病歷分析(共59頁)

1、固定(gdng)模式一、初步(chb)診斷及診斷依據(jù)1.初步(chb)診斷：2.診斷依據(jù)：二、鑒別診斷1.2.3.三、進一步檢查四、治療原則5.治療原則看清內(nèi)外科疾病4分一般支持治療：休息、營養(yǎng) 病因治療對癥治療 并發(fā)癥治療：若。則。內(nèi)科病則藥物治療，外科疾病則手術治療、放療、化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療病例分析答題模式 共22分1.初步診斷：按主次寫；不能確定時多寫相關疾病診斷名稱 4分 2.診斷依據(jù)：以主訴為線索，抓關鍵詞，提取病史摘要的陽性信息 5分性別、年齡、誘因或相關的既往史主訴癥狀體征輔助檢查：實驗室和影像學（超聲）結(jié)果3.鑒別診斷：寫相關病名即可 4分 。 4.進一步檢查：實

2、驗室檢查和影像學檢查名稱 5分 。5.治療原則 病例分析呼吸系統(tǒng)病例分析小結(jié)-呼吸系統(tǒng)檢查方法X線平片CT檢查MRI、PET-CT和核素骨顯像：肺癌纖維支氣管鏡檢查痰液檢查：結(jié)核分枝桿菌檢查、痰脫落細胞學檢查、細菌學檢查抗菌藥物敏感試驗：感染結(jié)核菌素試驗（PPD）：肺結(jié)核肺功能檢查和血氣檢查：COPD,哮喘胸腔積液檢查必要時穿刺活檢COPD內(nèi)涵示意圖一、慢性阻塞性肺疾?。ㄒ唬└拍盥宰枞苑渭膊。–OPD）是一種可以預防、可以治療的疾病。其特征為持續(xù)性氣流受限，氣流受限呈進行性發(fā)展，與肺臟對有毒物質(zhì)或氣體的異常炎癥反應有關。本病具有明顯的肺外效應。（二）病史：長期大量吸煙史中年發(fā)病往往有連續(xù)2

3、年，每年持續(xù)超過3個月的發(fā)作。（慢支）（三）COPD臨床表現(xiàn)癥狀進行性加重的呼吸困難；慢性支氣管炎的表現(xiàn)；晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。體征視診：桶狀胸，呼吸運動減弱觸診：語顫減弱或消失叩診：過清音，肺下界和肝濁音下移聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠晚期：縮唇呼吸，口唇發(fā)紺，右心衰體征強調(diào)：咳嗽、咳痰、喘息，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，可有反復呼吸道感染及急性加重。隨病情進展，急性加重日漸頻繁，并出現(xiàn)勞力性呼吸困難或喘息等癥狀。晚期可并發(fā)慢性肺源性心臟病，出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭。實驗室檢查：一、影像學檢查：1.胸部X線檢查肺部感染和慢支：可出現(xiàn)兩肺紋理增多、增粗、紊亂肺氣腫征象：胸廓擴張，橫膈低平和胸骨后間

4、隙增寬，兩肺野透亮度增加。二、胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)氣體陷閉（氣道病變所致），不作為常規(guī)檢查。三、肺功能檢查：（1）肺氣腫的診斷金標準：RV/TLC40%（2）吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%70%, 可確定為不完全可逆的氣流受限，是COPD的重要特征。四、血氣分析：是否有呼衰并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸肺部急性感染慢性肺源性心臟病COPD 的診斷經(jīng)典思路鑒別診斷1.哮喘2.支氣管擴張3.肺結(jié)核COPD管理方案評估和監(jiān)測疾病減少危險因素穩(wěn)定期COPD的管理:急性加重的處理治療急性加重期治療穩(wěn)定期治療急性加重的處理1.氧療2.支氣管擴張劑3.抗感染治療4.氣管插管、機械通氣穩(wěn)定期COPD的管理實戰(zhàn)精練男性

5、，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸.困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒煙5年查體：T 36.8,P 90次/分，R23次/分，BP 110/80mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)給，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強，HR90次/分，律齊，P2A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6級收縮期雜音

6、。肝肋下3cm, 輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.1109/L,N 0.85,Hb 145g/L,PLT 239109/L.一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發(fā)作2.慢性肺源性心臟病3.右心衰竭（二）診斷依據(jù)：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（1）老年男性，慢性病程，急性加重。（2）間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。（3）體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。（4）血常規(guī)示中性粒細胞比例升高。2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭（1）基礎疾病為COPD。（2）肺動脈

