患者臥位及壓瘡的課件

1、患者臥位及壓瘡的護理民族中醫(yī)院王家芬一、臥位護理1、概述臥位是指患者休息和適應(yīng)醫(yī)療護理的需要時所采取的臥床姿勢。正確的臥位對減少疲勞、增進患者舒適、治療疾病、減輕癥狀、預防并發(fā)癥及進行各種檢查等都能起到良好的作用。護理人員在臨床護理工作中應(yīng)熟悉各種臥位的基本要求，協(xié)助或指導患者采取舒適、安全、正確的臥位。2、臥位的分類根據(jù)臥位的自主性分為 -主動臥位: -被動臥位 -被迫臥位根據(jù)臥位的平衡性分為 -穩(wěn)定性臥位 -不穩(wěn)定性臥位臥位的分類（續(xù)）主動臥位：患者根據(jù)自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復期患者。被動臥位：患者自身無力變換

2、臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。被迫臥位：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。如肺心病患者由于呼吸困難而被迫采取端坐臥位。臥位的分類（續(xù)）穩(wěn)定性臥位： -支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。不穩(wěn)定性臥位： -支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適。3、常用臥位仰臥位側(cè)臥位半坐臥位端坐位俯臥位頭低足高位頭高足低位膝胸臥位截石位常用臥位仰臥位：也稱作平臥位。仰臥位的基本姿勢為患者仰臥，頭下置一枕，兩臂放于身體兩側(cè)，根據(jù)病情或檢查、治療的需要可

3、分為仰臥位去枕臥位中凹臥位屈膝仰臥位仰臥位（續(xù)）去枕仰臥位 姿勢：去枕臥位，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿伸直，自然放置。將枕橫立于床頭。 適用范圍： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。 -椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。仰臥位（續(xù)）中凹臥位 姿勢：抬高頭胸部1020 ，抬高下肢20 30。 適用范圍： -休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。仰臥位（續(xù)）屈膝仰臥位 姿勢：患者仰臥，

4、頭下墊枕，兩臂放于身體兩側(cè)，兩膝屈起，并稍向外分開。檢查或操作時注意保暖及保護患者隱私。 適用范圍： -腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。 側(cè)臥位姿勢：患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲。必要時兩膝之間、胸腹部、后背部放置軟枕，以 擴大支撐面，增加穩(wěn)定性，使患者感到舒適與安全。適用范圍： -灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等。 -預防壓瘡 -臂部肌內(nèi)注射 半坐臥位姿勢： -搖床法:患者臥于床上，以髖關(guān)節(jié)為軸心，先搖起床頭支架使上半身抬高，與床成3050，再搖起膝下，以防患者下滑。必要時，床尾可置一軟枕，墊于患者足底。平放時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架。 -靠

5、背架法：如不搖床，可在床頭墊褥下放一靠背架。將患者上半身抬高，下支屈膝，用中單包裹膝枕墊于膝下，中單兩端的帶子固定于床緣，以防患者下滑。床尾足底墊軟枕。其余同搖床法。適用范圍： -某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可以減少局部出血。 -心肺疾病引起呼吸困難的患者。 -腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。 -疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過度。心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機理采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺淤血和心臟負擔。同時可使膈肌位置下降，胸腔容量擴大，減輕腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量

6、增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善。腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者采取半坐臥位的機理采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強，而吸收較弱，故可減少炎癥擴散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。腹部手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可以減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進舒適，并有利于切口愈合。端坐位姿勢：扶患者坐起。身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者可以伏桌休息。并用床頭支架或靠背架將床頭抬高7080，使患者同時能向后倚靠；膝下支架抬高1520。必要時加床檔，以保證患者安全。適用范圍： -心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘

7、發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。俯臥位姿勢：患者俯臥，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。適用范圍： -腰背部檢查或配合胰。膽管造影檢查時。 -脊椎手術(shù)后或腰、背、臂部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。 -胃腸脹氣導致腹痛時。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。頭低足高位姿勢：患者仰臥，將一軟枕橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾用支托物墊高1530CM。處于這種體位的患者會感到不適，因而不宜過長時間使用。顱內(nèi)高壓者禁用。.適用范圍：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。-妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂 。-

8、跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時，利用人體重力作為反牽引力。頭高足低位.姿勢：患者仰臥，床頭用支托物墊高1530cm或根據(jù)病情而定，床尾橫立一枕。如為電動床可使整個床面向床尾傾斜。.適用范圍：-頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。-減輕顱內(nèi)壓，預防腦水腫。-顱腦手術(shù)后的患者。膝胸臥位.姿勢：患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開；大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)。.適用范圍：-肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。-矯正胎位不正或子宮后傾。-促進產(chǎn)后子宮復原。截石位.姿勢：患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放于支腿架上（支腿架上放軟墊），臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側(cè)

