結(jié)核病及藥物不良反應(yīng)

1、 結(jié)核病及抗結(jié)核藥物(yow)的不良反應(yīng) 南通市第六人民(rnmn)醫(yī)院 邱青共七十六頁結(jié)核病1882年3月24日，德國微生物學(xué)家羅伯特科赫在柏林(bi ln)發(fā)表他對結(jié)核病病原菌的發(fā)現(xiàn)。100年后，1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際防癆和肺病聯(lián)合會（IUATLD）共同倡議將3月24日作為“世界防治結(jié)核病日” 。共七十六頁全球結(jié)核面臨極大(j d)挑戰(zhàn)共七十六頁結(jié)核病疫情(yqng) 據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬例。全球目前有結(jié)核病病人(bngrn)2000萬例。 據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)

2、據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動性和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國有活動性肺結(jié)核病人500萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。 西部東部，農(nóng)村城市，男性女性。共七十六頁結(jié)核病疫情(yqng)耐藥是我國未來結(jié)核病控制需要重點關(guān)注的問題。估算全國現(xiàn)有耐藥的涂陽肺結(jié)核病人42萬?？赡艹霈F(xiàn)的TB/HIV雙重感染流行，將加重我國結(jié)核病疫情。TB/HIV 雙重感染的病人(bngrn)中估計一半病人(bngrn)最終發(fā)展為活動性結(jié)核。感染了結(jié)核菌的人中，在一生中因結(jié)核病而病倒的危險為10

3、%。但是，艾滋病毒攜帶者、營養(yǎng)不良或糖尿病等免疫系統(tǒng)受損的人，或者煙草使用者，他們的患病風(fēng)險會高出很多。 共七十六頁結(jié)核病不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見。結(jié)核病俗稱“癆病”，它是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種(y zhn)具有傳染性的慢性消耗性疾病。共七十六頁結(jié)核(jih)分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 細(xì)長或略帶彎曲的需氧桿菌，有分枝生長趨勢。有耐受(nai shu)酸和酒精的特色。共七十六頁結(jié)核(jih)分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，故對乙醇敏感，在70%乙醇中2min死亡。脂質(zhì)可防止菌體水分丟失(dis)，故對干燥的抵抗力特別強(qiáng)

4、。粘附在塵埃上保持傳染性810d，在干燥痰內(nèi)可存活68個月。對濕熱敏感，在液體中加熱6263C15min或煮沸即被殺死。對紫外線敏感。直接日光照射數(shù)小時可被殺死，可用于結(jié)核患者衣服、書籍等的消毒。痰液可增強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周圍，使細(xì)菌不易被殺死。共七十六頁結(jié)核(jih)分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生(chnshng)內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生(chnshng)的免疫損傷有關(guān)。 致病物質(zhì)：與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。 共七十六頁結(jié)核病的傳染(chunrn)結(jié)核分枝桿菌可通

5、過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病。肺結(jié)核的傳染90%以上是通過呼吸道傳染的，肺結(jié)核病人通過咳嗽、打噴嚏、高聲喧嘩、使帶有結(jié)核菌飛沫（醫(yī)學(xué)上稱微滴核）噴出體外，健康人吸入后被感染(gnrn)。因腸道中有大量正常菌群寄居，結(jié)核分枝桿菌必須通過競爭才能生存并和易感細(xì)胞粘附。肺泡中無正常菌群，結(jié)核分枝桿菌可通過飛沫微滴或含菌塵埃的吸入，故肺結(jié)核較為多見。共七十六頁結(jié)核桿菌侵入人體后是否發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的量和毒力，更主要取決于人體對結(jié)核桿菌的抵抗力（免疫力），在機(jī)體(jt)抵抗力（免疫力）低下的情況下，入侵的結(jié)核菌不被機(jī)體(jt)防御系統(tǒng)消滅而不斷繁殖，引起結(jié)核病。共