7、高壓及右心擴大體征：P2A2、劍突下搏動增強。（3）右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢可凹性水腫。診斷依據(jù)書寫原則：1.盡量原話2.從病史、癥狀、體征、檢查依次摘抄3.診斷的每個疾病后都要有依據(jù)二、鑒別診斷1.哮喘2.支氣管擴張:3.肺結(jié)核三、進一步檢查1.胸片。2.痰涂片革蘭染色，痰培養(yǎng)藥敏。3 ECG、UCG。4.血氣分析。5.肝腎功能、電解質(zhì)。6.病情緩解后可行肺功能檢查。四、治療原則1.氧療：持續(xù)低流量吸氧2.支氣管擴張劑：3.抗感染治療：4.可使用利尿劑改善患者的右心衰竭5.必要氣管插管、機械通氣二、支氣管哮喘一、概念哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎

8、癥性疾患。這種慢性炎癥與氣道高反應性有關，引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，特別是在夜間和（或）清晨發(fā)作。通常出現(xiàn)廣泛、多變的肺部可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。多有家族性哮喘和特應癥史。病因和發(fā)病機制哮喘的本質(zhì)為慢性氣道炎癥，氣道高反應性是支氣管哮喘最重要的特征。哮喘發(fā)病受遺傳和環(huán)境雙重因素影響。多數(shù)哮喘患者具有特異質(zhì)，表現(xiàn)為合并過敏性疾病，如過敏性鼻炎、濕疹，外周血嗜酸粒細胞升高，血清IgE升高，主要機制為I型變態(tài)反應。可有特異質(zhì)的家族遺傳病史。常見過敏原包括塵螨、花粉、動物蛋白、真菌等。哮喘氣道病變以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主，可有黏膜上皮脫落和基底膜增厚。

9、發(fā)作時的病理表現(xiàn)包括平滑肌痙攣、黏膜水腫、粘液分泌增加等。后期可出現(xiàn)氣道壁平滑肌細胞增生、肥厚和管壁纖維化，發(fā)生氣道重塑。目前認為哮喘的免疫反應以Th2占優(yōu)勢，相關細胞因子包括IL-4、IL-5等。神經(jīng)因素等也參與哮喘的發(fā)病。哮喘臨床表現(xiàn)（1）癥狀：反復發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音。（發(fā)作性胸悶和咳嗽）常在夜間和或清晨發(fā)作。咳嗽唯一癥狀 變異型哮喘運動性哮喘，發(fā)作時通氣過度：呼吸性堿中毒（PH，PaO2、PaCO2 均下降 ）；病情再加重CO2升高，呼酸加代酸（2）體征：發(fā)作時可見胸部過度充氣，廣泛的以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。重癥哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運動、發(fā)給，甚至無明顯

10、哮鳴音（寂靜肺）。發(fā)作間期可無異常體征。實驗室和其他檢查（一）血液檢查：可有嗜酸性粒細胞增高。（二）胸部x線檢查：發(fā)作時兩肺透亮度增加，隔肌低平，呈充氣過度。緩解期多無明顯異常?！具M一步檢查】（三）呼吸功能檢查（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗：FEV1下降20%，（2）支氣管舒張試驗（經(jīng)吸入2腎上腺素受體激動劑后，F(xiàn)EV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml）。（3）PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%（四）動脈血氣PH，PaO2、PaCO2 均下降，呼吸性堿中毒嚴重： 呼酸加代酸（五）特異性變應原檢測皮膚過敏原試驗和血清特異性IgE檢查診斷（一）診斷依據(jù)1.反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

11、，多有誘因。2.發(fā)作時散在或雙肺彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。3.治療后癥狀可緩解或自行緩解。4.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有下列三項中的一項：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；晝夜峰流速變異率20%?！捐b別診斷】1.心源性哮喘2.COPD3.支氣管肺癌心源性哮喘支氣管哮喘病史心臟病史哮喘病史癥狀咳粉紅色泡沫痰干咳體征可有濕性啰音，可有奔馬律雙肺布滿哮鳴音X線心臟增大，肺淤血表現(xiàn)兩肺透亮度增加特效藥物嗎啡或氨茶堿霧化2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿禁忌藥物腎上腺素嗎啡經(jīng)典(jngdin)思路【治療(zhlio)原則】哮喘治療的目標(mbio)是達

12、到并維持哮喘臨床控制。吸入糖皮質(zhì)激素是疾病控制最重要的藥物。加強患者對哮喘的認識和治療機制的了解有助于積極地控制疾病。1.慢性持續(xù)期的治療脫離過敏原根據(jù)臨床癥狀和嚴重程度使用支氣管舒張劑和（或）吸入皮質(zhì)激素對疾病進行連續(xù)監(jiān)測2.急性發(fā)作期治療氧療；聯(lián)合使用支氣管舒張劑；必要使用全身糖皮質(zhì)激素；抗感染治療；病情嚴重時可進行機械通氣。3.其他特異性免疫治療（脫敏治療）。實戰(zhàn)精練男性，35歲?？人?、發(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37. 8。口服“感冒藥”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，凌晨明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋

