循證醫(yī)學(xué)與腫瘤實踐

1、循證醫(yī)學(xué)與腫瘤治療1臨床研究的重要性基礎(chǔ)研究的結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源。2臨床研究的特殊性臨床研究(對象為人)不同于基礎(chǔ)研究：倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術(shù)的差別；觀察對象的隨心所欲(如退出觀察和更換觀察組等)；各種其他因素的影響。3臨床問題的分類有關(guān)病因研究與病因探索；有關(guān)診斷試驗研究與診斷試驗選擇；有關(guān)治療性研究與療效評價；有關(guān)預(yù)后研究與預(yù)后估計。4療效評價的范疇臨床療效療效與不良反應(yīng)社會學(xué)療效生命質(zhì)量指標經(jīng)濟學(xué)療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析*治療目的：用最小的費用到達最大的效果5治療措施的選擇臨床醫(yī)生在給病人作出正確診斷后，下

2、一步就是如何對患者治療。在選擇、確定治療方案時，一定要選擇那些經(jīng)過科學(xué)的驗證，證明確實有效的治療措施；臨床療效評價的重要性。6臨床治療方案設(shè)想通過對疾病發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究，臨床研究和流行病研究，尋找疾病的病因、 危險因素和預(yù)后因素，進而提出防治的設(shè)想。通過醫(yī)師的臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，提出可能有效的新療法。7臨床療效評價的重要性臨床治療本身的復(fù)雜性 疾患的發(fā)生可以是多種因素共同作用的結(jié)果 采用的治療措施本身對人體產(chǎn)生多方面的作用 疾病本身以及機體反應(yīng)性的復(fù)雜性避免下結(jié)論時的主觀性8經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐步走向循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)最主要的特征就是任何決策都必須有科學(xué)依據(jù)，即用大量設(shè)計正確、方法嚴謹?shù)拇髽颖净蚨嘀行牡?/p>

3、臨床試驗結(jié)果來指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療實踐。9治療決策是否需要治療：治療理論：治療的好處多于害處(包括臨床療效、安全性、生命質(zhì)量和成本效果比)。用什么方法治療：多種治療措施的比較和選擇：多中心大樣本隨機對照臨床試驗結(jié)果、Meta-分析結(jié)果。10腫瘤患者所關(guān)心的問題化療對我有用嗎？化療可以延長我的生命嗎？- 生命能延長多久？我應(yīng)該什么時候開始化療？化療需要進行多少次？11臨床療效評價的主要內(nèi)容藥物治療，包括多種藥物聯(lián)合的治療方案；介入治療(放射、超聲、內(nèi)鏡等)；外科手術(shù)；康復(fù)措施；多種治療聯(lián)合的治療方案(如腫瘤放化療)；特定形式的治療單元的評價(冠心病監(jiān)護病房的作用、特殊護理措施)等。12臨床治療性研

4、究設(shè)計和療效評價中要遵循的原則隨機化、設(shè)立對照組、盲法原則13臨床療效設(shè)計的步驟有明確的研究目的和檢驗假設(shè)根據(jù)臨床的重要性、實用性和可行性，確立療效考核指標及具有臨床意義的最小療效明確規(guī)定研究對象的條件（入選標準和排除標準）正確設(shè)立對照組和進行隨機化分組計算研究的病例數(shù)采用盲法研究定出治療方案（所采用的干預(yù)措施、步驟和時間，中止治療的原則）選用正確的統(tǒng)計分析方法對結(jié)果作出正確的解釋14研究對象入選標準排除標準合格的研究對象知情同意自愿加入試驗的合格對象 分層或配對或配對成區(qū)組隨機分組試驗組對照組接受相應(yīng)的治療措施一定的觀察期觀察結(jié)果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）分析結(jié)果設(shè)計流層圖15RC