6、七十六頁結(jié)核病的癥狀(zhngzhung) 肺結(jié)核的病狀比較隱匿，不典型，歸納起來有全身癥狀：低熱、盜汗、疲勞、食欲不振、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)。局部癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、咯血。而其他肺外結(jié)核依其侵犯器官、系統(tǒng)的不同而各有不同的局部癥狀，個別病人無任何癥狀、偶爾體檢時才發(fā)現(xiàn)。結(jié)核病是一種頑固的慢性疾病，一旦感染發(fā)病，若不及時、不規(guī)范、不徹底治療，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)、惡化、產(chǎn)生耐藥，形成難治性肺結(jié)核，形成慢性傳染源，危害家庭、社會，最終因反復(fù)發(fā)作(fzu)引發(fā)多種并發(fā)癥而死亡。共七十六頁結(jié)核病的分型診斷分型 1953年WHO分0-9型，我國1978年在蘇聯(lián)分類法基礎(chǔ)上定為“五型三期”分類法I型

7、 原發(fā)性肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 浸潤型肺結(jié)核 IV型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型 結(jié)核性胸膜炎中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會(fn hu)1998年分型：原發(fā)型，血播型、繼發(fā)性、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核共七十六頁我國衛(wèi)生部新近頒布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致 ,分為：（一）初治涂陽肺結(jié)核 （二）初治涂陰肺結(jié)核 （三）復(fù)治涂陽肺結(jié)核 （四）慢性傳染性肺結(jié)核 初治的標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)是：1.從未治療；2.不規(guī)則治療不超一個月；3.按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。 復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)是：1.不規(guī)則治療超過一個月；2.治療失?。?3.規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者；4.丟失

8、又復(fù)歸的病例共七十六頁耐藥定義(dngy)單耐藥：對一種(y zhn)抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥：至少同時耐利福平和異煙肼 。 廣泛耐藥：不但對異煙肼、利福平耐藥，同時還對氟喹諾酮類以及氨基糖苷類注射劑耐藥。共七十六頁傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診：1.2次痰涂片抗酸桿菌（）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（） 2.胸X線片有肺結(jié)核特征 菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.涂片或培養(yǎng)2次以上（） 2.胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像 3.咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低 熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 4.5單位PPDT或OT皮內(nèi)注射72h局

9、部硬結(jié)反應(yīng)(fnyng)5mm。 5.肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。 共七十六頁可疑肺結(jié)核診斷指征(線索指征) 咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。 既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認(rèn)真治療。有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者。 有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結(jié)核。 有某些結(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除(qich)后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上

10、老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。 結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護(hù)士。移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生。 共七十六頁 抗結(jié)核化學(xué)藥物及其方案有效措施共七十六頁化療(hu lio)化療是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段,。 化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程. 早期：即時早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。這是絕大多數(shù)結(jié)核桿菌對抗癆藥物都是敏感的，藥物可充分發(fā)揮效力。 聯(lián)合：兩種或兩種以上的抗癆藥物聯(lián)合應(yīng)用。因不同的藥物，破壞結(jié)核菌不同的耐藥環(huán)節(jié)，就可延緩和減

11、少耐藥性的發(fā)生。適量：根據(jù)病人的情況，選擇適當(dāng)?shù)膭┝?，使藥物在血液里保?定的有效殺菌濃度，才能發(fā)揮(fhu)最大的治療效果 規(guī)律：即有規(guī)律地用藥，隨便更換藥物或停藥結(jié)核菌容易產(chǎn)生耐藥性。這是化療成功的關(guān)鍵。全程：堅持全程的化療，是預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)的根本措施。共七十六頁抗結(jié)核藥物(yow)分類一線藥物：異煙肼、利福平（利福布?。?、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素二線藥物：一線藥物外的藥物字母及縮寫對應(yīng)(duyng)H：異煙肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇、S：鏈霉素、P：對氨基水揚酸1321、TH：丙硫異煙胺、L：利福噴丁、KM：卡那霉素、AM：阿米卡星、CM：卷曲霉素、Mfx：莫西沙星、L