13、醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。其父患濕疹多年。查體：T36.2，P 80次/分，R24次/分，BP 120/80mmHg.意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7. 6109/L，N 75%，L 12%，E 30%，Hb 135g/L， PLT 234109/L.胸片未見明顯異常。一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷：1.支氣管哮喘2.上呼吸道感染3.過敏性鼻炎（二）診斷依據(jù)：1.支氣管哮喘（1）青年男性

14、，上呼吸道感染后發(fā)病。（2）以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘息以凌晨為著。對刺激性氣體或冷空氣敏感。（3）體檢示雙肺可聞及哮鳴音。（4）有過敏性疾病的家族史：自身患過敏性鼻炎，父患濕疹。2.上呼吸道感染（1）發(fā)熱。（2）有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。3.過敏性鼻炎（1）有過敏性疾病的家族史（2）接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重二、鑒別診斷1.急性支氣管炎2.COPD3.心力衰竭4.過敏性肺炎三、進一步檢查1.肺功能2.血氣分析3.ECG4.IgE5.過敏原皮試四、治療原則1.支氣管舒張劑2.吸入糖皮質(zhì)激素+口服糖皮質(zhì)激素3.抗感染、祛痰、止咳治療4.病情監(jiān)測和健康教育三、肺結(jié)核（一）概念結(jié)核病是由結(jié)核

15、分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，臨床上以肺結(jié)核最常見。（二）分類原發(fā)型肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）繼發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎）（型）結(jié)核性胸膜炎（型）其他肺外結(jié)核（型）。機制肺結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源為肺結(jié)核排菌者。結(jié)核菌進入肺部后被巨噬細胞所吞噬，因為數(shù)量、毒力和機體反應性等各種不同因素，患者表現(xiàn)亦不同；部分被非特異性防御所清除，部分則在巨噬細胞中存活、繁殖并擴散，形成感染灶。機體對結(jié)核的免疫反應主要為T細胞接到的細胞免疫。少數(shù)病人在感染結(jié)核菌后發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核，大部分感染者則細菌持續(xù)存活，但與宿主細胞處于共生狀態(tài)。干酪灶中包含有生長能力、但不繁殖的

16、結(jié)核菌，一旦野花細菌將快速增值，大量結(jié)核桿菌可突破局部免疫防御機制，造成播散，機體初次接觸結(jié)核菌可致敏T細胞，再次感染后，可在局部引起劇烈的反應，即科赫現(xiàn)象，為遲發(fā)變態(tài)反應。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，（輕者可無癥狀）結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難小、深無體征 大，浸潤性或干酪肺炎實變征慢性纖維空洞性類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）好發(fā)部位：上葉尖后段（肺尖）和下葉背段臨床及X線特點浸潤型肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.實驗室和其他檢查（1）胸部X線檢查： 早期發(fā)現(xiàn)病灶 了解病變部位

17、、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況 療效判斷（2）血常規(guī)：WBC多正常，可有淋巴細胞比例增加?？捎休p度貧血。ESR常增快。（3）痰菌檢查： 診斷結(jié)核最可靠依據(jù) 制定化療方案和判斷療效最主要的指標 陽性：提示開放性結(jié)核，具有傳染性痰涂片、痰培養(yǎng)。（4）PPD試驗：可呈陽性或強陽性。（5）胸腔積液： 滲出液 以單核細胞增高為主 總蛋白及LDH增高 ADA增高對結(jié)核性胸膜炎的診斷有重要意義 45u/L強烈提示結(jié)核胸膜炎（6）組織病理學：干酪樣壞死或結(jié)核結(jié)節(jié)等特征性病理【進一步檢查】1.痰涂片抗酸染色或結(jié)核菌培養(yǎng)。2.PPD皮試常陽性。3.必要時胸部CT檢查。4.必要時支氣管鏡檢查。5.血肝腎功能 主要作用于監(jiān)測

18、抗結(jié)核化療的副作用診斷（一）病史和臨床表現(xiàn)： 結(jié)核中毒癥狀 診斷治療經(jīng)過 肺結(jié)核接觸史（二）影像學檢查：（三）痰菌檢查（四）結(jié)核菌素試驗（五）組織病理學：【鑒別診斷】1.細菌性肺炎2.肺膿腫需與空洞型肺結(jié)核鑒別3.支氣管擴張4.肺癌經(jīng)典思路【治療原則】1.化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥2.加強營養(yǎng)支持。3.對癥處理：大咯血：垂體后葉素胸腔積液反復穿刺抽液4.外科治療：多重耐藥的厚壁空洞結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大咯血保守治療無效者可采用手術治療。四、肺炎（一）概念肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物（細菌、病毒、真菌等）、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等所致。肺炎的分類

