肺動脈栓塞早期識別和治療

1、肺動脈栓塞早期識別和治療Why?-為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過病人做手術(shù)， 在術(shù)中突然死在手術(shù)臺上的事情。-為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過手術(shù)病人，突然死亡的事情。每個病例對于死因可能有不同的解釋，但是，在做過尸檢的病例中，病因卻驚人的相似：肺栓塞！。 高死亡率 高發(fā)病率 低檢出率PE 高漏診率肺栓塞危重兇險原因所在：三高一低！高發(fā)病率- 美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位， 僅次于冠心病和高血壓- 西方國家人群總DVT和PE患病率約1和- 美國每年新發(fā)生致死性和非致死病癥性VTE超過90萬例， 其中約2964萬例死亡.美國在致死性PE中，約60的患者被漏診， 只有7的患者得到及時

2、與正確的診斷和治療流行病學(xué) 2021年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識 2021年美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓和溶栓治療指南 ACCP-8 內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生率較一般人群增加8倍以上卒中伴癱瘓的住院患者VTE發(fā)生率為23%-75%急性心肌梗死的住院患者VTE發(fā)生率為20%急性心力衰竭的住院患者VTE發(fā)生率為15%急性內(nèi)科疾病與VTE中心靜脈插管和安裝起搏器，DVT發(fā)生率為9%更容易發(fā)生VTE的情況插管時間 6天插管部位：股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈等多部位插管伴有惡性腫瘤，脫水，組織灌注差等情況年齡 65歲醫(yī)源性因素與VTE在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢

3、查出來的中央型DVT，50%合并有無病癥的PE約有23以上病人漏診！ Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2021 29(18):2276-2315 “低檢出率急性PE中約11%死于發(fā)病后1小時內(nèi)PE成為全部疾病死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死；院內(nèi)死因第一位高病死率 肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的PE死亡率為30

4、%，治療后的死亡率可降為2%-8%Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，中華內(nèi)科雜志，2021，491:74-81.增強(qiáng)意識！提高警覺性！早期識別標(biāo)準(zhǔn)治療！ 預(yù)防為重!面對肺栓塞的挑戰(zhàn): 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征包括：肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞等 肺 栓 塞肺栓塞大面積肺栓塞：

5、急性肺栓塞伴有持續(xù)性低血壓收縮壓90mmHg至少15分鐘，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量缺乏、敗血癥或左室功能障礙、病癥性心動過緩有休克病癥或體征且心率90pg/mL 4.NT-BNP500pg/ mL 5.心電圖改變新發(fā)的完全性或不完全性右 束支傳導(dǎo)阻滯，前間壁ST段抬高或壓低， T波倒置 2.肌鈣蛋白 A危險因素B臨床表現(xiàn)C輔助檢查D鑒別診斷肺栓塞的早期診斷易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素OR10 骨折髖部或腿 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素OR 29 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫

6、瘤 口服避孕藥治療 腦卒中發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 *2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism危險因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)弱易患因素OR2 臥床3天 久坐不動如長途車或空中旅行 增齡 腹腔鏡手術(shù)如膽囊切除術(shù) 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 *2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism危險因素多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動脈的程度栓子大小、多寡、栓塞部位范圍、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)可以從無病癥到血流動力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死臨床上出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征(呼吸困難

7、、胸痛及咯血) 者缺乏30 % 臨床表現(xiàn)主要臨床病癥*2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 病癥 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛胸膜性 52% 胸骨后 12% 咳嗽 20% 咳血 11% 暈厥 19%主要體征*2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 體征 發(fā)生率 呼吸增快（20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（38.5） 7% 紫紺 11%實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)胸片 心動超聲 心電圖 動脈血氣分析D-二聚體下肢靜脈超聲成像肺通氣-灌注掃描肺動脈MRA多