12、fx：左氧氟沙星、Ofx：氧氟沙星共七十六頁抗結(jié)核藥物(yow)分組在耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療中，WHO根據(jù)藥物的療效、使用經(jīng)驗和藥物分類將抗結(jié)核藥物分為5組第1組 即一線口服抗結(jié)核藥物,此組藥物是最有效、耐受性最好的 藥物。(H、R、E、Z、B)第2組 即注射用抗結(jié)核藥物,卡那霉素及丁胺卡那霉素為第一選擇。 如果對卡那霉素耐藥，使用卷曲霉素。盡量避免使用鏈霉 素（即使敏感）。(SM、KM、AM、CM)第3組 即氟喹諾酮類藥物。藥效從高到低排序(pi x)如下：莫西沙星加替 沙星 左氧氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星。若懷疑氧氟沙星耐 藥，就用新一代藥物，但不要把它當(dāng)作是4種核心藥物中的一 種。（Mfx,L

13、fx,Ofx）第4組 即口服抑菌二線抗結(jié)核藥物（Eto、Pto、Cs、PAS、 Trd）第5組 即療效尚不確切的抗結(jié)核藥物（Cfz、Lzd,、Amx/Clv、Clr、 , Thz、Lpm/Cin,、high-dose H）共七十六頁全國推薦的化療(hu lio)方案1、初治涂陽病人：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S(E)H3R3Z3/4H3R3;2SHP(E)/10PH(E).2、復(fù)治涂陽病人：2S(E)HRZ/4HR；2S3H3R3Z3E3/6H3R3E33、初治涂陰病人：2SHRZ/2H2R2;2SHRZ/2H3R3;1SH/11HP(E)4、慢性排菌者：根據(jù)藥

14、敏試驗(shyn)，選擇敏感的主要及備用藥組建，療程以8-10個月為宜。共七十六頁耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病的治療(zhlio)方案MDR-TB標(biāo)準(zhǔn)化治療(zhlio)方案（24月）： 6Z Km(Am Cm) Lfx(Mfx) Cs(PAS E) Pto/ 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS E) PtoXDR-TB標(biāo)準(zhǔn)化治療方案（30月）： 12 Z Cm Mfx Cs(Pto)Clr Amx/Clv / 18 Z Mfx Cs(Pto) Clr Amx/Clv 共七十六頁治療(zhlio)監(jiān)測痰涂片與痰培養(yǎng)肝腎功能、電解質(zhì)血、尿常規(guī)、血沉胸片或CT聽力與視力(shl)體重必要時查TSH

15、，心電圖。共七十六頁抗結(jié)核藥物(yow)不良反應(yīng)及處理共七十六頁藥物(yow)不良反應(yīng)定義藥品不良反應(yīng)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。主要包括(boku)：副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等情況。排除了治療失敗、藥物過量、藥物濫用、不依從用藥和用藥差錯的情況。 共七十六頁副作用:藥品按正常(zhngchng)用法用量使用時所出現(xiàn)的與藥品的藥理學(xué)活性相關(guān)，但與用藥目的無關(guān)的作用。 一般都較輕微，多為一過性可逆性機(jī)能變化；伴隨治療作用同時出現(xiàn)；毒性反應(yīng):由于病人的個體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加，在治療量時造成某種功能或

16、器質(zhì)性損害。與劑量及用藥時間和藥物的蓄積有關(guān)如氨基糖苷類具有的耳毒性共七十六頁后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時殘存的生物效應(yīng)。遺留時間可長可短、危害輕重不一例如:如服用巴比妥類催眠藥后次晨的宿醉現(xiàn)象氨基糖苷類藥物有時(yush)存在后遺效應(yīng)共七十六頁過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，作為抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療(zhlio)量或極小量都可發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過 敏性休克、血清病綜合征、哮喘等。超敏反應(yīng)：與劑量及療程無關(guān)，一般發(fā)生在用藥2周以內(nèi)共七十六頁繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物的治療作用所引