19、病因分類解剖學分類按患病環(huán)境分類細菌性肺炎大葉性肺炎社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體所致肺炎小葉性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎病毒性肺炎間質(zhì)性肺炎真菌性肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎感染因素所致肺炎的發(fā)生取決于微生物和宿主防御功能等因素變化。細菌性常常經(jīng)由口咽部分分泌物微量吸入，在宿主防御功能受損的情況下發(fā)生，非典型病原（如支原體、衣原體和軍團菌）常常經(jīng)呼吸道傳播，可以有局部流行。因為病因不同，可出現(xiàn)肺實質(zhì)(shzh)炎癥、間質(zhì)性肺炎等不同的臨床表現(xiàn)。重癥肺炎可伴發(fā)菌血癥、嚴重膿毒癥，繼而引起多臟器功能損害。肺炎(fiyn)球菌肺炎臨床表現(xiàn)典型(dinxng)年齡癥狀誘因明顯高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱咳嗽、咳

20、痰、呼吸困難：鐵銹色痰胸痛體征視診：急性病容，口角或鼻周可有單純性皰疹，患側(cè)呼吸運動減弱觸診：語顫增強叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：支氣管呼吸音（管狀呼吸音），可有中小濕啰音名稱X線檢查痰抗生素臨床特點備注肺炎球菌肺炎大片鐵銹色青霉素肺實變莢膜葡萄球菌液氣囊腔黃色粘稠痰/粉紅色乳狀膿性痰半合成青霉素或頭孢菌素膿并發(fā)：氣胸或膿胸克雷伯桿菌葉間隙下墜磚紅色、膠凍狀三代頭孢氨基甙類支原體肺炎斑片狀陰影陣發(fā)刺激性嗆咳大環(huán)內(nèi)酯類兒童發(fā)病冷凝集試驗輔助(fzh)檢查和其他檢查（1）血常規(guī)：WBC明顯增高，中性粒細胞比例增高，常有核左移。痰涂片革蘭染色可見(kjin)G球菌。（2）胸部x線檢查(jinch)：可見大

21、片狀滲出影或?qū)嵶冇?，呈葉或段分布。部分可有胸腔積液?！具M一步檢查】1.病原學檢查：痰、血、胸腔積液的培養(yǎng)和藥敏，血清學檢查。痰找抗酸桿菌。2.必要時胸部CT檢查（通常為初始治療失敗后進行）。3.嚴重感染時應做：血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能等檢查。4.有胸腔積液患者需要穿刺抽液了解胸水常規(guī)、生化等，明確其性質(zhì)。5.必要時行支氣管鏡、病理等檢查?！驹\斷要點】（一）社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和（或）濕性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤

22、性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一項加上5項，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)疾病后可建立臨床診斷。（二）醫(yī)院獲得性肺炎的診斷依據(jù)和社區(qū)獲得性肺炎基本相同，前提是在入院48小時后（入院時不處于疾病的潛伏期）發(fā)生的肺炎?！局委熢瓌t】1.休息、對癥治療（退熱、止咳、祛痰、吸氧等）。2.抗感染治療，經(jīng)驗性選用抗生素，根據(jù)病原學檢查結(jié)果調(diào)整。3.重癥感染者需要根據(jù)具體情況處理：包括抗休克、機械通氣等。治療首選：青霉素對青霉素過敏、耐青霉素：喹諾酮類（沙星）、頭孢三代（頭孢噻肟或頭孢曲松）多重耐藥株感染：萬古霉素或替考拉寧實戰(zhàn)精練男性，21歲，學生。發(fā)熱、咳嗽3

23、天。3天前患者受涼后出現(xiàn)高熱、體溫高達39.4，伴寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，咳少量膿痰，無痰中帶血、胸痛、憋氣，無咽痛、頭痛、腹瀉及尿急、尿痛等。自服紅霉素及感冒藥等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：體健，無藥物過敏史，無結(jié)核病史。否認吸煙史，家族史無特殊記載。體格檢查：T 38.9，P 89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，咽無充血。右上肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝.脾未觸及，病理反射未引出。輔助檢查：Hb

24、138g/L，WBC14.4109/L，N87%，L10%，PLT 200109/L；尿常規(guī)（一）；糞便常規(guī)（一）。（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右上葉肺炎。診斷依據(jù)：1.青年男性，急性起病，受涼后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿痰。2.急性病容，右上肺體檢為肺實變體征。3.血WBC及中性粒細胞比例增高。（二）鑒別診斷1.不同病原所致肺炎的鑒別：2.急性肺膿腫：3.干酪性肺炎：（三）進一步檢查1.胸部x線片：可見右下肺大片狀滲出。2.痰涂片革蘭染色，痰找抗酸桿菌，痰、血細菌培養(yǎng)藥敏。（四）治療原則1.休息、對癥治療（退熱、止咳、祛痰等）。2.抗感染治療：首選青霉素（或一、二代頭孢菌素）或氟喹諾酮類

