抑郁障礙的藥物治療方案

1、抑郁障礙的藥物治療方案治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈預防復發(fā)2022/7/2622022/7/263Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999癥狀改善，但仍存殘余癥狀焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAM-D分值下降50徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值7臨床治愈*有效治療目標國際精神醫(yī)學界將

2、臨床治愈作為治療目標2022/7/264AHCPR (1993)最初治療目標是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征APA臨床指導 (2000)建議強調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標英國精神藥理協(xié)會（BAP） (2000)臨床治愈被視為關鍵的治療目標3加拿大精神科協(xié)會和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡 (2001)治療目標包括癥狀的完全緩解以及恢復到病前的社會功能4Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Clinical

3、 Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication 93-0551. April 1993.American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000.Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-2

4、8S.藥物治療原則（1） 藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%80%診斷確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）2022/7/265藥物治療原則（2）如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物

5、性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥2022/7/266藥物治療原則（3）治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴2022/7/267抗抑郁藥物治療策略2022/7/268急性期維持期全程治療鞏固期概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD7）復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復燃復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā) 2022/7/2692022/7/26

6、10急性期6 - 12 周鞏固期4-9 月維持期至少1年臨床痊愈全面康復 抑郁正常心境100%Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)時間 有效急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般24周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半衰期”為 1020天患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效2022/7/2611鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大2022/7/2612維持期的藥物治療維持治療以預防復發(fā)建議首次發(fā)作: 4- 6

7、個月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃/復發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃/復發(fā)的早期征象，迅速恢復原治療2022/7/2613達到臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標2022/7/2614Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.抗抑郁藥分類（機制）MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

8、叔胺類：米帕明、阿米替林、多塞平 仲胺類：地昔帕明、去甲替林 SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：安非他酮（布普品）其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣約翰草（路優(yōu)泰）2022/7/26152022/7/2616-欣 快高 興焦慮易激怒沖 動警 覺動 機精 力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁

9、癥中可能扮演不同角色抗抑郁藥物的選擇 抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。2022/7/2617抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題2022/7/2618SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram 2022

10、/7/2619SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60-79之間；一年復發(fā)率在13-26之間特點是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量2022/7/26202022/7/2621Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應SSRI的作用機制5種SSRI的受體作用

11、2022/7/2622Stahl SM, 1998SSRIs重要的藥代動力學參數(shù)SSRIs相應藥代動力學參數(shù)參數(shù) 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭自身抑制半衰期 單劑量 多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間 (天)血藥濃度和劑量成正比關系“活性”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似無33小時33小時6-7是是是天天30-60無是輕微15小時22小時3-5輕微無是10小時21小時4-5無無無26小時26小時4-5是是SSRIs與CYP450酶代謝不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素 P450 (CYP)酶的影響: 潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CY

12、P1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料*無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義可能性小 = 基于體外實驗, 可能性小意味著無臨床有意義的影響無臨床意義 = 在大多數(shù)情況下無臨床意義: 一種藥物(如聯(lián)合用藥時)依賴此CYP代謝時的藥時曲線下面積 (AUC) 150%* 體外和體內(nèi)實驗數(shù)據(jù)相反SSRIs適應證和禁忌證適應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙禁忌證對

13、藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用2022/7/2625SSRIs的不良反應不良反應：主要為胃腸道反應、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應和心血管不良反應比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)躁胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少2022/7/2626SSRIs 的特異性反應：中樞5-羥色胺綜合征（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSR

14、Is特異性反應中樞5-羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡2022/7/2627SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥

15、聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征2022/7/2628文拉法辛的受體模式圖2022/7/2629SRIDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制 抑制5-HT再攝取 抑制NE再攝取 溫和抑制DA再攝取NA 和 5-HT 再攝取抑制劑 文拉法辛去甲腎上腺素增強神經(jīng)沖動再攝取泵5-羥色胺SNRI文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75300mg/d，一般為150200mg/d，分23次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d