17、起的不良后果，又稱治療矛盾(modn)。非藥物本身的效應(yīng)，而是藥物主要作用的間接結(jié)果 一般不發(fā)生于首次用藥，初次接觸時需要誘導(dǎo)期，停止給藥反應(yīng)消失 如，廣譜抗生素長期應(yīng)用可改變正常腸道菌群的關(guān)系，使腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染。 共七十六頁特異質(zhì)反應(yīng)：因先天性遺傳異常(ychng)，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。該反應(yīng)和遺傳有關(guān)，與藥理作用無關(guān)大多是由于肌體缺乏某種酶，是藥物在體內(nèi)代謝受阻所致反應(yīng)如，假膽堿脂酶缺乏者，用琥珀膽堿后，由于延長了肌肉松弛作用而常出現(xiàn)呼吸暫停反應(yīng)。 共七十六頁藥品(yopn)不良反應(yīng)分類（根據(jù)病因?qū)W）A型藥物(yow)不良反應(yīng)：又稱劑量相關(guān)性不良反

18、應(yīng)。由藥物(yow)本身或代謝物引起，為固有藥理作用增強(qiáng)或持續(xù)所致。包括藥物的副作用、毒性作用、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后遺作用等?？菇Y(jié)核藥的多數(shù)不良反應(yīng)屬于此類，發(fā)生率高但程度一般較輕，相對容易預(yù)測和處理。共七十六頁B型藥物不良反應(yīng)：又稱劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)，與藥物固有的正常藥理作用無關(guān)，而與藥物變性和人體特異體質(zhì)有關(guān)。包括變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)等。這類藥品不良反應(yīng)難于預(yù)測，發(fā)生率低，但危險性大、病死率高。二線抗結(jié)核藥中的丁胺卡那霉素靜脈注射可能(knng)引起過敏性休克，即屬此類反應(yīng)。共七十六頁C型藥物不良反應(yīng)：發(fā)病機(jī)制(jzh)尚不清楚。多發(fā)生在長期用藥后，難于預(yù)測。目前尚不明確抗結(jié)核藥是否存

19、在此類不良反應(yīng)。共七十六頁藥品(yopn)不良反應(yīng)分類（按嚴(yán)重程度）輕度：輕微反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無 須治療(zhlio)。中度：癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)有中度損害重度：指在任何劑量下出現(xiàn)并造成下列后果之一的反應(yīng)引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；（“三致”）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時間延長。共七十六頁以ADR發(fā)生頻率(pnl)分類，如下 描 述 發(fā)生頻率 很常見(chn jin) 10% 常見 1% 并 10% 不常見，偶見 0.1% 并 1% 罕見 0.01% 并 0.1% 極罕見 0.01%共七十六頁處理(chl)不良反應(yīng)的

20、目的TB 治療的特殊性：品種多、時間(shjin)長早期、正確地處理藥品不良反應(yīng)是保證患者依從性、取得治療成功的關(guān)鍵。保證用藥安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故共七十六頁處理(chl)不良反應(yīng)的程序知曉(zhxio)：醫(yī)務(wù)人員、患者本人及家屬 判斷：是否？程度？危害？后果？ 處理：是否停藥？采用何種治療方式？ 再用藥：怎樣繼續(xù)抗結(jié)核治療？共七十六頁處理(chl)不良反應(yīng)的原則一、去除可能的誘因 藥品； 食物； 外界其他(qt)可能的誘因二、完善實驗室檢查（常規(guī)檢查項目：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)；非常規(guī)檢查項目：視力、聽力、甲狀腺功能、心電圖）共七十六頁常用(chn yn)藥物的常見不良反應(yīng)

21、不良反應(yīng)可疑藥物胃腸道反應(yīng)RFP，Pto，PAS，PZA，EMB電解質(zhì)紊亂Cm，氨基糖苷類肝毒性RFP，Pto，PAS，PZA，EMB、氟喹諾酮類耳毒性及前庭功能障礙Sm，Amk，Km，Cm腎毒性Sm， Amk，Km，Cm，PZA、少見于EMB、PAS、Lfx關(guān)節(jié)、肌肉痛PZA， EMB ，氟喹諾酮類血液系統(tǒng)損害氟喹諾酮類，氨基糖苷類，利福平外周神經(jīng)炎INH，Cs、氟喹諾酮類視神經(jīng)炎EMB精神癥狀I(lǐng)NH，Cs，氟喹諾酮類，Pto甲狀腺功能紊亂PAS，Pto過敏反應(yīng)所有藥物都有可能共七十六頁異煙肼 抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成1末梢神經(jīng)炎：發(fā)生率較多者有步態(tài)不穩(wěn)或麻木針刺感、燒灼感或

