含標(biāo)準(zhǔn)化病人SP站點(diǎn)的案例編寫課件

1、案例撰寫教學(xué)目標(biāo)（Objectives）教學(xué)方法（Methods）評(píng)價(jià)（Assessment）SMART objectivesSpecificMeasurableAttainableRelevantTime-boundWho will do what how well by when例如：在第1年輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，內(nèi)科住院醫(yī)師能夠向患者列舉骨髓穿刺所有可能的并發(fā)癥，并進(jìn)行完整步驟的骨髓穿刺操作。考試設(shè)計(jì)步驟組成考試規(guī)劃小組結(jié)合教學(xué)計(jì)劃確定評(píng)估內(nèi)容設(shè)計(jì)考試站點(diǎn)要求設(shè)計(jì)考試案例（含SP的站點(diǎn)、技能操作站點(diǎn)等）考試藍(lán)圖考試藍(lán)圖實(shí)習(xí)生畢業(yè)考試內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科精神科病史詢問體格檢查操作技能溝通能力需要考核的

2、學(xué)科范圍需要考核的能力類別考試藍(lán)圖實(shí)習(xí)生畢業(yè)考試內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科精神科病史詢問冠心病闌尾炎先兆流產(chǎn)肺炎抑郁癥體格檢查心臟聽診腹部體檢操作技能婦科檢查生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量溝通能力獲取知情同意書（使用免疫抑制劑）需要考核的學(xué)科范圍需要考核的能力類別SP案例基本結(jié)構(gòu)案例基本情況病歷摘要腳本提供給學(xué)生的信息：門貼/題卡評(píng)分表及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.案例基本情況站點(diǎn)名稱：急性闌尾炎站點(diǎn)編號(hào)：0201站點(diǎn)場(chǎng)景：急診室站點(diǎn)考核時(shí)間：10分鐘站點(diǎn)形式：?jiǎn)栐\所評(píng)估能力：資料收集能力、溝通能力、人文素養(yǎng)2.病歷摘要病人完整的病情介紹，包括：病史體格檢查（非必需）必要的輔助檢查情況（非必需）其中病史的部分有兩種呈現(xiàn)格式側(cè)重于專業(yè)的

3、描述提供給SP培訓(xùn)師側(cè)重于情境的描述提供給SP病歷摘要病史1、基本情況林*，女性，35歲，某單位職員，下腹部疼痛3天，急診就診。就診狀態(tài)：精神萎靡，呻吟。情感意識(shí)，態(tài)度/特殊習(xí)慣：焦慮不安，萎靡不振。2、現(xiàn)病史3天前晚飯后感覺有輕度下腹疼痛。最初疼痛位置不固定，上腹重些，為隱痛。第二天疼痛未減輕，解一次大便后疼痛如舊。疼痛并不持續(xù)，仍能完成各種家務(wù)事，但在行走時(shí)疼痛會(huì)加重。從昨日起疼痛漸加劇并呈持續(xù)性，固定于右下腹，昨晚一夜未眠。從昨日中餐后即未進(jìn)食，今晨?jī)H飲水少許。自覺有尿頻，無(wú)明顯尿痛感。昨日起自覺有低熱并輕度惡心。無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉、便血。陰道分泌物較平時(shí)稍增多，無(wú)血性分泌物。疼痛無(wú)放射，亦

4、無(wú)背痛、腎區(qū)痛、無(wú)骨骼、肌肉痛，無(wú)血尿。發(fā)病以來(lái)食欲差，睡眠差，大便，排尿少。3、相關(guān)病史1）既往史有尿路感染史，10年前結(jié)婚后發(fā)病，以后每年約復(fù)發(fā)一次。每次復(fù)發(fā)用氟哌酸600mg每天，3天即能有效控制尿路感染。2）個(gè)人史無(wú)吸煙史，偶爾飲酒，平素體健，不常去醫(yī)院。3）婚育史10年前結(jié)婚，夫妻關(guān)系好，最近一次性生活為5天前，夫妻雙方均無(wú)婚外性生活史及性傳播疾病史。有一8歲男孩，足月順產(chǎn)，現(xiàn)采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。月經(jīng)15歲初潮，周期28天，經(jīng)期3天，末次月經(jīng)為10天前。4）家族史無(wú)遺傳病家族史。母親65歲，有糖尿病，現(xiàn)用降糖靈治療。父親58歲時(shí)死于車禍。3.腳本醫(yī)生病人1、自我介紹及病人確認(rèn)您好！我

5、是*醫(yī)生，您是林*嗎？是的。2、現(xiàn)病史請(qǐng)問您哪里不舒服？我肚子痛。（SP作痛苦表情，略停頓）什么時(shí)候開始痛的？痛了3天了。開始時(shí)痛在哪里？開始時(shí)這里痛（SP用手指向臍部）這三天來(lái)，疼痛的位置有什么變化嗎？昨天開始主要是下面痛了（SP用手指向右下腹）能描述一下是怎么個(gè)疼法嗎？講不清楚。是銳性的痛還是鈍性的痛？什么叫“銳性”??？沒聽明白。（SP露出不解的神情）“銳性”就是像針在扎一樣的感覺。那不是的。肚子痛是一直在痛還是一陣一陣地痛？一直在痛?。?這三天來(lái)，疼痛的感覺有什么變化嗎？昨天開始痛得厲害了。一開始的時(shí)候是怎么痛起來(lái)的？有什么原因嗎？不知道。（主動(dòng)要求）大夫您能快點(diǎn)給點(diǎn)藥止痛嗎？安慰（我知

