不影響產(chǎn)程，作用迅速，對胎兒抑制輕，可改善子宮血流，不引起子宮出血的優(yōu)點(diǎn)。常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響24靜脈麻醉藥硫噴妥鈉：不影響宮縮，易透過胎盤，但由于在母體內(nèi)重新分布和在胎兒體內(nèi)被稀釋，誘導(dǎo)小于4mg/k

9、g，對Apgar評分無影響。氯胺酮：可透過胎盤，消除宮縮鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用。注意禁忌癥常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響25靜脈麻醉藥羥丁酸鈉：通透胎盤，增強(qiáng)宮縮頻率、強(qiáng)化催產(chǎn)藥和促進(jìn)宮縮作用。減少腦血流、改善腦代謝、降低腦氧耗預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥異丙酚：迅速通透胎盤，母/胎血藥濃度為，可用于中止妊娠，不宜用于產(chǎn)科麻醉常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響26麻醉性鎮(zhèn)痛藥對孕婦的影響主要是呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃排空延遲、體位性低血壓和在分娩潛伏期抑制產(chǎn)程進(jìn)展等。對胎兒、新生兒的影響主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生兒神經(jīng)行為的改變。應(yīng)用時(shí)備新生兒復(fù)蘇，必要時(shí)納絡(luò)酮拮抗。常

10、 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響271.嗎啡：極易通過胎盤。子宮張力降低，產(chǎn)程延長，新生兒呼吸抑制。2.哌替啶：易通過胎盤。促進(jìn)子宮收縮，子宮張力不降低，可引起新生兒呼吸抑制。3.芬太尼：極易通過胎盤。CEA鎮(zhèn)痛小劑量（1025ug)，對新生兒無呼吸抑制。促進(jìn)子宮收縮，子宮張力不降低。28非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：效價(jià)低，生物利用度較高?？赏ㄟ^胎盤，治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程，不抑制呼吸，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛29非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥安定：對新生兒肌張力評分及對神經(jīng)行為的影響與用藥量呈正相關(guān)，表現(xiàn)為新生兒嗜睡、吸吮力減弱，對周圍反應(yīng)能力低下及低體溫、低血壓等咪唑安定：藥效為安

11、定的1.52倍，可透過胎盤，但小于安定，消除半衰期為23h僅為安定的1/10，故對新生兒影響小氯丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇，解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用氟哌利多：安定作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍，鎮(zhèn)吐作用700倍，因可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分，臨產(chǎn)婦慎用常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響30肌松藥肌松藥多為高分子量在生理pH值時(shí)為高度解離，所以均難以通過胎盤。虎珀膽堿是產(chǎn)科首選的肌松藥。通常劑量，透過胎盤不足10%，對胎兒無抑制作用肌松藥不松弛子宮平滑肌，潘龍使心率增快，萬可松和卡肌寧由于作用時(shí)間短臨床應(yīng)用日益廣泛。常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響31局麻藥 局麻藥均可透過

12、胎盤作用于胎兒，并影響新生兒的肌張力。利多卡因和布比卡因蛋白結(jié)合率分別是5164%和8485%，胎盤透過率分別是40%和21%應(yīng)注意首次劑量，嚴(yán)防中毒。原則:低濃度、小劑量、慢速度，酌情添加付腎素常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響32顛茄類藥主要用于全麻術(shù)前藥和椎管內(nèi)麻醉時(shí)用于防治迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心動過緩。產(chǎn)科多用阿托品，可透過胎盤，使胎兒心率增快，應(yīng)鑒別原因，以免將缺氧導(dǎo)致的胎兒窘迫漏診。東莨菪堿也透過胎盤，能使孕婦產(chǎn)生健忘和鎮(zhèn)靜的作用，有些病人出現(xiàn)譫妄。常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響33其他有關(guān)藥物硫酸鎂：主要用于治療妊高征、降壓、止抽，其機(jī)理1.擴(kuò)血管使血壓下降；2.減少運(yùn)

