外科護理學(xué)第十八章-胸部損傷病人的護理課件

1、胸部損傷病人的護理【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的護理措施；胸腔閉式引流的護理。熟悉：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的臨床表現(xiàn)、處理原則。了解：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的病因、病理。第一節(jié) 概述 胸部損傷無論平時還是戰(zhàn)時，其發(fā)生率和危害程度在創(chuàng)傷中均占有重要的地位。胸部有許多重要組織器官，遭受暴力打擊極易造成損害。嚴(yán)重的創(chuàng)傷會導(dǎo)致急性呼吸和循環(huán)衰竭而危及生命。 胸部損傷一般根據(jù)胸膜腔是否經(jīng)穿破壁層胸膜的創(chuàng)口與外界溝通，分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。 閉合性損傷可局限于胸壁，也可同時兼有內(nèi)臟損傷。 開放性損傷伴有壁層胸膜破損者為穿透傷，無壁層胸膜破損者為非穿透傷。其中投射物有入口、出口

2、者為貫通傷；有入口無出口為盲管傷。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理肋骨骨折是最常見的胸部損傷。肋骨骨折多見于第47肋 因其長而薄，最易折斷。第13肋則因較粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大。第810肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折。第1112肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理一、病因1.暴力 又可分為直接和間接暴力兩種。直接暴力系打擊力直接作用于骨折部位，間接暴力則是胸部前后受擠壓而導(dǎo)致的骨折。2.病理因素 多見于惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。此類病人可因咳嗽、打噴嚏或病灶

3、肋骨處輕度受力而發(fā)生骨折。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理二、病理生理 單根或數(shù)根肋骨單處骨折時，其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大；但可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咳血等；若刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。 相鄰多根多處肋骨骨折時，該處胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化的的胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，這類胸廓稱為連枷胸。胸壁軟化時由于兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱隔左右撲動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重時發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭。反常呼吸運動第二節(jié)肋骨骨折病人的護理三、臨床表現(xiàn)1.癥狀 疼痛（深呼吸、咳嗽或體位改變時加重

4、）、咯血、氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2.體征 胸壁腫脹、畸形、局部壓痛（直接、間接）、骨摩擦感、呼吸運動、皮下氣腫等。 四、輔助檢查1實驗室檢查 肋骨骨折伴血管損傷致大量出血者的血常規(guī)檢查可示血紅蛋白和血紅細(xì)胞比容下降。2影像學(xué)檢查 胸部X線檢查可顯示肋骨骨折的斷裂線或斷端錯位、血氣胸等。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理五、治療原則1.閉合性單處肋骨骨折 治療的重點是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。胸部使用多頭胸帶或?qū)捘z布。鼓勵、協(xié)作病人咳嗽排痰，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。2.閉合性多根多處肋骨骨折 現(xiàn)場急救可用堅硬的墊子或手掌施壓于胸壁軟化部位。無任何物品時可采用患側(cè)向下壓迫胸壁軟化部位。 胸壁固定的

5、方法有：包扎固定法：適用于小范圍胸壁軟化。牽引固定法：用于范圍大的胸壁軟化。用無菌巾鉗夾住中央處游離段肋骨，另一端通過滑輪重力牽引，使浮動胸壁復(fù)位。內(nèi)固定法：用于骨折錯位較大的病人。3.開放性肋骨骨折 清創(chuàng)胸壁傷口，固定骨折斷端，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流。手術(shù)后應(yīng)用抗生素，防治感染。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理六、護理措施1.現(xiàn)場急救 多根多處骨折應(yīng)采取以下緊急護理（1）保持呼吸道通暢：鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，必要時行氣管插管或切開。（2）維持有效氣體交換：對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可用棉墊加壓包扎以減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進患側(cè)肺復(fù)張。（3）密切觀察生命體征、神志、胸腹部活動以及

6、氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。2.減輕疼痛 遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，用寬膠布條固定時必須由下向上疊瓦式固定，后背起自健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手輕輕按壓患側(cè)胸壁。3.預(yù)防感染 密切觀察體溫，鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰；對開放式損傷者，保持敷料清潔干燥和引流管通暢；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。第二節(jié)肋骨骨折病人的護理七、健康教育1.注意安全，防止發(fā)生意外事故2.肋骨骨折病人在3個月后復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況3.加強營養(yǎng)，促進骨折愈合。第三節(jié)氣胸病人的護理氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時稱為氣胸（pneumothorax） 損傷性氣胸可分為閉合性、開放性、張力性三類第

7、三節(jié)氣胸病人的護理一、病因和病理生理1.閉合性氣胸 多繼發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進入胸膜腔所致。胸內(nèi)壓低于大氣壓?；紓?cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。2.開放式氣胸 多并發(fā)于因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。胸膜腔通過胸壁傷口與外界大氣相通，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎縮，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動，影響靜脈血液回流，最終引起呼吸和循環(huán)障礙。3.張力性氣胸 主要原因是較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管破裂。由于氣管、支氣管或肺損傷裂口呈活瓣狀，進入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，胸內(nèi)壓超過大氣壓?；紓?cè)肺嚴(yán)重萎縮，縱隔顯著向健側(cè)

8、移位，健側(cè)肺受壓，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。高壓氣體可形成皮下氣腫?？v膈撲動 吸氣時 呼氣時第三節(jié)氣胸病人的護理二、臨床表現(xiàn)1.閉合性氣胸 胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。肺萎縮30%以下者為小量氣胸，病人多無明顯癥狀；大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2.開放性氣胸 病人常有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)音。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3.張力性氣胸 病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。第三節(jié)氣胸病人的護理