16、強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好2022/7/26312022/7/2632通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應的發(fā)生存在劑量相關性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200 mg /d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應溫和文拉法辛的不良反應NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）-突觸前2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用

17、特異性也較高，對突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用2022/7/2633米氮平 雙重作用NE和特異性5-HT能抗抑郁劑去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder, 1997米氮平的藥代動力學在體外，米氮平對P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶無明顯抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝, 主要途徑是去甲基化和氧化在

18、口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出米氮平的劑量和適應證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林適應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥2022/7/2636米氮平的不良反應和禁忌證常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇

19、、苯二氮卓類和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用2022/7/2637TCAs阿米替林 amitriptyline米帕明 imipramine氯米帕明 clomipramine多塞平 doxepine四環(huán)類馬普替林 maprotiline2022/7/26382022/7/2639SRINRIM1H1TCATCAsTCAs主要藥理作用為突觸前再攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療抑郁有效率達70推薦劑量：一般為50250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠

20、，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀2022/7/2640TCAs適應證和禁忌證適應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯米帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用2022/7/2641TCAs不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)躁心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯,有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙2022/7/2642TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽

21、堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡2022/7/2643處理原則關鍵預防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每小時重復給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉肌注或地西泮1020mg緩慢靜注2

22、022/7/2644TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時間短（7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致2022/7/2645MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA） ：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3 次服。不良反應有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血

23、壓降低2022/7/2646嗎氯貝胺禁用于嗜酪細胞瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同時應用，兩藥的使用間隔時間至少為2周2022/7/2647SARI（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）SARIs： 藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種2022/7/2648曲唑酮的適應證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結構的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃

24、起有關適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常2022/7/2649曲唑酮的劑量及不良反應劑量和用法：開始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用劑量150300mg/d，分2 3 次服不良反應：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用2022/7/2650奈法唑酮的適應證奈法唑酮（nefazodone）：藥理作用類似曲唑

25、酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。其優(yōu)點是不引起體重增加，性功能障礙也較少適應證：同曲唑酮，尤其適用于伴有睡眠障礙抑郁癥劑量：300500mg/d，分次服，緩慢加量不良反應：頭昏、乏力、口干、惡心、便秘、嗜睡藥物相互作用：本藥對CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應小心?？奢p度增高地高辛血藥濃度，地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用2022/7/2651NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結構，化學結構與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150450mg/d

26、，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg2022/7/2652安非他酮的適應證和禁忌證適應證：各種抑郁障礙。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應，心血管不良反應小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應： 常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反應為抽搐，發(fā)生率與劑量相關。轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作2022/7/2653阿莫沙平（amoxapine）是苯二氮卓類的衍生物，對NE攝取抑制作用強，5-HT攝取抑制作用弱，代謝產(chǎn)物7-羥代謝

27、物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W結構類似于抗精神病藥克噻平，性能和米帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反應：治療劑量不良反應輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命2022/7/2654阿莫沙平的適應證和禁忌證適應證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服2022/7/2655噻奈普汀(Tianeptine)商品名達體朗(

28、Tatinol)，結構上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨特的藥理作用，可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT貯存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少2022/7/2656噻奈普汀適應證和不良反應具有良好的抗抑郁作用，對老年抑郁癥具有較好的療效，能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，長期服用可減少抑郁復發(fā)不良反應明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，常見有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量為12.5 mg，每日三次（37.5 mg/d）。腎功能損害者及老年人應適當減少劑量，建議服用25 mg/d2022/7/2657對不同類型抑郁癥的治療策略2

29、022/7/2658伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（24mg/d）當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療保證足量足療程2022/7/2659伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差治療常使用氯米帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d

30、，氯米帕明150300mg/d2022/7/2660伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）認為是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高2022/7/2661伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（2）使用一線抗抑郁藥物治療的同時，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療12月若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征2022/7/2662伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側的卒中抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙2022/7/2663伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（2）軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁癥狀的