22、手指疼痛（周圍神經(jīng)炎）；2中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)障礙有欣快感，記憶力減退，注意力不集中等反應(yīng)，亦可出現(xiàn)興奮、抑郁、頭暈、頭痛、失眠、嗜睡甚至精神失常。有癲癇或精神病史者，可因服用本品導(dǎo)致發(fā)作。 3.肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高，深色尿、眼或皮膚黃染（35歲以上、嗜酒患者肝毒性發(fā)生率增高）；共七十六頁異煙肼4過敏反應(yīng) 偶有藥物熱、藥疹和皮疹。5其他少見的不良反應(yīng)有 食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、白細(xì)胞減少，男性乳房發(fā)育、月經(jīng)失調(diào)、陽痿、心動過速，庫興氏綜合征。 食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐（肝毒性的前驅(qū)癥狀）。發(fā)生率極少者有視力模糊或視力減退(jintu)，合并或不合并眼痛（視神經(jīng)炎）；發(fā)熱、皮疹

23、、血細(xì)胞減少及男性乳房發(fā)育等。本品偶可因神經(jīng)毒性引起的抽搐。 肝功能不正常者,精神病患者和癲癇病人禁用。異煙肼中毒時可用大劑量維生素B6對抗。 共七十六頁利福平抑制(yzh)結(jié)核菌菌體RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成1.消化道反應(yīng)：最為多見，口服本品后可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率為1.7% 4.0%，但均能耐受。 2.肝毒性為本品的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率約1%。在療程最初數(shù)周內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝腫大和黃疸，大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，在療程中可自行恢復(fù)，老年人、酗酒者、營養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。 共七十六

24、頁利福平3.變態(tài)反應(yīng)：大劑量間歇療法后偶可出現(xiàn)“流感樣癥候群”，表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、頭昏、嗜睡及肌肉疼痛等，發(fā)生頻率與劑量大小(dxio)及間歇時間有明顯關(guān)系。過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢及面紅頸赤，偶可發(fā)生急性溶血或腎功能衰竭，認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制屬過敏反應(yīng)。 4.其他：患者服用本品后，大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色。偶見白細(xì)胞減少、凝血酶原時間縮短、頭痛、眩暈、視力障礙等。 對本品或利福霉素類抗菌藥過敏者禁用。 肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和3個月以內(nèi)孕婦禁用。共七十六頁利福(l f)噴丁 較利福平抗菌活性（試管(shgun)中）強(qiáng)2-10倍，半衰期長3-5倍，長效、高效1、不良反

25、應(yīng)比利福平輕微，少數(shù)病例可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高;皮疹、頭昏、失眠等。2、胃腸道反應(yīng)較少。 對利福霉素類抗菌藥過敏者禁用。 肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和孕婦禁用。共七十六頁乙胺丁醇在改變脂質(zhì)及細(xì)胞膜的代謝活性中影響菌體RNA的合成1）視神經(jīng)炎：表現(xiàn)為：視力模糊、下降，視野縮小，眼球運動疼痛，干燥感，異物感，辨色力減弱如綠色盲等。視力變化可為單側(cè)或雙側(cè)。量依賴性，立即停藥后通常會好轉(zhuǎn)。2）其他神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢麻木，異物爬行感，感覺過敏（針刺感、燒灼痛）或手足軟弱無力及活動障礙，個別(gbi)可出現(xiàn)聽神經(jīng)損害，聽力障礙，聲帶麻痺等。共七十六頁乙胺丁醇3）過

