康復(fù)病例模板

1、入 院 記 錄神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：職業(yè)：身份證號：工作單位：住址：入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：聯(lián)系電話：入院，f青況:病史陳述者：聯(lián)系人：與患后關(guān)系：聯(lián)系人電話：現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史及社會史:婚育史:家族史:職業(yè)史:心理史:體格檢查T: C P :次/分 R: 次/分 Bp : / mmHg一般狀況：體型（正力型二無力型、超力型 ），發(fā)育（正常4 畸形），營養(yǎng)（良好、 中等且不良），體重82 Kg神志（清晰心 模糊、昏迷）言語（流利且 不清、失語），體位（主動 上、 被動、強(qiáng)迫），查體（合作4 不合作）皮膚結(jié)膜：正常,異常淋巴結(jié):正常一異常.頭及器官：正

2、常, 異常頭顱：正常_,異常眼：正常,異常耳：正常, 異常.鼻：正常一異常.口腔：正常一異常.頸：正常，異常胸部：正常上,異常肺臟：正常上，異常心臟：正常上，異常腹部：正常上，異常肛門，直腸：正常,異常 未查外生殖器：正常，異常 未查脊柱：正常V ,異常骨盆：正常，異常四肢：正常，異常神經(jīng)系統(tǒng)：正常 上_,異常簡易精神狀態(tài)檢查量表（ MMSE）序檢查內(nèi)容初期評定中期評定末期評定年 月日年 月日年 月日號今年的年份？1。01.01。0現(xiàn)在是什么季節(jié)？1010101現(xiàn)在是幾月份？101010今天是幾號？101010今天是星期幾？101010咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市 ？1010102咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？

3、101010咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)地方？101010現(xiàn)在我告訴您三種東西，在我說完后，請您重復(fù)一遍這二種東西3是什么。請記住這二種東四，過3、2、1、03、2、1、03、2、1、0一會兒我還要問您：樹、鐘、汽車4100-7= ?連續(xù)五次5、 4、 3、 2、 1、 05、 4、 3、 2、 1、 05、 4、 3、 2、 1、 05現(xiàn)在請您說出我剛才讓您記住的3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 0那二種東四6（出小手表）這個(gè)東四叫什么 （出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么1、01、01、01、01、01、07請您跟我說：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請你按我說的去做，現(xiàn)

4、在開始：用右手拿著這張紙（1分），用兩只手把它對折起來（1分），放在您的左腿上（1分）3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 09出示寫有“請閉上您的眼睛”的 卡片。請您念一下這句話，并并 按照上面的意思做1、01、01、010請您給我寫一個(gè)完整的句子（要有 主語、謂語、而且要有意義。）1、01、01、011出示圖案CD1、01、01、0.請您照樣把它畫卜來?？偡衷u廿評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分.正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分;小學(xué)20分;中學(xué)（包括中專）22分；大學(xué)（包括大專）24分神經(jīng)系統(tǒng)檢查表一、利手（右利手，左利手，混合利手 ）二、顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（嗅覺）（正常、低下、消失、幻嗅）n視神

5、經(jīng)視力視野眼底出動眼神經(jīng)IV滑車神經(jīng) V1外展神經(jīng)眼球位置（正常，斜視，同側(cè)凝視）眼球運(yùn)動（正常，異常）軸 輻（正常，減弱，不能）眼瞼下垂（一），（+）復(fù) 視（一），（+）眼球震顫, (+)瞳孔大小(左 mm,右 mm)形狀（圓，不整）直接對光反射（正常，遲鈍，消失）間接對光反射（正常，遲鈍，消失）V三叉神經(jīng)顏向感完（正常，減退，消失、過敏）角膜反射（正常，遲鈍，消失）咀嚼運(yùn)動（正常，減弱，不能）口面神經(jīng)額 紋 （對稱，一側(cè)變淺）鼻唇溝（對稱，一側(cè)變淺）面肌痙攣(一),(+)舌前Z3味覺（正常，減弱）皿聽神經(jīng)聽力（正常，減弱）氣導(dǎo)（,=,）骨導(dǎo)Weber實(shí)驗(yàn)（居中，偏左，偏右 ）IX舌咽神經(jīng)X

