拜唐蘋病例分享之綜合管理安全降糖課件

1、綜合管理 安全降糖 老年糖尿病患者的血糖管理華潤武鋼醫(yī)院干部保健中心王 茹臨 床 病 例管 理 策 略安 全 獲 益安全獲益 臨床病例-病史特點(diǎn):82歲男性 退休干部主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高7年余此次就診原因：FBG9.2mmol/L 2HPG19.5mmol/L既往史：慢阻肺、冠心病 心絞痛史、2010年P(guān)CI手術(shù)治療、年輕時胃出血史、2007年膽石癥手術(shù)史、前列腺增生癥史、CT診斷腦梗塞史。目前上述疾病穩(wěn)定。查體：BP120/65mmhg,雙肺呼吸音偏低，心界無擴(kuò)大，HR89次/分，齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。NE：（-）。足背動脈搏動對稱存在，無明顯減弱。身高：1.68m

2、體重：65Kg BMI 23kg/m2 入院后檢查:血生化：TC3.80mmol/L TG1.82mmol/L HDL-C1.14mmol/L LDL-C 1.83mmol/L UA296.4 umol/L Cr112.2umol/L 肝功能正常；尿常規(guī)：正常 尿篩：正常 24h尿白蛋白 ：正常糖化血紅蛋白：8.5%胸片 ：雙肺紋理增粗，主動脈型心影，動脈粥樣硬化心電圖：竇性心律 AVB；動態(tài)心電圖：竇性心率，偶發(fā)房早，偶發(fā)室早，偶成連發(fā)，短陣室速，T波改變。腹部彩超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，前列腺增生。心臟彩超：升主動脈增寬，主動脈瓣老年退行性變并輕至中度狹窄。二尖瓣老年退行性變，室間隔稍增厚，左室舒

3、張功能稍減低，EF52%頸部血管彩超：頸動脈粥樣硬化并硬斑形成。雙下肢血管彩超：雙下肢動脈管壁粥樣硬化斑形成，雙側(cè)脛前動脈不同程度狹窄。 診 斷：2型糖尿病冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 心功能-級 PCI術(shù)后 雙下肢動脈粥樣硬化癥 老年性心臟瓣膜退行性變臨 床 病 例管 理 策 略安 全 獲 益安全獲益老年糖尿病治療面臨的最大挑戰(zhàn)：如何安全降糖？餐后血糖升高為主，血糖波動大低血糖風(fēng)險(xiǎn)高腎功能減退，易導(dǎo)致藥物蓄積合并癥多，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高用藥復(fù)雜，藥物相互作用危險(xiǎn)更大IDF首次發(fā)布老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的IDF大會上發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球

4、指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者2013中國老年糖尿病診療措施專家共識對治療目標(biāo)的推薦HbA1c 10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮選用此標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)FPG6.1mmol/L和2hPPG 8.0mmol/L。HbA1c 7.5%：相應(yīng)FPG7.5mmol/L和PPG 10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為

5、主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c 8.0%：對應(yīng)的FPG8.0mmol/L和PPG 5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbA1c 8.5%：如有預(yù)期壽命16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生，影響患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平約為200mg/dl或11mmol/L）是老年糖尿病患者治療的一個重要目標(biāo)。了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力評估患者CV風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，肝腎功能等早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥評估患者的自我管理水平Insert text here治療方

6、案的制定應(yīng)基于綜合評估結(jié)果了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力評估患者CV風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，肝腎功能等早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥評估患者的自我管理水平病情評估及方案選擇1.綜合病情評估： 高齡糖尿病患者,合并冠心病、有介入治療史、外周血管動脈粥樣硬化、有再次介入治療及卒中風(fēng)險(xiǎn)，長期口服二甲雙胍單藥治療，血糖控制差，2.糖尿病自我護(hù)理評估：糖尿病日常生活照顧量表及生存質(zhì)量特異性量表：自我管理較好，家庭支持較好，但血糖監(jiān)測少，隨診少，目前血糖控制不佳。3.血糖控制目標(biāo)：FBG7.5mmol/L;2hBG10.0mmol/L;Hba1c7.5%4.治療方案：在基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)上，糖尿病治療方案應(yīng)簡

7、單易行，副反應(yīng)小。該患者入院以餐后血糖升高明顯，先以拜唐蘋100mg tid，據(jù)血糖變化考慮基礎(chǔ)胰島素治療。5.長期隨診：加強(qiáng)糖尿病教育（病人及家屬）：服藥、胰島素注射方法、飲食、活動、血糖監(jiān)測方案、低血糖及并發(fā)癥入院前治療方案拜阿司匹林片 100mg qd po氯吡格雷片 50mg qd po辛伐他汀片 40mg qn po美托洛爾片 12.5mg bid po二甲雙胍片 500mg bid po入院后治療方案拜阿司匹林片 100mg qd po氯吡格雷片 50mg qd po辛伐他汀片 40mg qn po美托洛爾片 12.5mg bid po阿卡波糖片 100mg 三餐第一口嚼服甘精胰島