26、敏反應(yīng)：皮疹，嚴(yán)重可到剝脫性皮炎，血小板減少性紫癜，支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、過敏性休克等。4）其他副反應(yīng)：腎臟尿酸清除率下降，發(fā)生(fshng)關(guān)節(jié)腫痛(尤其大趾、髁、膝關(guān)節(jié))、病變關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)熱拉緊感(急性痛風(fēng)、高尿酸血癥)。低鈣血癥，消化道反應(yīng)，阿斯綜合征，帕金森氏病等。共七十六頁吡嗪酰胺PZA攝入含結(jié)核菌的巨噬細(xì)胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為吡嗪酸，對人型結(jié)核桿菌有殺滅作用，在PH值5.5，殺菌作用強(qiáng)于異煙肼1）肝損害：PZA的肝毒性與劑量、療程有關(guān)。用量大、療程長不良反應(yīng)較多見。表現(xiàn)為肝腫大，壓痛(ytng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。2）痛風(fēng)、關(guān)節(jié)肌肉痛：PZA的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管

27、對尿酸的清除作用，使尿酸升高，一般停藥48小時內(nèi)恢復(fù)正常。間斷給藥方案可減輕痛風(fēng)和關(guān)節(jié)痛癥狀。共七十六頁吡嗪酰胺3）胃腸道反應(yīng)：食欲不振，惡心，嘔吐。4）過敏反應(yīng)：偶見發(fā)熱、皮疹、對光過敏。對乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物(yow)過敏患者可能對本品也過敏（交叉過敏）。5）難以控制血糖水平的穩(wěn)定。糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用。共七十六頁鏈霉素干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成1）第八對顱神經(jīng)損害，引起前庭功能障礙（頭暈、醉酒樣步態(tài)）和耳鳴、耳痛、聽覺喪失，耳中毒可通過母系遺傳2）腎損害：蛋白尿、管型尿3）過敏(gumn)：皮疹、藥物熱、剝脫性皮炎，口唇麻木，可用鈣劑對抗

28、共七十六頁卡那霉素和阿米卡星1）耳毒性：很少損害前庭器，主要損害耳蝸，聽力減退，耳聾多為雙側(cè)，少數(shù)為永久性耳聾。2）腎毒性：KM應(yīng)用早期即可出現(xiàn)，常持續(xù)存在，停藥后可迅速消失。3）過敏反應(yīng)：嗜酸細(xì)胞增多多見，藥物熱、皮疹不常見，偶可見過敏性休克。4）其他副反應(yīng) ：KM可暫時損害舌咽神經(jīng)，表現(xiàn)為舌后1/3味覺喪失，也有可能阻滯神經(jīng)肌肉接頭（麻痹、四肢癱瘓(tnhun)、抽搐、呼吸停止）。5）偶可引起血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細(xì)胞減少，凝血酶時間延長。6）注射部位疼痛 共七十六頁卷曲霉素1）聽神經(jīng)損害：耳鳴，聽力下降，耳聾，很少影響前庭功能。2）腎毒性（2025%）：表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、尿中白細(xì)胞增多、BU

29、N、肌酐升高，腎損害為可逆性。3）電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鎂，低血鈣，堿中毒。4）其他副反應(yīng)：麻木，惡心，嘔吐，食欲減退，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，皮疹，過敏性休克，神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用等。5）注射部位疼痛、形成硬結(jié)(yngji)和膿腫共七十六頁氟喹諾酮類抑制結(jié)核分枝桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。1）胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹部不適或腹痛、腹瀉等。2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛(tutng)，頭暈，失眠等。3）過敏反應(yīng)：皮疹，瘙癢，藥物熱等。4）骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至斷裂：影響骨骺形成，故兒童、孕婦禁用。5)光敏反應(yīng)6）外周神經(jīng)炎共七十六頁丙硫異煙胺1）消

30、化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，唾液分泌增多，口里有金屬味、口角炎，舌炎。2）精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：抑郁，自殺企圖，失眠，皮膚蟻走感，周圍神經(jīng)炎，復(fù)視。3）皮膚黏膜不良反應(yīng)：痤瘡，脫發(fā)，皮疹，色素沉著。4）內(nèi)分泌改變：男性乳房女性化，甲狀腺功能低下，甲狀腺增生，月經(jīng)紊亂，低血鉀，陽萎(yn wi)。5）其他：肝功能異常，體位性低血壓，粒細(xì)胞減少，血小板減少和紫癜，光敏。 共七十六頁對氨基(nj)水楊酸鈉1）胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，食欲不振，上腹疼痛或灼熱感，腹脹，腹瀉，甚至胃潰瘍及出血。2）過敏反應(yīng)：皮疹，藥物熱，剝脫性皮炎，流感樣綜合征，淋巴結(jié)腫大，過敏性肺炎，過敏性休克，嗜酸細(xì)胞增多，白