6、迷走神經(jīng)舌后1/3味覺（正常、減弱）軟腭活動（對稱，一側(cè)變差，消失）發(fā)生（正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無聲）吞咽（正常，嗆咳，不能）咽反射 （正常，遲鈍，消失）XI副神經(jīng)聳 肩（正常，減弱，不能）轉(zhuǎn) 頸（正常，減弱，不能）XD舌下神經(jīng)伸 舌（居中，偏左，偏右，M、能 ）舌肌萎縮(-),(+)舌肌纖顫(一),+ +)三、反射，病理反射，感覺，共濟(jì)失調(diào)項(xiàng)目左右項(xiàng)目左右淺上腹壁十十痛覺減退正常反中腹壁十十溫度覺減退正常射下腹壁十十感僅直見減退正常肱二頭肌十+ +覺觸覺減退正常深肱三頭肌十+ +震動覺減退正常反射膝腱十+ +實(shí)體覺減退正常跟腱十+ +二點(diǎn)辨別覺減退正常骰陣攣共濟(jì)運(yùn)動指鼻試驗(yàn)不能準(zhǔn)踝陣攣跟膝脛

7、試驗(yàn)不能準(zhǔn)病 理 反 射Hoffman十十Romberg 征不能不能Babinski十十植物神經(jīng)皮膚溫度正常正常Chaddock十十濕度正常正常Oppenheim十十顏色正常正常Gordon十十排尿異常無下頜反射十十排尿方式自行排出吸吮反射十十余尿里（ml）未測掌頜反射十一排便情況正常檢查者：檢查日期：年 月 日肌痙攣評定（改良Ashworth法）部 位初 期 評 定中 期 評 定末 期 評 定年 月 日年 月 日年 月日一左右左右左右頸屈伸軀 干屈伸上肢 上肢屈伸下 肢屈伸手屈伸評定者注：0級:無肌張力增加.I級:肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時(shí)，在活動范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡

8、住和放才大.1+級：肌張力稍增高，在關(guān)節(jié)活動范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍50%之后均呈現(xiàn)最小阻力。R級：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動活動 級級：肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難。IV級：攣縮，受累部分被動屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動。肌圍度評定初 期評 定中 期評 定末 期評 定部位年 月日年月日年 月日左右左右左右上臂鷹嘴突屈上(5cm)伸前臂鷹嘴突屈下(5cm)伸大腿能上屈(10cm)伸小腿能下屈(10cm)伸評定者簡化FuglMeyer運(yùn)動功能評分法項(xiàng)目內(nèi)容初期評定中期評定末期評定0分1 分2分年 月日年 月日年 月日1.后無

9、(1)肱二頭肌不能反射活動能引起反射活反射 活動(2)肱三頭肌同上動同上2。屈 肌協(xié)(3)肩上提(4)肩后縮完全不能進(jìn)行 同上部分完成 同上無停頓地充分 完成同運(yùn)(5)肩外展同上同上同上上動90(6)肩外旋同上同上同上(7)肘屈曲同上同上同上(8)前臀旋同上同上同上肢后同上3.伸肌協(xié)同(9)肩內(nèi)收、 內(nèi)旋同上同上同上運(yùn)動(10)肘伸展(11)前臂同上同上同上旋前同上同上同上4。伴(12)手觸腰沒有明顯活動手僅可以后越能順利進(jìn)行坐有協(xié) 同運(yùn) 動的 活動椎(13)肩關(guān)節(jié) 屈曲90 , 肘關(guān)節(jié)伸直(14)肩 0肘屈90。， 刖臀灰刖、 旋后開始時(shí)手臂立 即外展或肘關(guān) 節(jié)屈曲不能屈肘或前 臀不能旋前過

10、骼前上棘 在接近規(guī)定位 置時(shí)肩關(guān)節(jié)外 展或肘關(guān)節(jié)屈 曲肩、肘位正確， 基本能旋前、旋 后能順利完成能順利完成位5。脫 離協(xié) 同運(yùn) 動的 活動(15) X 節(jié)外展90 ,肘伸 直，前臂旋 后(16)肩美節(jié) 屈曲90 180 (前屈 舉臂過頭)， 肘伸直，前 臀中立位(17)前屈 曲30 90 ,肘伸 直，前臂旋 前、旋后開始時(shí)肘就屈 曲，前臀偏離方 向，不能旋前開始時(shí)肘關(guān)節(jié) 屈曲或肩關(guān)節(jié) 發(fā)生外展前臂旋前、旋后 完全不能進(jìn)行 或肩肘位小止 確PJ部分完成此 動作或在活動 時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲 或稍能旋前肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí) 肘關(guān)節(jié)屈曲、肩 關(guān)節(jié)外展肩、肘位置正 確，基本上完成 旋前、旋后能順利完成能順利完成能順