9、或胸前。注意遮檔患者及保暖。.適用范圍：-會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。-產(chǎn)婦分娩。4、變換臥位法患者若長期臥床，局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)阻礙，易發(fā)生壓瘡；呼吸道分泌物不宜咳出，易發(fā)生墜積性肺炎。此外，長期臥床還易出現(xiàn)消化不良、便秘、肌肉萎縮等。因此，護士應(yīng)定時為患者變換體位，以預防并發(fā)癥的發(fā)生。變換臥位法（續(xù)） 目的.協(xié)助患者移向床頭 一人協(xié)助法 方法 二人協(xié)助法 目的.協(xié)助患者翻身側(cè)臥 一人協(xié)助法 方法 二人協(xié)助法 變換臥位法（續(xù)）協(xié)助患者移向床頭的目的：-協(xié)助滑向床尾而不能自行移動的患者移向床頭，使之恢復正常而舒適的體位。-滿足患者的身心需要。變換

10、臥位法（續(xù)）一人協(xié)助法：適用于輕癥或疾病恢復期患者。-向患者及家屬解釋操作的目的、過程及配合注意事項，取得合作；-固定床輪，松開蓋被（必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)），各種導管及輸液裝置安置妥當；-視病情放平床頭支架或靠背架，將一軟枕橫立于床頭，避免移動患者時撞傷；-患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，也可搭在護士肩部或抓住床沿；-護士一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同時讓患者兩臂用力，腳蹬床面，托住患者重心順勢向床頭移動；-放回軟枕，根據(jù)病情支起床頭支架或靠背架，整理床單位。變換臥位法（續(xù)）二人協(xié)助法：適用于重癥或體重較重的患者。-同一人協(xié)助法的1-3；-患者仰臥屈膝；-兩位護士分別站在床的兩側(cè)

11、，交叉托住患者頸肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩部，兩人同時抬起患者移向床頭；-放回軟枕，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。變換臥位法（續(xù)）協(xié)助患者翻身側(cè)臥的目的：-協(xié)助不能起床的患者更換臥位，使患者感覺舒適；-滿足治療與護理的需要，如背部皮膚護理、更換床單或整理床單位等；-預防并發(fā)癥，如壓瘡等。變換臥位法（續(xù)）一人協(xié)助法：適用于體重較輕的患者。-向患者及家屬解釋操作的目的、過程及配合注意事項，取得合作；-將各種導管及輸液裝置等安置妥當，以防翻身引起導管連接處脫落或扭曲 受壓，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)；-患者仰臥，兩手放于腹部；-將患者肩部、臀部移向護士側(cè)床緣，護士兩腿分

12、開11-15，以保持平衡，使重心穩(wěn)定；-移上身（上身重心位于肩背部）：護士將患者近側(cè)肩部稍托起，一手伸入肩部，并用手臂扶托頸項部；另一手移至對側(cè)肩背部，用合力抬起患者上身至近側(cè)，再將患者臀部、雙下肢移近并屈膝，使患者盡量靠近護士；-護士一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，背向護士；-按側(cè)臥位要求，在患者背部、胸前及兩膝間墊上軟枕；-記錄翻身時間和皮膚情況，做好交班。變換臥位法（續(xù)）二人協(xié)助法：適用于重癥或體重較重的患者。-同一人協(xié)助法的1-3；-護士二人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時抬起患者移向近側(cè)；-分別托住患者的肩、腰、臀和膝部，輕輕將患

13、者翻向?qū)?cè)；-同一人協(xié)助法的7-8.變換臥位法（續(xù)）協(xié)助病人更換臥位變換臥位法（續(xù)）注意事項：-協(xié)助患者更換臥位時，應(yīng)注意節(jié)力原則；-協(xié)助患者翻身時，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動作，以免擦 傷皮膚；-協(xié)助患者更換臥位時，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況；-為有特殊情況的患者更換臥位時，應(yīng)特殊對待。變換臥位法（續(xù)）注意事項：-對有各種導管或輸液裝置者，應(yīng)先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢；-頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動，翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確；-顱腦手術(shù)者，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈

14、翻動，以免引起腦訕，壓迫腦干，導致患者突然死亡；-石膏固定者，應(yīng)注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓；-一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)注意更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。變換臥位法（續(xù)）健康教育：-向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵患者與家屬積極、主動地參與。-向患者及家屬講解適度的活動、正確的臥勢可避免并發(fā)癥的發(fā)生，如協(xié)助活動受限的患者更換臥位，可使局部皮膚受壓情況得到改善，預防壓瘡發(fā)生；-教會家屬正確翻身的方法以及翻身時的注意事項，同時教會患者如何配合。二、壓瘡的預防及護理1、概述長期臥床患者皮膚出現(xiàn)的最嚴重的問題