8、排螺旋CT肺動脈造影肺動脈造影*綠色，有效的標(biāo)準(zhǔn)不需要進(jìn)一步檢查+； 紅色，無效的標(biāo)準(zhǔn) 需要進(jìn)一步檢查-； 黃色，有爭議的標(biāo)準(zhǔn)考慮進(jìn)一步檢查*2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)多排螺旋CT血管造影直接征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張診斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。SDCT或MDCT顯示肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的足夠證據(jù)對于無DVT而有孤立性亞段血栓的患者的處理仍不明確。

9、多排螺旋CT血管造影*2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%， 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)直接征象：充盈缺損，伴或不 伴軌道征的血流阻斷間接征象：肺動脈造影劑流動 緩慢，局部低灌注，靜脈回流 延遲。 通常在非侵入性檢查不能明確 診斷時應(yīng)用 對溶栓抗凝治療有禁忌的患者 明確診斷的同時進(jìn)展介入治療正常肺栓塞肺栓塞CASE 1患者，女，74歲1年前勞累及情緒沖動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短10天前胸痛再次發(fā)作，伴明顯活動后氣短，胸悶心電圖檢查提示V1-V6 T波倒置改變按“冠心病診治，效果不佳既往高血壓病史20年

10、，最高血壓160/90mmHg冠脈造影未見異常治療前治療前治療后治療后下腔靜脈及肺動脈造影 急性心肌梗死； 主動脈夾層； 急性心包填塞； 上呼吸道或肺部感染； 慢性支氣管炎及肺心??；此外，PE還需與自發(fā)性氣胸、急性肺不張、心肌炎、肋軟骨炎、縱隔氣腫、心肌病、焦慮癥胸膜炎、支氣管哮喘及心源性哮喘、血管神經(jīng)性暈厥等疾病相鑒別。鑒別診斷患者26歲男性主訴：化膿性闌尾炎術(shù)后5天，胸悶氣短1天；Bp 90/60mmHg動脈血氣：低氧血癥D二聚體：下肢靜脈超聲：未見下肢靜脈血栓形成 診斷：肺栓塞？！注意對PE的鑒別診斷CASE 2鑒別診斷注意對PE的鑒別診斷Case 2鑒別診斷肺不張2021年歐洲ESC急

11、性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)臨床指標(biāo)休克 低血壓a右心室功能不全指標(biāo)超聲心動圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動幅度減低 或壓力負(fù)荷過重 螺旋CT示右心室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白H-FABP是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。危險度分層肺栓塞早期死亡風(fēng)險推薦治療臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(15%)+aa溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-+住院治療+-+低危(1%)-早期出院或門診治療2021年

12、歐洲ESC急性肺栓塞危險分層a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊甙榈脱獕夯蛐菘耸欠窬邆淞⒓催M(jìn)展肺動脈增強(qiáng)CT檢查超聲心動圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查不增加增加尋找其他病因陽性陰性按肺栓塞治療考慮溶栓或介入、血栓切除尋找其他病因*2021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定且具備增強(qiáng)CT檢查條件是否肺栓塞的診斷流程：治療抗凝治療全身溶栓治療導(dǎo)管介入手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入肺栓塞的治療策略Michael R. Jaff et al. Circulation.2021, 123:178

13、8-1830需要治療的疑診肺栓塞無右室負(fù)荷加重的次大面積肺栓塞次大面積、大面積肺栓塞 無右室負(fù)荷加重的次大面積肺栓塞華法林抗凝治療抗凝治療華法林抗凝治療評估病情嚴(yán)重程度的臨床證據(jù)及溶栓的指證低血壓SBP90mmHg或休克指數(shù)心率、收縮壓或呼吸抑制SaO28，或意識障礙，或痛苦病容右室功能不全(右室活動功能降低或評估的RVSP40mmHg)或生化標(biāo)志物明顯升高如BNP100pg/mL或pro-BNP900pg/mL無溶栓禁忌證溶栓治療有溶栓禁忌證或溶栓失敗導(dǎo)管碎栓、血栓去除外科血栓切除肺栓塞的抗凝及溶栓治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)