11、利完成上6.反射亢進(jìn)(18)檢查 肱二頭肌，肱 三頭肌和指 屈肌三種反 射至少23反射 明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯 凡進(jìn)或至少兩 個(gè)反射活躍活躍反射三1 個(gè)，且無反射 亢進(jìn)肢7。腕 穩(wěn)定 性(19)肩0。，肘屈90時(shí)，腕 背屈(20)肩 0肘屈90。， 腕屈伸不能背屈腕關(guān) 節(jié)達(dá)15不能隨意屈伸可以完成腕背 屈，但不能抗阻 力不能在全美節(jié) 活動范圍內(nèi)主 動活動腕關(guān)節(jié)施加輕微阻 力，仍能保持 腕背屈能平滑地你、 不停頓地進(jìn)行坐8.肘伸 直，肩 刖屈 30度 時(shí)(21)腕背 屈(22)腕屈伸不能背屈腕關(guān) 節(jié)達(dá)15不能隨意屈伸可完成腕背屈， 但不能抗拒阻 力不能在全美節(jié) 活動范圍內(nèi)主 動活動腕關(guān)節(jié)施加輕微阻

12、 力，仍能保持 腕背屈能平滑地你、 不停頓地進(jìn)行位(23)腕環(huán)形 運(yùn)動不能進(jìn)行活動費(fèi)力或小 完全能正常完成9 o手指(24)集團(tuán) 屈曲不能屈伸能屈伸但小允 分能完全主動屈 曲(25)集團(tuán) 伸展不能伸展能放松主動屈 曲的手指能完全主動伸 展(26)鉤狀 抓握不能保持要求 的位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng) 大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住 一張紙，但不能 抵抗拉力可牢牢捏住紙(28)對捏(拇食指可 捏住一支鉛 筆)(29)圓柱狀 抓握(30)球形 抓握完全不能不能保持要求 的位置同上捏力微弱握力微弱同上能夠抵抗相當(dāng) 大的阻力能夠抵抗相當(dāng) 大的阻力 同上10。協(xié)調(diào)能 力與 速度： 手指 指鼻 實(shí)驗(yàn)

13、(連續(xù) 五次)(31)震顫(32)辨距障礙(33)速度明顯震顫明顯的或不規(guī) 則的辨距障礙 較較健側(cè)長6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長2-5s無震顫無辯距障礙兩者左距 2s下1。反 射活 動(1)跟腱反射(2)膝腱反 射無反射活動 同上有反射活動 同上肢2。屈 肌協(xié) 同運(yùn) 動(3)借關(guān)節(jié) 屈曲(4)膝美節(jié) 屈曲(5)踝關(guān)節(jié)不能進(jìn)行同上同上部分進(jìn)行同上同上充分進(jìn)行同上同上仰背曲臥位3.伸肌協(xié)同 運(yùn)動(6)借關(guān)節(jié) 伸展雕關(guān)節(jié)內(nèi) 收(8)膝美節(jié) 伸展(9)踝關(guān)節(jié) 拓展沒有運(yùn)動同上同上同上微弱運(yùn)動同上同上同上幾乎與對側(cè)相 同同上同上同上X-X 坐 位4.伴有 協(xié)同 運(yùn)動 的活動(10)膝關(guān)節(jié) 屈

14、曲(11)踝關(guān) 節(jié)背曲無主動運(yùn)動不能主動背曲膝關(guān)節(jié)能從微 伸位屈曲，但屈 曲 90 主動 背屈不完全屈曲 90正常背屈X-X 站 位5。脫 離協(xié) 同運(yùn) 動的 活動(12)膝關(guān)節(jié) 屈曲(13)踝關(guān)節(jié) 背曲在借關(guān)節(jié)伸展 位時(shí)不能屈膝 不能主動活動雕關(guān)節(jié)0c時(shí) 膝關(guān)節(jié)能屈膝， 但 90,或進(jìn)行 時(shí)懿關(guān)節(jié)屈曲 時(shí)能部分背屈能自如運(yùn)動能充分背屈X-X 坐 位6。反 射亢 進(jìn)(14)查根 腱、膝腱和 膝屈肌三種 反射2-3個(gè)明顯亢 進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)， 或2個(gè)反射活 躍活躍的反射三1X-X 仰 臥 位7。協(xié) 調(diào)能 力和 速度(跟 膝脛 實(shí)驗(yàn) 快速 連續(xù) 做5 次)(15)震顫(16)辨距障礙(17)速度明顯震