25、藥物。根據(jù)病原檢查或治療效果調(diào)整抗感染治療方案。經(jīng)典思路五、氣胸和血胸氣胸依據(jù)發(fā)病原因分類依據(jù)胸腔內(nèi)壓力分類閉合性（單純性）氣胸：交通性（開放性）氣胸：張力性（高壓性）氣胸：誘因 抬舉重物 咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑 高壓狀態(tài)進入低壓狀態(tài) 呼吸機（持續(xù)正壓人工呼吸）三、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）突發(fā)胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運動），呈刀割樣或針刺樣疼痛。（2）呼吸困難：是典型癥狀。程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關。進行性加重，嚴重者紫紺甚至休克。（3）刺激性干咳：氣體刺激胸膜。2.體征胸腔積氣陽性體征和肺心受壓表現(xiàn):患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，

26、氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有握雪感。3.并發(fā)癥膿氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、呼吸衰竭等四、實驗室及其他檢查1.X線：診斷氣胸的重要方法肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見2.胸腔內(nèi)壓測定 胸內(nèi)負壓消失。右側(cè)氣胸影像學檢查胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。影像學檢查影像學檢查胸部CT五、診斷要點1.突發(fā)性胸痛和呼吸困難伴刺激性干咳2.胸腔積氣體征3.X線檢查見胸腔積氣和肺萎陷。鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺

27、栓塞急性心肌梗塞巨型肺大皰與肺囊腫【治療原則】氣胸的治療目的是促進患側(cè)肺復張、消除病因及減少復發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術或開胸手術等。1.保守治療： 少量氣胸，氣體可在12周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，動態(tài)監(jiān)測病情變化 臥床休息、氧氣吸入等2.大量氣胸或者復發(fā)性氣胸，需要進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣或行胸腔閉式引流術，促使肺盡早膨脹。部分患者需要手術治療。3.開放性氣胸急救處理原則（1）給氧，補充血容量，糾正休克。（2）清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；阻斷空氣進入胸腔的通路，緩解呼吸困難癥狀。（3）盡快做胸腔閉式引流；避免發(fā)生張力性氣胸，促進肺盡快復張。（4）懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血

28、時，則需開胸探查手術。（5）給予抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，早期活動，預防感染。4.張力性氣胸急救處理原則病情急重，危及生命，必須盡快排氣。5.手術治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸應該手術治療，主要適用于開放性氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發(fā)性肺大泡者。手術治療成功率高，復發(fā)率低。男性，73歲，主訴：突發(fā)胸痛、胸悶3天，活動后呼吸困難。既往史：3年前曾患右側(cè)氣胸，經(jīng)鎮(zhèn)咳、止痛，休息后好轉(zhuǎn)；1年前左側(cè)氣胸，胸穿、排氣后痊愈；半年前再次左側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流治愈。實戰(zhàn)精練查體：T 37，P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg

29、，神清，查體合作，左肺呼吸音減弱，偶聞哮鳴音，叩診呈過清音，余查體未見異常。輔助檢查：HB136g/L，RBC 3.62T/L。心電圖：正常。胸部CT、X線片見下圖。半年前氣胸CT片：左側(cè)氣胸，肺壓縮呈肺不張狀態(tài)。閉式引流后肺復張CT：左側(cè)胸壁可見引流管影，左肺復張，并肺氣腫肺大皰。本次住院胸片：左側(cè)氣胸線，肺壓縮約50%。肋膈角可見少量積液影。（一）初步診斷及診斷依據(jù)1.初步診斷左側(cè)繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、再次復發(fā)2.診斷依據(jù)（1）患者有三次氣胸史。（2）左胸呼吸音減低。（3）胸片可見氣胸線及胸腔積液。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病2.急性心肌梗死3.肺大皰（三）進一步檢查1.胸部

30、CT檢查，可以進一步明確氣胸的診斷，同時可以確定肺大皰的存在及數(shù)量，有利于設計手術方案。2.檢查出凝血機制，除外血液疾病。（四）治療原則1.該患者氣胸肺壓縮接近50%，應該給予胸穿或閉式引流治療，以利于肺盡快復張。2.考慮到患者左側(cè)第三次發(fā)生氣胸，屬于復發(fā)性氣胸，而且右側(cè)也曾發(fā)生過氣胸，為防止雙側(cè)同時發(fā)生氣胸危及生命，應該積極考慮手術治療。經(jīng)典思路血胸 血胸往往合并氣胸，通常為外傷性血氣胸 暴力直接作用于肋骨或前后擠壓暴力均可使肋骨折斷。 第47肋骨長而薄，最易折斷。 骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。銳器傷可以直接損傷胸壁及胸內(nèi)器官，胸膜腔積血可與