15、是發(fā)生壓瘡。壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，導致皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。2、壓瘡發(fā)生的原因壓力因素 -當持續(xù)性垂直壓力超過毛細血管壓力（正常為1632mmHg），組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死。 -壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23種力聯(lián)合作用引起。壓瘡發(fā)生的原因（續(xù)）壓力因素垂直壓力 -對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。 -壓瘡的形成與壓力的大小持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系。壓力因素摩擦力 -由兩層相互接觸的表面發(fā)生相互移動時產(chǎn)生的。 -摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角色層。壓瘡發(fā)生的原因（

16、續(xù)）壓力因素剪切力 -由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移動而引起的。 -兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、斯裂而發(fā)生深層組織壞死。 -剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。壓瘡發(fā)生的原因（續(xù)）皮膚受潮濕或排泄物的刺激 -表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染。營養(yǎng)狀況 -營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素年齡 -老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。壓瘡發(fā)生的原因（續(xù)）體溫升高 -體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。加之身體局部組織受

17、壓，使已有的組織缺氧更加嚴重。矯形器械使用不當 -應(yīng)用石膏固定和牽引時，限制了患者身體或肢體的運動，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)部平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導致壓瘡發(fā)生。3、壓瘡的預防絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發(fā)生率降到最低程度。綜合評估壓瘡的高?；颊?、危險因素及易患部位對壓瘡的預防非常重要。評估應(yīng)經(jīng)常進行，以確?；颊叩玫郊皶r護理，這就要求護士在工作中應(yīng)做到“六勤” 勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。交接班時，應(yīng)嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施執(zhí)行情況。壓瘡的預防（續(xù)）評估 -高?；颊?-神經(jīng)系統(tǒng)疾病患

18、者 -老年患者 -肥胖患者 -身體虛弱、營養(yǎng)不良患者 -水腫患者 -疼痛患者 -石膏固定患者 -大、小便失禁患者 -發(fā)熱患者 -使用鎮(zhèn)靜藥患者壓瘡的預防（續(xù)）評估 -危險因素 -可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估： 評分14分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高 特別適用于評估老年患者壓瘡的預防（續(xù)）表5-2 壓瘡危險因素評估表：項目分值 4 3 2 1意識狀態(tài) 清醒 淡漠 模糊 昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 好 一般 差極 差運動 運動自如 輕度受限 重度受限 運動障礙活動 活動自如 扶助行走 依賴輪椅 臥床不起排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁循環(huán) 毛細管在 毛細管在 輕度水

19、腫 中度至重 灌注迅速 灌注減慢 度水腫 體溫 36.6 37.7 37.7 38.3 37.2 37.7 38.3 藥物使用 未使用鎮(zhèn)靜劑 使用鎮(zhèn)靜劑 使用類固 使用鎮(zhèn)靜劑和 和類固醇藥物 醇藥物 類固醇藥物壓瘡的預防（續(xù)）評估 -易患部位 -壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。 -臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同。壓瘡的預防（續(xù)）評估 -仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、背甲部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部； -側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處； -俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處； -坐

20、位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。壓瘡的預防（續(xù)）預防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素： 避免局部組織長期受壓 -定時翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力； -保持骨隆突處和支持身體空隙處； -正確使用石膏、繃帶及夾板固定。壓瘡的預防（續(xù)） 避免摩擦力剪切力的作用 -患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30； -協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應(yīng)將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚； -使用便盆時，如使用搪瓷便盆，便盆不易有損壞。使用時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臂部，不可硬塞、硬拉必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。壓瘡的預防（續(xù)）保護患者皮膚 -保護患者皮膚和床

21、單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施。促進皮膚血液循環(huán) -對長期臥床的患者，應(yīng)每日進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運動練習，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進機體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。壓瘡的預防（續(xù)）增進全身營養(yǎng) -合理的膳食是改變患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件。 -對易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合。健康教育 -使患者及家屬有效地參與或獨立地采取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防和護理知識。 4、壓瘡分期期：淤血紅潤期 -此期為壓瘡初期 -身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢

22、復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的進一步發(fā)展。壓瘡分期（續(xù)）期：炎性浸潤期 -紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)任得不到改善； -靜脈回流受阻，局部靜脈淤血； -皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死； -受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤?。壓瘡分期（續(xù)）期：淺度潰瘍期 -全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織； -表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。壓瘡分期（續(xù)）期：壞死潰瘍期 -為壓瘡嚴重期 -壞死組織侵入真皮組織和肌肉層； -感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿行分泌物增多，有臭味； -嚴重者細菌入血易引起膿血敗血癥，造成全身感染，危及生命。壓瘡的治療與護理評估 -壓瘡