13、動神經(jīng)末梢因神經(jīng)沖動而釋放乙酰膽堿的總量；3.減少運(yùn)動神經(jīng)終板對乙酰膽堿的敏感性；4.增加腦與子宮血流量和氧耗量；5.減弱宮縮；6.降低血鈣。用硫酸鎂的孕婦使用肌松藥宜減量，椎管內(nèi)麻醉低血壓的機(jī)率高，對胎兒影響是肌張力下降反應(yīng)遲鈍，四肢癱軟、無力甚或呼吸麻痹常 用 藥 物 對 胎 兒 的 影 響34胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)胎盤 臍靜脈 胎體（50%進(jìn)入肝臟被逐漸代謝）；其余部分 靜脈導(dǎo)管 下腔靜脈 體循環(huán) 腦組織 （雖濃度低，通透性高）GFR為成人的3040%，腎小管排泄量比成人低2030%，藥物排泄能力低胎肝占體重4%（成人為2%），胎肝內(nèi)的細(xì)胞色素P-450、NADPH-細(xì)胞色素還原酶、葡

14、萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的活性較成人低 藥物的消除半衰期延長 胎 兒 對 藥 物 的 影 響35產(chǎn)科麻醉選擇總原則：保證母兒安全、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 1.了解病史，病情衡量。 2.嚴(yán)格禁食，預(yù)防誤吸。 3.妊高征、先兆子癇、子癇 者，了解術(shù)前用藥。 設(shè)備和麻醉醫(yī)生的基本技 術(shù)決定。麻 醉 選 擇36剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉局部浸潤麻醉腰麻腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯硬膜外阻滯 仰臥位低血壓綜合癥全身麻醉麻 醉 選 擇37妊娠高血壓綜合癥基本病理改變：全身動脈痙攣主要臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、高血壓、甚至抽搐、昏迷。麻醉：一般原則外，重點(diǎn)是防治低血壓和缺氧。高 危 妊 娠 的 特 點(diǎn)381.麻醉前

15、高血壓治療可能存在血容量不足，電解質(zhì)紊亂，麻醉時(shí)應(yīng)予糾正。2.術(shù)前應(yīng)用鎂劑，注意血鎂及神經(jīng)反射，減少肌松藥的用量。3.對人工冬眠治療的孕婦，預(yù)防低血壓和對胎兒的影響。高 危 妊 娠 的 特 點(diǎn)394.對子癇和先兆子癇病人易發(fā)生心衰肺水腫、腦出血及電解質(zhì)紊亂。密切觀察病情，及時(shí)處理。5.肝素治療的患者禁用硬膜外阻滯。6.保證供氧和循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，避免缺氧和CO2的潴留。高 危 妊 娠 的 特 點(diǎn)40妊娠合并糖尿病高 危 妊 娠 的 特 點(diǎn)母體高血糖胎兒高血糖胎兒胰島素術(shù)后胎兒低血糖胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷增加胎兒代謝巨大兒肺發(fā)育不成熟41妊娠合并心臟病了解心臟病的病史、診斷、治療效果、目前心功能麻醉關(guān)鍵

16、：維持循環(huán)功能穩(wěn)定高 危 妊 娠 的 特 點(diǎn)42特殊病人的麻醉處理：1.妊高征:硬膜外阻滯首選2.胎盤前置或胎盤早剝: 凝血時(shí)間延長和凝血活酶時(shí)間2倍,血小板10min,纖維蛋白原100bpm，膚色紅潤，停止復(fù)蘇。2）無自主呼吸或僅有喘息，HR100bpm，氣囊加壓給氧， HR80bpm加用胸外心臟按壓。VT2040ml;f3040bpm,I:E 1.5:1心臟按壓 f:120bpm,深度：12cm新 生 兒 窒 息 與 急 救47分娩鎮(zhèn)痛48分娩疼痛的原因第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全。潛伏期：8小時(shí), 活躍期：4小時(shí)特點(diǎn)：疼痛主要部位在下腹部和腰部疼痛可放射到骶部、髖部、大腿隨產(chǎn)程進(jìn)

17、展，疼痛加劇宮頸口擴(kuò)張到78cm疼痛最為劇烈 分 娩 鎮(zhèn) 痛49痛傳入途徑：子宮 盆腔 上、中、下腹腔神經(jīng)叢 腰交感神經(jīng)鏈 T10L1后根進(jìn)入脊髓 下丘腦 大腦皮層 分 娩 鎮(zhèn) 痛50第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，1小時(shí)。特點(diǎn)：下腰部或腹部，會陰牽拉痛痛傳入途徑子宮痛覺：T10L1會陰牽拉痛：S4L2第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。 分 娩 鎮(zhèn) 痛51分娩鎮(zhèn)痛理想的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要避免運(yùn)動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時(shí)可滿足手術(shù)需要 分 娩 鎮(zhèn) 痛52不同產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求第一產(chǎn)程開始只阻滯T11T12，以后再擴(kuò)大阻滯平面到