9、三、輔助檢查 主要為胸部X線檢查1.閉合性氣胸 可顯示不同程度的胸膜腔積氣征象。 2.張力性氣胸 可見胸膜腔內(nèi)大量積氣，胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出。第三節(jié)氣胸病人的護理四、治療原則 1.閉合性氣胸 少量積氣的病人無需特殊處理。大量氣胸應(yīng)行胸膜腔穿刺或行閉式胸腔引流術(shù)。2.開放性氣胸急救要點為： 立即封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸； 在轉(zhuǎn)運過程中如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，需暫時打開敷料，放出高壓氣體。 送達(dá)醫(yī)院后，采取吸氧、補充血容量、清創(chuàng)縫合胸壁傷口、閉式胸腔引流、應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染等治療措施。如有胸內(nèi)器官損傷或進行性出血，需剖胸探查。3.張力性氣胸 立即進行胸膜腔排氣減壓。送

10、達(dá)醫(yī)院后吸氧、閉式胸腔引流。張力性氣胸的急救處理第三節(jié)氣胸病人的護理五、護理措施1.維持有效氣體交換 對開放性氣胸者，立即用敷料（最好是凡士林紗布）封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸；閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應(yīng)立即行胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流。2.預(yù)防肺部和胸腔感染 每4h測量體溫一次，有異常及時報告醫(yī)生；及時更換引流瓶，避免引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢；保持傷口敷料清干燥；協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運動，促進肺擴張，減少并發(fā)癥；遵醫(yī)囑合理適應(yīng)抗菌藥。第三節(jié)氣胸病人的護理3.胸腔閉式引流的護理（1）目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積液、積膿；重建胸腔負(fù)壓，保持縱隔的正常位

11、置；促進患側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。（2）適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。（3）安置部位 引流氣體：鎖骨中線第2肋間； 引流液體：腋中線和腋后線之間的第68肋間； 引流膿液：根據(jù)B超或X線定位，選擇在膿腔最低點。（4）安置方法：取坐位或半臥位，消毒、麻醉后切開，將引流管插入胸膜腔內(nèi)4cm5cm，連接無菌引流瓶，縫合、固定。（5）引流裝置：目前已有各種一次性使用的塑料胸膜腔引流裝置供臨床上使用，較為方便。胸腔閉式引流第三節(jié)氣胸病人的護理（6）護理要點 1）保持管道的密閉 2）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流瓶液面應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔。

12、3）保持引流管道系統(tǒng)通暢 防止引流管打折、受壓、扭曲、阻塞。鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利于胸腔內(nèi)氣體、液體的排出。 4）觀察和記錄 長玻璃管中的水柱波動為46cm。若水柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全擴張；若病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移等癥狀，應(yīng)疑為引流管系統(tǒng)阻塞。引流出的血性液體第1個24h內(nèi)一般不超過500ml，且引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。若每小時引出血性液體超過200ml，持續(xù)23h以上，應(yīng)考慮有胸膜腔內(nèi)活動性出血。 5）妥善固定引流管 6）體位與活動 最常采用的是半臥位。 7）拔管指征和方法 胸膜腔引流后，臨床觀察無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺

13、，即24h引流液50ml，膿液10ml，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。第三節(jié)氣胸病人的護理四、輔助檢查1.鉬靶X線攝片 可作為乳癌的普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳癌的的最有效方法?？砂l(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征。有時可見鈣化點，顆粒細(xì)小、密集。2.B超檢查 可鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。能顯示直徑0.5cm以上的乳房腫塊。3.細(xì)胞學(xué)穿刺檢查 細(xì)胞學(xué)檢查一般采用68號細(xì)針頭，穿入腫塊后抽吸出細(xì)胞，圖片觀察。該方法診斷迅速，陽性率較高。4.活體組織切取檢查 是確定腫塊良性或惡性的最佳檢查方法。第三節(jié)氣胸病人的護理六、健康教育1.在發(fā)生胸腔開放式損傷的危急情況下，

14、立即用無菌或清潔的敷料或棉織物加壓包扎，變開放式氣胸為閉合性氣胸，阻止外界空氣通過傷口進入胸腔內(nèi)。2.向病人講解半坐臥位和胸腔閉式引流的意義和注意事項，以取得病人合作。第四節(jié)血胸病人的護理血胸（hemothorax）系指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。第四節(jié)血胸病人的護理一、病因病理 血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎縮，對呼吸和循環(huán)功能均造成危害。 血胸使肺受壓萎陷，縱膈被推向健側(cè)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)。并發(fā)感染時，引起感染性血胸，最終形成膿胸。 由于心包、肺和膈肌的運動具有去纖維蛋白作用，故積血不易凝固。（但短期內(nèi)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液時，去纖維蛋白作用

15、不完善，即可凝固成血塊，形成凝固性血胸）。第四節(jié)血胸病人的護理二、臨床表現(xiàn)少量血胸（成人500mL以下），可無明顯癥狀。中量血胸（500mL1000mL）和大量血胸（1000mL以上），尤其急性失血時，可出現(xiàn)氣促、脈搏增快、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱的胸膜腔積液體征。 第四節(jié)血胸病人的護理三、輔助檢查1.胸部X線檢查 小量血胸胸部X線檢查僅示肋膈竇消失，大量血胸可見胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位。如合并氣胸，可顯示氣液平面。2.胸膜腔穿刺 抽出血性液體即可確診。四、治療原則非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流。胸腔內(nèi)進行性出血應(yīng)及時開胸探查：脈搏逐漸增快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；閉式胸腔引流每小時超過200ml，連續(xù)3h；血紅蛋白、血細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進行性降低；x線顯示胸腔陰影進行性增大。第四節(jié)血胸病人的護理五、護理措施1.維持有效的心輸出量和組織灌注量 遵醫(yī)囑積極補充血容量和抗休克，監(jiān)測生命體征和觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。2.促進氣體交換，維持呼