31、細(xì)胞增多或類白血病反應(yīng)，肺結(jié)核病灶周圍炎等。3）肝、腎損害：轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高，嚴(yán)重可引起急性肝壞死。蛋白尿，腰痛，尿頻，尿痛，少數(shù)出現(xiàn)腎功能衰竭4）內(nèi)分泌障礙：甲狀腺機(jī)能減退，粘液性水腫，甲狀腺代償性肥大，血糖(xutng)降低，男性乳房肥大。共七十六頁環(huán)絲氨酸1）中樞神經(jīng)中毒：頭痛、眩暈、意識混亂、困倦、嗜睡、失眠、定向力障礙并伴隨記憶喪失、抑郁、行為改變、攻擊行為、頭昏、震顫、易怒、感覺異常、言語不清和重性精神病，還可能出現(xiàn)自殺傾向。服用更高劑量藥物后出現(xiàn)局部肢體麻痹、昏迷。酒精可能會增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險。2）過敏反應(yīng)：皮疹和變應(yīng)性皮炎。3）肝功能損害：血清轉(zhuǎn)氨酶增高。建議進(jìn)行對癥治療和支

32、持治療。與催吐和洗胃(x wi)相比，藥用炭能夠更有效地減少藥物吸收。在成年患者中，每日服用200300毫克維生素B6可防治多種神經(jīng)毒性作用。 共七十六頁氯法齊明1）皮膚及角膜紅染，并使尿、痰、汗液顯紅色。2）胃腸道不適：嚴(yán)重者惡心，嘔吐，腹瀉3）少數(shù)(shosh)病人并可發(fā)生光敏反應(yīng)。共七十六頁克拉(kl)霉素1）胃腸道反應(yīng)：惡心，味覺改變，消化不良(xio hu b lin)，腹痛腹瀉。2）肝損：暫時性轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。 3）過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。4）短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：如焦慮，頭暈， 頭痛，失眠，幻覺，惡夢及意識模糊。5）血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細(xì)胞減少，凝血酶原時間延長。6

33、）腎損：尿素氮、肌酐升高。7）二重感染可能。共七十六頁阿莫西林克拉(kl)維酸1）胃腸道反應(yīng)：腹瀉、惡心和嘔吐等。 2）過敏：皮疹，尤其易發(fā)生于傳染性單核細(xì)胞增多癥者?？梢娺^敏性休克、藥物熱和哮喘等。 3）肝損：偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高(shn o)4）血液系統(tǒng)：白細(xì)胞降低5）念球菌或耐藥菌引起的二重感染。 共七十六頁利奈唑胺1）消化道反應(yīng)：便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、局部腹痛、消化不良、味覺改變、舌變色 。2）過敏：皮疹、皮膚瘙癢。 3）骨髓抑制：貧血、白細(xì)胞減少、各類血細(xì)胞減少和血小板減少。4）周圍神經(jīng)病、視神經(jīng)?。耗┥疑窠?jīng)炎，感覺缺失。視力障礙，有的進(jìn)展(jnzhn)至失明。5）精神癥狀：失眠、頭

34、痛和頭暈。6)肝損害及二重感染。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)出現(xiàn)下列不良反應(yīng)立即停藥：過敏性休克、剝脫性皮炎、高熱、骨髓( su)抑制、急性溶血反應(yīng)、皮疹、紫癜、視神經(jīng)損害、聽力下降、黃疸、肝功能衰竭急性腎功能衰竭、精神障礙。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)過敏輕者表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、皮疹，應(yīng)注意停藥，如改善不需對癥處理。否則，加抗過敏治療，如氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明等過敏反應(yīng)嚴(yán)重或持久者可給與相應(yīng)的藥品治療，如鈣制劑、維生素C、抗組織胺類藥品。 特別嚴(yán)重者表現(xiàn)為過敏性休克、剝脫性皮炎、喉頭水腫、藥物熱、嚴(yán)重血小板減少、急性溶血性反應(yīng)等需立即停藥?？梢栽趪?yán)密監(jiān)測下應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