31、氣胸同時存在。臨床表現(xiàn)：（一）小量血胸（胸膜腔積血量500ml）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角變淺或消失。中量血胸（胸膜腔積血在500-1000ml）低血容量性休克癥狀：P快弱、四肢冷、BP下降、氣促等。大量血胸（胸膜腔積血1000ml）（二）血胸并發(fā)感染：高熱、寒顫、疲乏、出汗、WBC升高等表現(xiàn)。四、診斷：五、處理原則：經(jīng)典思路六、肋骨骨折本病特點 兒童不易發(fā)生。 多發(fā)于47肋骨。 易發(fā)合并癥，且后果嚴重。 骨折容易愈合?！九R床表現(xiàn)及體征】1.肋骨骨折 可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛， 深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇 局部明顯壓痛、腫脹 還可見局部皮下淤血斑 胸廓擠壓征陽性胸廓擠壓試驗

32、：即前后擠壓胸部時、或左右擠壓胸部時骨折局部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音，從而可以與胸壁軟組織挫傷鑒別。2.多根多處肋骨骨折時胸壁可以有畸形，并可見患側(cè)胸壁反常呼吸運動。反常呼吸：多根肋骨的多處骨折時，該處胸廓失去支持，吸氣時胸壁內(nèi)陷，呼氣時向外凸出，與正常呼吸活動相反。3.胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，可以導致肺不張和肺部感染。4.骨折斷端向內(nèi)移位可能刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷可能造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。【檢查方法】1.胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折常無明顯X線征象。2.CT胸廓成像

33、可以顯現(xiàn)肋骨、胸骨的完整性，并且可以顯現(xiàn)肋軟骨，是診斷肋骨骨折的有效手段【診斷要點】1.依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學檢查結(jié)果確定是否存在肋骨骨折，以與單純軟組織損傷鑒別。2.注意仔細查體，明確是否有皮膚破損，以確定是否開放性肋骨骨折。3.依據(jù)體格檢查、影像學資料，明確肋骨骨折的根數(shù)、部位、單處或是多處，是否存在連枷胸4.綜合臨床表現(xiàn)、體征、影像學資料，判定是否合并血胸、氣胸，尤其要警惕活動性血胸、張力性氣胸。【治療原則】1.閉合性單處肋骨骨折處理的原則：鎮(zhèn)痛鼓勵患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，早期活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。2.多根單處肋骨骨折并伴有明顯上下或內(nèi)外移位，或血胸、血氣胸的患者，可以

34、采用肋骨釘、肋骨爪固定，有利于減輕疼痛，促進有效排痰，減少合并癥，縮短住院日。3.閉合性多根多處肋骨骨折?？人詿o力、不能有效排痰，從而引起感染，甚至呼吸衰竭，需要作氣管插管或氣管切開，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸。4.開放性肋骨骨折 胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲或可吸收肋骨釘固定肋骨斷端，縫合傷口。如果胸膜已經(jīng)穿破，則需要作胸膜腔閉式引流術經(jīng)典思路小結(jié) 心力衰竭(xn l shui ji)實戰(zhàn)(shzhn)精練男性，68歲，發(fā)作性胸痛(xin tn)2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累

35、、飽餐有關，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿23次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支/日，不飲酒。查體：T 36.2，P 102次/分，R 22次/分，BP 140/75mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次/分，

36、律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb 121g/L.WBC 7.8109/L，PLT 190109/L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB 35.1g/L，Cr 177mmol/L1.初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：心力衰竭：全心衰冠心?。宏惻f性前壁心肌梗死其診斷依據(jù)是：（1）心力衰竭1）左心衰竭：勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難；咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；乏力、疲倦、頭暈、心慌；肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2）右心衰竭：消化道癥狀

37、：食欲不振；水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。（2）冠心?。何鼰煟挥行募」Ｋ啦∈?；心臟擴大。2.鑒別診斷（1）支氣管哮喘：（2）肺栓塞：（3）慢性肝?。海?）心絞痛：3.進一步檢查（1）超聲心動圖，心電圖，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能和心律失常。（2）床邊血流動力學監(jiān)測指導治療。（3）肝、腎功能檢查，電解質(zhì)，血脂。（4）胸部X片、放射性核素檢查。（5）腹部B超。4.治療原則（1）非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。（2）藥物治療1）肌內(nèi)注射嗎啡3mg。2）快速利尿：呋塞米20mg靜注。3）血管擴張劑：硝普鈉滴入4）必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。5）洋地黃：毛花甙丙（西地蘭）靜

