浙江省臺(tái)州醫(yī)院行政管理制度

1、浙江省臺(tái)州醫(yī)院行政管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度1 范圍本制度適用于臺(tái)州醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的管理。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本規(guī)則的引用而成為本規(guī)則的條款。浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010版）臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）不良事件報(bào)告系統(tǒng)（制度）3 術(shù)語(yǔ)3.1 非計(jì)劃再次手術(shù)：是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。4 職責(zé)4.1 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)非計(jì)劃手術(shù)的管理工作，監(jiān)督指導(dǎo)再次手術(shù)圍手術(shù)期的管理工作，負(fù)責(zé)將相關(guān)信息錄入手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)。4.2 質(zhì)量改進(jìn)部負(fù)責(zé)非計(jì)劃手術(shù)不良事件報(bào)告的管理，定期分析、反饋、整改。4.3 病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)患者出院病歷的核對(duì)和終

2、末統(tǒng)計(jì)工作。4.4 手術(shù)室協(xié)助醫(yī)務(wù)部做好非計(jì)劃再次手術(shù)的日常登記管理。5 具體要求5.1 當(dāng)發(fā)生手術(shù)失誤或出現(xiàn)并發(fā)癥可能需要再次手術(shù)時(shí)，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)生及科主任，在確定需要再次手術(shù)后，按要求做好不良事件報(bào)告，首次手術(shù)主刀醫(yī)生為不良事件報(bào)告責(zé)任人。5.2 科主任或首席醫(yī)生應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)討論，做好患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，明確手術(shù)方案。需要他科協(xié)助的應(yīng)及時(shí)會(huì)診，疑難復(fù)雜病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部組織全院會(huì)診。5.3 手術(shù)方案確定后，應(yīng)充分做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，主刀醫(yī)師包括其他科室協(xié)助手術(shù)的醫(yī)師原則上需具備副高以上醫(yī)師職稱，手術(shù)通知單上應(yīng)明確是否非計(jì)劃再次手術(shù)。5.4 術(shù)前應(yīng)做好知情告知

3、工作，取得患方的理解并簽字同意。由科主任或首席醫(yī)生主持知情告知，相關(guān)人員加強(qiáng)后續(xù)服務(wù)及溝通工作，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。5.5醫(yī)生在開具手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)明確是否計(jì)劃外再次手術(shù)，對(duì)計(jì)劃外再次手術(shù)應(yīng)記錄再次手術(shù)名稱、原因、是否進(jìn)行術(shù)前討論等情況。5.6手術(shù)結(jié)束后，科室應(yīng)在一周內(nèi)適時(shí)地組織討論會(huì)，剖析原因，查找問題，分析整改?？剖易龊糜懻摃?huì)的記錄工作，并將整改結(jié)果報(bào)質(zhì)改部備案。5.7手術(shù)室應(yīng)優(yōu)先安排非計(jì)劃再次手術(shù)，并做好非計(jì)劃再次手術(shù)的核對(duì)和登記工作。5.8病案統(tǒng)計(jì)室每月對(duì)監(jiān)控平臺(tái)導(dǎo)出的非計(jì)劃再次手術(shù)情況與出院病歷進(jìn)行核對(duì)，并監(jiān)控術(shù)前討論、知情告知等落實(shí)情況，報(bào)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量改進(jìn)部。5.9 醫(yī)務(wù)部通過監(jiān)控平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)情況，指導(dǎo)科室做好圍手術(shù)期相關(guān)工作，并將非計(jì)劃再次手術(shù)名稱、原因、主刀醫(yī)生等相關(guān)信息及時(shí)錄入手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。5.10 質(zhì)量改進(jìn)部對(duì)上報(bào)的非計(jì)劃再次手術(shù)不良事件定期進(jìn)行整理分析，及時(shí)反饋，督促科室整改落實(shí)，并適時(shí)組織案例分析會(huì)。同時(shí)運(yùn)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期分析手術(shù)質(zhì)量變化趨勢(shì)，評(píng)估手術(shù)安全。6 結(jié)果應(yīng)用：6.1 質(zhì)量改進(jìn)部將非計(jì)劃性再次手術(shù)情況納入質(zhì)量保證方案外科系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)，明確指標(biāo)數(shù)，結(jié)果作為外科系統(tǒng)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。6.2 醫(yī)務(wù)部將非計(jì)劃性再次手術(shù)情況作為手術(shù)醫(yī)生資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)