8、素 10u 睡前 ih（26/6）治療后血糖變化表時間治療方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前6月19日拜唐蘋100mgtid9.5 19.2 18.0 12.7 9.9 6月20日9.1 14.6 14.0 11.3 6月22日10.0 12.9 9.4 10.8 6月23日11.0 9.9 14.7 11.2 6月24日12.2 11.0 11.0 10.2 6月25日10.0 12.5 7.2 11.8 8.7 12.0 11.9 6月26日拜唐蘋100mgtid甘精胰島素10U ih qn8.5 7.7 11.0 10.0 8.7 6月27日7.8 8.5 9.5 10.7

9、 7.3 6月28日7.5 7.3 9.5 8.8 9.5 7月2日6.6 7.6 9.2 6.5 7.3 7月3日7.8 5.3 7.8 10.5 7.0 7.2 血糖單位：mmol/L治療后血糖譜 血糖mmol/L日期（日/月）拜唐蘋100mg tid拜唐蘋100mg tid 甘精胰島素10U qn時間11.治療方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前7月19日拜唐蘋100mgtid甘精胰島素8U ih gn6.5 9.2 9.8 9.9 9.08月3日5.98.710.38.98月11日7.010.08月29日6.38.910.29.59月15日6.09.210.510月3日6.

10、78.99.59.311月4日7.010.58.69.012月5日6.59.810.29.71月18日6.39.710.71o.6隨訪血糖表血糖單位：mmol/L10月3日 HbA1c 7.3%；1月18日 HbA1c 7.4%不良反應(yīng)及依從性初用時有排氣增多，用藥3-4周排氣增多現(xiàn)象明顯減少。無低血糖事件出現(xiàn)。體重監(jiān)測無變化。與餐同服，不易出現(xiàn)漏服。尿常規(guī)、尿篩復(fù)查正常。隨診配合度好。臨 床 病 例管 理 策 略安 全 獲 益安全獲益Yang WY,et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 18

11、October 2013.March研究： 與二甲雙胍相比，阿卡波糖顯著持續(xù)升高GLP-1水平0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min p0.01, 與基線比較 平均血漿GLP-1 (pM) GLP-1相對于基線變化值 ITT人群阿卡波糖二甲雙胍 平均血漿GLP-1 (pM) March研究：阿卡波糖顯著減少餐后胰島素分泌 減少餐后高胰島素血癥Yang WY,et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 18 October 2013.0min

12、30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min * 平均胰島素(uIU/mL) 治療24周和48周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第48周時阿卡波糖明顯優(yōu)于二甲雙胍*兩組間比較p0.01 p0.05, p0.01, 與極限比較 胰島素相對于基線變化值 ITT人群 平均胰島素(uIU/mL) 阿卡波糖二甲雙胍*March研究：與二甲雙胍相比，阿卡波糖顯著降低甘油三酯，升高HDL-CP.0001P7.0%)，則進(jìn)入下一步治療 主要治療路徑 備選治療路徑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013版二甲雙胍-糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素

13、促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動劑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)或胰島素促分泌劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑小 結(jié) 老年糖尿病患者并發(fā)癥、合并癥患病率高，自我照顧能力相對較弱，管理難度大老年糖尿病患者的管理應(yīng)重視危險(xiǎn)因素的綜合管理，評估后予以個體化的治療方案，結(jié)合糖尿病的

14、教育（包括病人及家屬的宣教），從而達(dá)到安全降糖的目的研究提示阿卡波糖治療老年糖尿病患者安全有效，并改善心血管危險(xiǎn)因素的控制，是老年糖尿病患者的理想一線用藥。 謝 謝！糖尿病日常生活自我照顧活動表 (Summry of Diabetes Self Care Action;SDSCA)1天2天3天4天5天6天7天在過去7天中，您有多少天，按照健康的飲食計(jì)劃來進(jìn)食1234567在過去7天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起來超過5份如：吃蔬菜 3 碟、水果 2 個。（水果一份約橘子一個，木瓜 1/3 個等；蔬菜一份 100 公克，約1碟，研究者會依照食物代換表逐一舉例）？1234567在過去 7 天中，您有多少天吃油脂多的食物（如：油炸食物、肥肉、雞皮等）？1234567在過去 7 天中，您有多少天，有做 30 分鐘以上的活動（指身體持續(xù)活動超過 30 分鐘，包括：走路、做家事）？1234567在過去 7 天中，除工作做家事外，有多少天，有另外撥時間去做運(yùn)動（如：慢跑、爬山、太極拳、土風(fēng)舞等）？1234567在過去 7 天中，您有多少天，有照醫(yī)師指示定時定量服用降血糖的藥？（醫(yī)囑不需服降血糖藥者，不用回答此題）1234567在過去 7 天中，您有多少天，在家自己（或家人幫忙