38、脈給藥，癥狀控制后改為口服地高辛。經(jīng)典思路冠心病實戰(zhàn)(shzhn)精練男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時(xiosh)來急診。患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行(zxng)好轉(zhuǎn)，未予診治。 4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。患病以來無咯血，無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。查體：T 36.4，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)

39、紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心率98次/分，律不齊，可聞及早搏5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V1V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3O.5mV，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T 0.96ng/ml（正常值0.05ng/ml）。1.初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：冠心病:急性廣泛前壁心肌梗死，室性期前收縮心功能（Killip）級。其診斷依據(jù)是：（1）急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙；急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；查體：心音低；輔助檢查：心電圖：V1V6ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增

40、高。（2）室性期前收縮：聽診心律不齊心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。（3）心功能（Killip）級胸悶體檢雙肺底可聞及細濕啰音。2.鑒別診斷（1）不穩(wěn)定型心絞痛：（2）肺栓塞：（3）急性心包炎：（4）急性胰腺炎：多于飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3.進一步檢查（1）動態(tài)心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。（2）血清心肌壞死標記物，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。（3）冠脈造影：確定血管病變程度。（4）血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。（5）超聲心動圖：了解心室壁活動及心功能狀況。（6）胸部X線片：了解心臟大小及肺部情況。4.治療原則（1）一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測，護理。（2）解

41、除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。（3）抗凝及抗血小板聚集藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。（4）再灌注治療溶栓和（或）介入治療。（5）對癥治療控制心律失常改善心功能。經(jīng)典思路高血壓診斷高血壓(xuy)的血壓水平：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg高血壓病人心血管危險(wixin)分層標準其他危險因素和病史血壓水平（mmHg）1級（收縮壓140159或舒張壓9099）2級（收縮壓160179或舒張壓100109）3級（收縮壓180或舒張壓110）無其他危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害者；高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危1.用于分

42、層的危險(wixin)因素（1）血壓(xuy)值：收縮壓和舒張壓水平（13級），脈壓水平（在老年人中）。（2）年齡：男性(nnxng)55歲，女性65歲。（3）吸煙。（4）血脂異常：總膽固醇5.72mmolL（220mgdl）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 3.3mmolL （130mgdl）或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmolI，（40mgdl）。（5）糖耐量受損（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）。（6）腹型肥胖（腰同男性90cm.女性85cm）或體質(zhì)指數(shù)（BMI）28kgm2（正常BMI124mol/L （

43、1.4mgdl）.蛋白尿（300mg24h）。（4）糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2小時血糖11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血紅蛋白6.5%。（5）外周血管疾病（6）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。病因：高鈉、低鉀膳食；超重和肥胖；過量飲酒；精神緊張；缺乏體力活動?！九R床表現(xiàn)】大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)，約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。1.頭暈、頭痛、疲勞、心悸及頸部發(fā)硬等，且不與血壓水平相關聯(lián)。2.嚴重時可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等。3.出現(xiàn)靶器官損害的癥狀（1）心臟損害：胸悶、氣短及心前區(qū)疼痛。（2）腦血管損害：一側(cè)肢

44、體運動及感覺的障礙.缺血及出血性腦卒中。（3）腎臟損害：尿液中可有蛋白尿，夜尿增多，嚴重者可出現(xiàn)腎功能減退的表現(xiàn)。（4）血管損害：頸動脈，髂動脈斑塊，閉塞性血管病，主動脈夾層?！捐b別診斷】繼發(fā)性高血壓腎性高血壓嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥主動脈狹窄【進一步檢查】（一）常規(guī)項目尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血電解質(zhì)、血尿酸、X線胸片、心電圖和眼底檢查。（二）超聲檢查超聲心電圖檢查可檢測有無左心室肥厚、心臟擴大和新功能異常，頸動脈超聲可測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度、探查有無動脈粥樣硬化性斑塊。（三）特殊檢查治療改善生活行為（非藥物治療） 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運

45、動藥物治療分類一線降壓藥：利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 食管癌病例(bngl)摘要：食管癌男，72歲，吞咽困難并進行性加重(jizhng)2月。2月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，進行性加重，伴下胸部隱痛，目前僅能進半流食。既往(j wn)：高血壓，不吸煙，少量飲酒10余年，無過敏史。查體：T：37，P：80次分，R：18次分，BP：15090mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大，未發(fā)現(xiàn)其他異常體征輔助檢查：尿、便常規(guī)未見異常，WBC 6.5109L，Hb 150gL，PLT 250109L。上消化道造影示：食管管腔狹窄，黏膜紊亂。1.