35、。喉頭水腫出現(xiàn)窒息而危及生命，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。過敏性休克時應(yīng)立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素。休克、低血壓者采取擴(kuò)容及升壓藥品，如去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等。對于(duy)出現(xiàn)酸中毒的患者應(yīng)用碳酸氫鈉治療。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐：輕度的可以調(diào)整服藥時間以改善癥狀，如空腹服藥改為睡前服藥，餐前服藥改為餐后服藥，頓服改為分服。如癥狀仍不緩解，可加用止吐藥品如甲氧氯普胺治療。重癥者可改用靜脈注射治療或調(diào)整方案。腹痛(f tn)：可以予制酸劑如雷尼替丁、奧美拉唑?qū)ΠY治療。如懷疑有潰瘍、嘔血、便血等應(yīng)停藥，至醫(yī)院就診。腹脹：可以予多潘立酮、莫沙比利等促進(jìn)胃腸動力。腹瀉：

36、可以予雙岐三聯(lián)活菌膠囊、地衣芽孢桿菌活菌膠囊、蒙脫石散、鹽酸小檗堿等治療，必要時可抗真菌治療。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂可表現(xiàn)為乏力、癱軟，主要為低鉀血癥。輕度予氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂，低于3.3mmol/L，建議(jiny)住院治療靜脈補(bǔ)鉀，必要時補(bǔ)鎂。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)肝臟毒性肝功能異常： ALT 2 N 一般(ybn)無癥狀，密切觀察輕度肝損害： 3N ALT 2N 注意觀察病情變化，適當(dāng)停藥，給予輔助藥品保肝治療中度肝損害： 5N ALT 3 N 重度肝損害： ALT 5N 中、重度肝損害、急慢性肝壞死: 應(yīng)及時停用全部抗結(jié)核藥品，并住院

37、進(jìn)行觀察及搶救。共七十六頁加速肝細(xì)胞解毒：針對藥品(yopn)對肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷的機(jī)制，應(yīng)用葡醛內(nèi)酯、甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽及硫普羅寧等加速解毒，保護(hù)肝細(xì)胞。促進(jìn)黃疸的消退：如患者同時出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)積極促進(jìn)黃疸的消退，可用苦黃、茵梔黃，防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞進(jìn)一步缺氧性壞死。促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)：促肝細(xì)胞生長肽能刺激肝細(xì)胞 DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝細(xì)胞功能，改善肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬功能。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)耳毒性及前庭功能障礙聽神經(jīng)損害可表現(xiàn)為耳鳴、耳脹、耳痛、重聽、聽力減退或耳聾。輕度耳鳴可調(diào)整劑量及方法，如隔日肌注，予六味地黃丸、B族維生素等治療。聽力減退需立即停藥

38、，部分癥狀可緩解，但有患者停用藥品后聽力減退仍可能進(jìn)行性加重?？捎镁S生素、氨基酸、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等防止進(jìn)一步加重。前庭功能損害可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)如醉酒。維生素AD丸有保護(hù)(boh)聽力、減少前庭功能損害的作用。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)腎臟毒性腎損害(snhi)表現(xiàn)為少尿、浮腫、蛋白尿、血尿，厭食、惡心、嘔吐等。一般患者可予金水寶膠囊、六味地黃丸，少尿、腎功能衰竭者應(yīng)住院治療。氨基糖苷類藥物可引起神經(jīng)肌肉接頭阻滯。表現(xiàn)為麻痹、四肢癱瘓、抽搐、呼吸停止，應(yīng)立即搶救。予葡萄糖酸鈣、新斯的明。共七十六頁不良反應(yīng)的處理(chl)關(guān)節(jié)、肌肉痛關(guān)節(jié)疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等藥品引起(ynq)?？杀憩F(xiàn)為