15、顫明顯或不規(guī)則 的辯距障礙較健側(cè)長6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長2-5s無震顫無辯距障礙兩者左距 2s總分值等級結(jié)論(障礙程度)注:各項(xiàng)最高分2分:上肢33項(xiàng)，共66分；下肢17項(xiàng)，共34分。上下肢合計(jì)100分Fugl Meyer平衡功能評定項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)初期評定中期評定末期評定年 月 日年 月 日年 月 日0分:不能保才e坐位；1。無支撐坐位1分2分能坐，但少于 5min;能坐5min以上；2。健側(cè)伸展防 護(hù)反應(yīng)0分1分2分肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展 ；反應(yīng)減弱；反應(yīng)正常；3。患側(cè)伸展防 護(hù)反應(yīng)0分1分2分肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展； 反應(yīng)減弱；反應(yīng)正常；4.支撐站立0分1分2分不能站立

16、；在他人最大的支撐卜PJ以站立 能平衡站立1min以上5.無支撐站立0分1分2分不能站立；不能立立1min或身體搖晃； 能平衡站立1min以上6.健側(cè)單足站 立0分1分2分不能維護(hù)12s;平衡站穩(wěn)4-9s；平衡站穩(wěn)超10s以上7.患側(cè)單足站 立0分1分2分不能維護(hù)1-2s；平衡站穩(wěn)4-9s;平衡站穩(wěn)超10s以上總分評定者結(jié)果分析：最高平衡評分 14分，對訓(xùn)練前后平衡能力變化進(jìn)行比較。注：1。無支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；2.檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，觀察有無反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推.腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級評定項(xiàng) 目初期 評 定中 期

17、 評定末 期 評 定年 月日年月日年 月日手的功能分級步行能力分級并發(fā)癥評定者注：手功能分級五個(gè)動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘10s以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手：五個(gè)動作均不能完成。輔助手C:五個(gè)動作能完成1個(gè)輔助手B:五個(gè)動作能完成2個(gè)輔助手A:五個(gè)動作能完成 3個(gè)使用手B:五個(gè)動作能完成4個(gè)使用手A:五個(gè)動作均能完成注:Holden 功能步行分級（functional amlulation classification, FAC0級：病人不能行走或 2人或更多的人幫助1級：病人需1人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移

18、重量和平衡。2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要1人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級:病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺階、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助5級:病人可獨(dú)立地去任何地方。注:并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢 用綜合癥等。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表檢查評分初級評定中級評定末期評定年 月日年 月日年 月日1a意識 水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅用反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒有反應(yīng)、軟癱、

19、無反應(yīng)1b意識 水平 提問（僅對最初回答評分，檢查者不要提不） 詢問月份，年齡.0=都正確1=正確完成一個(gè)2=兩個(gè)都不止確會不能說1c意識 水平 指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手 .0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都/、止確2凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=別動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4向癱0二正常1=最?。ū谴綔献兤?、微笑時(shí)不對稱 ）2二部分（卜面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3二完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺之運(yùn)動，周圍性癱）5上動 運(yùn)動上肢伸

20、展：坐位 90 ,臥位45 ,堅(jiān)持10秒.0二上肢于要求位直堅(jiān)持 10秒，無卜落1二上肢能抬起，但不能維持10秒2二能對抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90或臥位45 ,較快卜落到床3二不能抗重力，上肢快速下落4二無運(yùn)動檢查評分初級評定中級評定末期評定年 月日年 月日年 月日6下肢 運(yùn)動下肢臥位抬高30,要求堅(jiān)持5秒0二十要求位置堅(jiān)持 5秒,不卜.落1二在5秒未卜落，不撞床2=5秒內(nèi)較快卜落到床，但可抗重力3二快速卜落,M、能抗重力4二無運(yùn)動7共濟(jì) 失調(diào)0二沒有共濟(jì)失調(diào)1二一側(cè)肢體后2二兩側(cè)肢體均有8感覺用針檢查0二正常，后感覺缺失1-輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺2二嚴(yán)重到完全感覺缺失，無觸覺9言語要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0二正常無失語1-輕到中度 流利程度和理解能力定缺損，但表達(dá)無明顯受限。2二嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽 者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限， 檢查者感交流困難3二啞或完全失語，不能講或不能理解10。構(gòu)音障 礙0二正常1-輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有國難，但能被理解2=言語不清，不