5、T的設(shè)計模式 試驗組隨機 對照組研究對象合格研究對象研究結(jié)果16為什么隨機對照試驗如此重要？試驗性研究：主動控制研究措施有對照組隨機分配研究對象，避免選擇性偏倚17腫瘤患者為何實施臨床試驗充分了解新藥或現(xiàn)有藥物的療效、毒副反應(yīng)醫(yī)生、患者將基礎(chǔ)研究結(jié)果以最好的方式聯(lián)系臨床腫瘤的預(yù)防、診斷、治療患者如果對現(xiàn)有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見之一18 I期臨床試驗樣本15-30例確定 安全的劑量給藥方式藥代動力學(xué)安全性19樣本數(shù)不超過 100 隨機雙盲對照試驗（RCT)與現(xiàn)有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評價安全性推薦臨床給藥劑量II期臨床試驗20樣本數(shù)100至數(shù)千擴大的多中心臨床試驗進一

6、步評價安全性及有效性III期臨床試驗21新藥上市后監(jiān)測在廣泛使用后考察其療效和不良反應(yīng)（包括罕見不良反應(yīng)）IV期臨床試驗22循證醫(yī)學(xué)個人經(jīng)驗現(xiàn)有的最好研究治療：系統(tǒng)評價隨機對照試驗 隨機對照試驗的質(zhì)量?23實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。24循證腫瘤學(xué)的證據(jù)水平Ia:隨機對照試驗的meta-分析Ib:至少一項隨機對照試驗IIa:至少一項非隨機試驗IIb:至少一項設(shè)計合理的半試驗性研究III：非試驗性的描述性研究IV:專家委員會的報告或意見/公認的權(quán)威的經(jīng)驗25推薦等級A:至少一項隨機對照試驗是作為

7、總體質(zhì)量優(yōu)秀又具連貫性的文獻來推薦，如證據(jù)水平Ia、IbB:雖然非隨機對照試驗但做得很好的臨床研究資料，如證據(jù)水平IIa、IIb、IIIC:在無直接可用的上乘質(zhì)量臨床研究資料的情況下的專家委員會的報告或意見/公認的權(quán)威的經(jīng)驗，如證據(jù)水平IV26廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級一線治療：治療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)A獲CR的患者應(yīng)行PCI(預(yù)防性頭顱放療）C維持治療：獲CR或PR后，除臨床試驗外，無需維持治療CLung Cancer 2004 Feb;43(2):223-4027案例：男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，遂行根治術(shù)，術(shù)后病理分期T4N0M0,病理分級：

8、II-III級低分化腺癌問題1：術(shù)后是否需要化療？28術(shù)后輔助化療有助于提高無病生存率，降低復(fù)發(fā)率循證依據(jù)1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協(xié)作組）317例結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療5FU/CF (Mayo Clinic方案）vs 觀察5年無復(fù)發(fā)生存比：0.74:0.58(P0.01)5年總生存比: 0.74:0.63 (P=0.02)29臨床思維該患者腫瘤分期T4N0M0，相當于IIB期，DUKE B存在的高危因素：年齡、病理分化差循證證據(jù)JCO 2004;22(16)Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: A systematic Review

9、from the Cancer Care Ontario Program in Evidence-based cares Gastrointestinal Cancer Disease Site Group30JCO2004系統(tǒng)綜述納入37項臨床試驗，11項Meta分析5FU/CF或5FU/左旋咪唑 vs 觀察死亡率 OR:0.87(0.75-1.01, P=0.07)1。NCCN意見（v.2.2004)：IIB期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療不作為一項常規(guī)的方案31診治經(jīng)過在與患者溝通后，患者還是要求進行全身化療，采用Mayo Clinic方案1年后患者因腹痛，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)，KPS 90分問題：患者該如何選擇治療方案？32QOL運用至腫瘤實踐范例激素難治性前列腺癌2項RCT強的松 vs 強的松米托蒽醌(MP)評價指標：生存率、QOL、PSA結(jié)果：生存率兩者無明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯改善FDA批準MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案33臨床療效研究的評價標準34研究對象是否真正被隨機地分配帶試驗組和對照組研究對象是否有嚴格的入選標準和排除標準，所有的研究對象是否都按同樣的診斷標準方法得到確診是否如實地報告了全部臨床有關(guān)結(jié)果報道的病例構(gòu)成情況是否與臨床實際