14、防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。抗凝治療的目的38急性PE的初始抗凝治療-2021 AHA對于客觀證實的肺栓塞患者，假設(shè)無抗凝禁忌，應(yīng)給予皮下注射低分子肝素、有監(jiān)測的靜脈或皮下注射普通肝素、無監(jiān)測下根據(jù)體重皮下注射普通肝素、皮下注射磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療。IA中/高危的肺栓塞及無抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，在診斷期間應(yīng)給予抗凝治療。(IC)對于急性PE伴低血壓例如：收縮壓90 mmHg，而無高出血風(fēng)險的病人，推薦全身溶栓治療2C；對于局部不伴有低血壓的急性PE，出血風(fēng)險較低時，假設(shè)起始臨床表現(xiàn)或開場抗凝治療后的臨床病程提示開展為低血壓的風(fēng)險很

15、高時，推薦全身溶栓治療2C對于急性PE的病人，當(dāng)應(yīng)用溶栓藥時，推薦短時間輸注例如：2小時，而非長時間輸注如：24小時2C；對于急性PE溶栓時，推薦通過外周靜脈輸注，而非肺動脈導(dǎo)管輸注2C PE溶栓建議-ACCP9溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，病癥出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開場越早，療效越好1。在APTE起病48小時內(nèi)即開場行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有病癥的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用2。 *12021 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism *22021年急性肺栓塞癥診斷治療中國專家共識PE溶栓

16、治療時間窗經(jīng)皮導(dǎo)管肺動脈搗栓、碎栓術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管肺動脈抽吸取栓術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管直接接觸性肺動脈溶栓術(shù) 介入治療方法溶栓禁忌或溶栓治療無效的大面積肺栓塞患者可行栓子去除術(shù)、碎栓或外科取栓。IIC溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者可行導(dǎo)管取栓術(shù)、碎栓術(shù)或外科取栓。IIC不能承受溶栓治療或治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，假設(shè)當(dāng)?shù)責(zé)o法行介入治療時，可轉(zhuǎn)診到有條件的中心。IIC有不良預(yù)后臨床證據(jù)新發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重右心室功能障礙，或大面積心肌壞死的急性次大面積肺栓塞患者可行導(dǎo)管取栓和外科取栓術(shù)。IIC低危肺栓塞或有輕微右心室功能紊亂、心肌壞死及無臨床惡化的次大面積肺栓塞患者不推薦導(dǎo)管內(nèi)取栓

17、和外科取栓術(shù)。IIIC42PE介入治療-2021AHA主訴：左下肢外傷10天，心慌胸悶伴左下肢腫脹4天，加重1天P：152次/分； Bp：80/60mmHg；血氣分析：PO2 26mmHg PCO2 28mmHg心動超聲：肺動脈高壓收縮壓47mmHg；右房、右室大Case 3肺動脈造影右肺大局部血管未見顯影，左肺中下野顯影稀疏。術(shù)中監(jiān)測Bp 90/60mmHg，心率150次/分，R 40次/分 SpO2：35%鼻導(dǎo)管吸氧意識模糊急診介入治療肺動脈搗栓、碎栓術(shù)局部尿激酶100萬U溶栓造影術(shù)中抽吸取栓術(shù)后肺動脈造影及下腔靜脈濾器植入術(shù)無胸悶、氣短單次最大步行距離：30004000米6分鐘步行距離：450米超聲心動圖：各心腔大小及大血管 內(nèi)徑未見異常；左室收縮、舒張功能 正常；三尖瓣返流少量 1月后隨訪治療前6月后隨訪：6月后造影女性，78歲；因發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)占位性病變45cm，擬行外科手術(shù)治療，手術(shù)前一天突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、胸痛、咯血；肺動脈造影Case 4存在的問題： 左心房內(nèi)占位病變性質(zhì)未明，無法行溶栓治療。治療 肺