臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用

1、臨床路徑及在麻醉科的應(yīng)用貴陽醫(yī)學(xué)院附院麻醉科曾慶繁提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療過失 醫(yī)療決策正確性: 醫(yī)生知識(shí)、技術(shù)水平、能力以及經(jīng)驗(yàn).醫(yī)生的臨床決策出臺(tái):診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)問題:興旺國家: 十個(gè)不同的醫(yī)院或不同的醫(yī)生可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)相同或相近的治療方案我國: 不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會(huì)出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個(gè)治療組不同的醫(yī)生都會(huì)出現(xiàn)不同的治療方案。因?yàn)? 我們?nèi)鄙贅?biāo)準(zhǔn)的約束 固然，人的天性喜歡自由，不希望受束于別人。但是一個(gè)嚴(yán)格的紀(jì)律和標(biāo)準(zhǔn)的流程是一個(gè)國家、一個(gè)企業(yè)或一個(gè)單位能夠迅速開展的必要前提。傳統(tǒng)醫(yī)療模式根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣醫(yī)療質(zhì)量難以控制遵守臨床醫(yī)療的游戲規(guī)那么循征醫(yī)

2、學(xué)臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)、指南的根底標(biāo)準(zhǔn)、指南實(shí)施的工具臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)Evidence-Based Medicine循證醫(yī)學(xué)Evidence-Based Medicine 核心： 任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最正確臨床科學(xué)研究證據(jù) Current Best Evidence的根底之上?！耙宰C據(jù)為根底的醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)提高醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)知水平和臨床療減少治療及用藥的盲目性影響了衛(wèi)生決策它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來將最正確的診斷、最平安有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)效勞于每位具體患者臨床路徑(Clinical pathway)臨床路徑: 一種先進(jìn)的醫(yī)療管理模式“標(biāo)

3、準(zhǔn)診療規(guī)程 指參與患者診療的全體人員 根據(jù)患者的病種和病情分類 制定出最正確的診療、效勞和管理方案。臨床路徑: 使臨床診療和效勞實(shí)現(xiàn)全方位的 標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化 保證醫(yī)療效果和效勞質(zhì)量 充分利用資源、降低本錢低劣質(zhì)量的醫(yī)療效勞往往與不合理、不標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化，可改進(jìn)醫(yī)療效果標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理是一種進(jìn)步 就目前我國醫(yī)院管理水平，引進(jìn)和參考興旺國家一些醫(yī)院的做法，應(yīng)該是快速提升水平的捷徑之一。不斷完善我們的管理思想和方法逐漸改變我們原有的思維模式和管理習(xí)慣通過長期的堅(jiān)持和訓(xùn)練，也許我們會(huì)養(yǎng)成一種新的習(xí)慣。將“專家管理與“管理專家有機(jī)結(jié)合臨床路徑與診療標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別臨床標(biāo)準(zhǔn)是公認(rèn)的聲明

4、，經(jīng)過系統(tǒng)地制訂，其內(nèi)容經(jīng)過嚴(yán)格臨床驗(yàn)證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進(jìn)行決策。臨床標(biāo)準(zhǔn)角度更宏觀，適用范圍更廣。臨床路徑那么細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時(shí)效性。臨床標(biāo)準(zhǔn)是制訂臨床路徑根底，臨床路徑是執(zhí)行臨床標(biāo)準(zhǔn)的具體化、時(shí)效化。臨床路徑的弊處不能滿足復(fù)雜和疑難患者不能表達(dá)個(gè)體化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)工程 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂主要理念與方法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQI): 醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)永恒目標(biāo) 也是制訂臨床路徑最重要的理念。 流程的設(shè)計(jì)必須遵循業(yè)已長期形成的具有生命和人文色彩的醫(yī)療常規(guī)如果過分強(qiáng)調(diào)流程，就會(huì)使人陷入機(jī)械教條主義。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一句箴

5、言 學(xué)方之要,貴在變通,師其法而不泥其方. 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)通過:方案plan執(zhí)行do檢查check總結(jié)action 循環(huán)過程不斷修訂和改進(jìn)，使得臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)逐步完善，最終到達(dá)科學(xué)、合理和實(shí)用目標(biāo)貴州CP試點(diǎn)醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院貴州 遵義醫(yī)院臨床路徑科室麻醉科?麻醉是臨床路徑的一個(gè)環(huán)節(jié)區(qū)域麻醉路徑在2006年歐洲麻醉學(xué)會(huì)年會(huì)Heller教授 (德國德累斯頓大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科)“區(qū)域麻醉在臨床路徑(Clinical Pathway)中的優(yōu)化作用演講強(qiáng)調(diào)了胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)的優(yōu)勢。貴州省臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)討論稿1?中國臨床麻醉分級(jí)管理規(guī)定?草案臨床麻醉日常工作標(biāo)準(zhǔn) 區(qū)域麻醉路徑一、適應(yīng)對象： 擬