6、道您現(xiàn)在很痛苦，我盡快給您查一下，希望您配合一下，先要檢查清楚才能止痛。）4.提供給學(xué)生的信息：門貼/題卡 你是一位急診外科醫(yī)生在值班，需要急會(huì)診一病人，完成病史采集。病 例 簡(jiǎn) 介病人，女性，35歲，內(nèi)科急診請(qǐng)你會(huì)診。病人今晨因下腹痛3天，來(lái)院急診。生命體征T 37.8P 84次 / 分R 20次 / 分 BP 130/80 mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 11g/L, WBC 11109 /L 尿 14 WBC/HPF, 蛋白（-） 糖（-）5.評(píng)分表和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)分表（定量）反映標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作量化過(guò)程量化結(jié)果信度較高效度較低整體評(píng)分表（定性）反映共識(shí)行為評(píng)判過(guò)程評(píng)判結(jié)果效度較高信度較低項(xiàng)目評(píng)分表（

7、checklist）更適用于單純記錄獨(dú)立行為客觀、定量4、腹部檢查腹部視診：腹式呼吸減弱腹部聽診：腸鳴音腹部觸診：右下腹壓痛（+）腹部觸診：右下腹肌衛(wèi)（+）腹部觸診：右下腹反跳痛（+）腹部觸診：觸診全腹未及包塊閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陰性腰大肌征：陰性羅符辛氏征：陰性叩診腹部：右下腹叩痛整體評(píng)分表（global rating scale）更適用于評(píng)價(jià)整體的行為、態(tài)度相對(duì)主觀、定性考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、收集病史1病史采集過(guò)程組織合理2問診清晰明確，容易回答3合理使用開放性和封閉性問題4合理使用澄清技巧（確認(rèn)所采集的病史）二、溝通交流1避免使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)2適當(dāng)停頓，給患者思考或提問的時(shí)間3傾聽并回應(yīng)患

8、者問題4適當(dāng)?shù)姆钦Z(yǔ)言技巧（目光交流、肢體語(yǔ)言、語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)等）三、人文關(guān)懷1尊重病人（著裝整潔、禮貌稱謂、保護(hù)隱私）2同情和安慰評(píng)分表舉例項(xiàng)目評(píng)分表（定量）和整體表現(xiàn)評(píng)分表（定性）互為補(bǔ)充應(yīng)避免“暈輪效應(yīng)”，切勿重復(fù)扣分整體評(píng)分表配套的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)整體表現(xiàn)評(píng)分表病史收集交流能力人文素質(zhì)收集過(guò)程問診技巧提問表達(dá)溝通技巧文明禮儀人文關(guān)懷分為3個(gè)類別，6個(gè)項(xiàng)目整體評(píng)分表1.病史收集（10分）：收集過(guò)程（5分）：框架完整順序清晰合理問診技巧（5分）：合理應(yīng)用開放/封閉性問題合理應(yīng)用澄清技巧（確認(rèn)和小結(jié)）整體評(píng)分表2.交流能力（10分）：提問表達(dá)（5分）：表述清晰易懂，不使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)無(wú)連續(xù)提問溝通技

9、巧（5分）：傾聽病人表述，不打斷病人適當(dāng)停頓，給病人思考和提問機(jī)會(huì)整體評(píng)分表3.人文素質(zhì)（10分）：文明禮儀（5分）：儀表、舉止得體語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)合適人文關(guān)懷（5分）：恰當(dāng)回應(yīng)和安慰恰當(dāng)應(yīng)用非語(yǔ)言技巧（目光交流、肢體語(yǔ)言）考官評(píng)分表2 名考官分別評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目全面，目的在于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成規(guī)范的問診行為考官須直接在評(píng)分表上記錄考生的得分SP評(píng)分表SP評(píng)分包括“交流能力”和“人文素質(zhì)”兩大類、四個(gè)項(xiàng)目包含了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材：依據(jù)考試藍(lán)圖（需要考核的學(xué)科和能力），從素材庫(kù)（真實(shí)病例庫(kù)）中選定合適的病例：冠心病含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材（冠心?。┰O(shè)定站點(diǎn)考

10、試目標(biāo)：?jiǎn)栐\要點(diǎn)1人文關(guān)懷2設(shè)定評(píng)價(jià)的具體能力：?jiǎn)栐\順序，問診項(xiàng)目，提問技巧，傾聽含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材（冠心?。┰O(shè)定站點(diǎn)考試目標(biāo)設(shè)定評(píng)價(jià)的具體能力結(jié)合素材，確定案例梗概（男性，56歲，胸痛1月）含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材（冠心病）設(shè)定站點(diǎn)考試目標(biāo)設(shè)定評(píng)價(jià)的具體能力結(jié)合素材，確定案例梗概根據(jù)梗概編寫評(píng)分表含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材（冠心?。┰O(shè)定站點(diǎn)考試目標(biāo)設(shè)定評(píng)價(jià)的具體能力結(jié)合素材，確定案例梗概根據(jù)梗概編寫評(píng)分表依據(jù)評(píng)分表，修訂素材成為病歷摘要含SP站點(diǎn)的案例編寫順序例如：站點(diǎn)1選定素材（冠心?。┰O(shè)定站點(diǎn)考試目標(biāo)設(shè)定評(píng)價(jià)的具體能力結(jié)合素材，確定案例梗概根據(jù)梗概