6、行區(qū)域麻醉患者二、麻醉依據(jù)： 根據(jù)?臨床診療指南麻醉學(xué)分冊? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)三、麻醉前評估 適應(yīng)癥： 無禁忌癥手術(shù)部位可被阻滯、禁忌癥：穿刺部位感染、腫瘤未治療的菌血癥抗凝、凝血檢查異常*NSAIDs(阿司匹林)和皮下肝素似乎不增加風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用時(shí)間：噻氯匹定：14天氯吡格雷：7天低分子肝素LMWH):停10-12hr, 繼用:拔管后兩小時(shí)結(jié)合病史、PT、APTT、INR和臨床情況 * Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 1, January-February 2021PLT8109/L才可選擇硬膜

7、外麻醉，8 109/L選擇腰麻， SCPB膈神經(jīng)阻滯ISB SCPB SCB喉返神經(jīng)阻滯ISB SCPB SCBHorner綜合征 SCB SCPB ISB硬膜外阻滯 ISB蛛網(wǎng)膜下阻滯ISB下肢/下腹部脊麻SAB硬膜外EA腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯SF股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)頭痛SAB背痛SAB ,EA ,SF交感阻滯 BP SAB EA 短暫神經(jīng)系統(tǒng)病癥可能發(fā)生的并發(fā)癥局麻藥選擇作用時(shí)間潛在毒性 加腎上腺素代謝局麻藥毒性血管內(nèi)注射中毒劑量 FiO21.0 PPV 高通氣 苯二氮卓腎上腺素高鐵血紅蛋白血癥(丙胺卡因)過敏室顫(布比卡因)神經(jīng)毒性(氯普魯卡因)成癮(可卡因)酯類:血漿膽堿酯酶酰胺類: 肝臟五、

8、術(shù)后隨訪硬膜外麻醉臨床路徑一、概述： 將局麻藥注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使局部脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。 有單次法和連續(xù)法兩種 一般都用連續(xù)法。二、適應(yīng)對象： 擬行EA患者三、麻醉依據(jù)： 根據(jù)?臨床診療指南麻醉學(xué)分冊? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)四、適應(yīng)癥： 手術(shù)部位可被阻滯 無禁忌癥 五、禁忌癥：不能合作者。穿刺部位有感染者。有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗 凝治療者。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。嚴(yán)重低血容量及休克者有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能防止應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯 六、【操作方法】體位：側(cè)臥位定位：以手

9、術(shù)部位為中心，根據(jù)脊神經(jīng) 的體表分布規(guī)律，選擇穿刺間隙無菌術(shù)： 醫(yī)生的有菌部位和有菌物品不越過麻醉包上方；消毒范圍以穿刺點(diǎn)位中心，半徑至少15 Cm；消毒鉗尾端應(yīng)高于頭端，防止消毒液回流；常規(guī)輔無菌巾等。穿刺路徑：正中穿刺法(直入法):局部浸潤麻醉導(dǎo)針破皮硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶 及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)抵達(dá)黃韌帶: 韌感刺針頭斜面方向:黃韌帶前:與身體縱軸平行達(dá)黃韌帶: 與身體縱軸垂直雙手進(jìn)針: 左手進(jìn)針,每次2mm,邊進(jìn)針右手邊加壓(2ml鹽水,0.5cm氣泡),穿過黃韌帶時(shí)有落空感用玻璃注射器注入氣水混合液時(shí)幾乎感覺不到阻力,氣泡無壓縮注意:防止注入空氣為宜，因?yàn)榭諝鈭F(tuán)塊可能影

10、響局麻藥擴(kuò)散，也引起空氣栓塞回抽無血 無腦脊液確定硬膜外腔置管:置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管置入硬膜外腔方向與針體方向之間的夾角應(yīng)為90以便導(dǎo)管相對通暢地置入可將導(dǎo)管有弧度的尖端對準(zhǔn)針頭斜面置人 以期控制置入方向，使其置入硬膜外腔的中央位置置入硬膜外腔的導(dǎo)管長度以3-5 cm為宜太短退針時(shí)易被帶出，太長易發(fā)生扭折、盤旋、偏向一側(cè)，甚至穿過椎 間孔而入椎旁一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管放棄椎管內(nèi)阻滯七、藥物選擇：試驗(yàn)劑量：先開放靜脈通道2%利多卡因 3-5ml注藥5min后，未出現(xiàn)腰麻病癥，且在

11、相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺減退，說明導(dǎo)管位置正確 首量:2.5ml(下胸腰段數(shù))+2ml(骶段數(shù))如T8-S4:2.5ml(4+5)+2ml4=30.5ml分次: 5ml/3-5min妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少藥物濃度: 下胸段、腰段硬膜外： 1.6%利多卡因+0.2%地卡因 0.5%羅哌卡因/布比卡因/左旋布比卡因維持量：初量(試驗(yàn)量與追加量之和)的 1/223 八、旁正中穿刺法:略九、并發(fā)癥：穿破蛛網(wǎng)膜 上一間隙重新穿刺，向上置管 但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察以改全麻為平安。局麻藥毒性反響 ： 在注藥過程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等病癥，多系血管內(nèi)注藥， 應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。 脊髓損傷： 穿刺針觸及脊髓時(shí)病人肢體有電擊樣異感 輕者數(shù)分鐘消失，重者異感持續(xù)不退，應(yīng) 放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度全脊椎麻醉主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)過緩、血