46、初步診斷：食管癌診斷依據(jù)：患者有典型的臨床癥狀，進行性進食困難、胸痛。造影見食管管腔狹窄，黏膜紊亂。2.鑒別診斷（1）主要應該與良性食管狹窄相鑒別（2）賁門失弛癥3.進一步檢查（1）應該做食管鏡檢查，組織學診斷（2）完善胸片、胸部CT、顱腦CT、骨掃描，除外轉(zhuǎn)移4.治療原則手術治療胃炎急性胃炎多病因引起1.臨床表現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振是急性胃炎的常見癥狀2.診斷依據(jù)：確診則有賴于急診胃鏡檢查3.鑒別診斷急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性闌尾炎4.進一步檢查一般應在出血后2448小時內(nèi)進行胃鏡檢查5.治療原則去除病因 抑制胃酸分泌 胃黏膜保護解痙止痛藥對出血明顯者應補充血容量、糾正休克慢性胃炎

47、1.B型胃炎：最主要的病因是幽門螺桿菌2.A型胃炎：患者血液中存在自身抗體如壁細胞抗體，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體臨床表現(xiàn)慢性胃炎癥狀輕或者無癥診斷依據(jù)胃鏡+活檢+抗體鑒別診斷消化性潰瘍、胃癌、肝膽胰等疾病進一步檢查胃鏡、活檢幽門螺桿菌檢測自身免疫性抗體治療原則消除和避免引起胃炎的有害因素根除幽門螺桿菌對癥治療抑酸或抗酸藥劑、促胃腸動力藥、胃黏膜保護藥惡變者切除病史摘要：急性胃炎男性，32歲，上腹痛、嘔吐半天?；颊甙胩烨翱崭癸嬀坪蟪霈F(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無粘液膿血。無發(fā)熱。

48、未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.2，神智清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：WBC6.1109/L；血淀粉酶 76U/L。1.初步診斷：急性胃炎診斷依據(jù)：青年男性，急性病程；半天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛緩解；查體劍突下輕壓痛，余無異常。2.鑒別診斷：急性膽囊炎；急性胰腺炎；急性闌尾炎。3.進一步檢查胃鏡 可確診急性胃炎的診斷；腹部B超 用于鑒別膽囊炎、胰腺炎4.治療原

49、則禁煙、酒、合理飲食應用H2受體拮抗劑應用胃粘膜保護劑解痙、止痛消化性潰瘍(kuyng)上腹痛(f tn)呈節(jié)律性：十二指腸潰瘍表現(xiàn)為疼痛(tngtng)在兩餐之間發(fā)生（饑餓痛），持續(xù)至下餐進食后緩解胃潰瘍表現(xiàn)為餐后約0.5-1小時發(fā)生，經(jīng)12小時后逐漸緩解，至下餐進食后再重復上述節(jié)律并發(fā)癥出血 穿孔幽門梗阻 癌變鑒別診斷胃癌病史摘要：十二指腸潰瘍男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周?；颊?年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，進食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同前，大

50、便1次天，成形黃軟便，未服藥。既往無其他病史。無藥物過敏史。查體：T36.8，神志清。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。1.初步診斷：十二指腸潰瘍診斷依據(jù)：青年男性，慢性病程每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，進食后可緩解。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。腹軟，劍突下輕壓痛2.鑒別診斷慢性胃炎 慢性膽囊炎 胃癌 功能性消化不良3.進一步檢查胃鏡或鋇餐造影B超除外慢性膽囊炎等診斷4.治療原則一般治療抑制胃酸抗HP治療急腹癥：1.胃腸道穿孔-膈下

51、游離氣體2.腸梗阻-脹痛吐閉3.胰腺炎-血尿淀粉酶4.急性闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛5.宮外孕-超聲相互之間互為鑒別診斷消化道穿孔(chunkng)病史摘要(zhiyo)：消化性潰瘍穿孔男性(nnxng)，38歲，間斷上腹痛2年，突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。8小時前晨起漱口時突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍，伴惡心、出大汗，臥床休息后稍緩解。2小時前又感右側(cè)腹痛，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘。查體：P90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和

52、反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿。1.初步診斷：消化性潰瘍穿孔診斷依據(jù)：突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍，伴惡心、出大汗，臥床休息后稍緩解。2.鑒別診斷：膽囊炎；胰腺炎；闌尾炎；3.進一步檢查：平片；腹穿；B超；4.治療：胃腸減壓、補液、抗感染；手術治療。胃癌病例摘要：胃癌男性，65歲，上腹部隱痛不適3個月?；颊哂?個月前出現(xiàn)上腹部隱痛，進食后明顯，伴飽脹感，食欲差，無明顯惡心、嘔吐、無嘔血及黑便。未診治。近1個月以來癥狀加重，疲乏無力，

53、大便發(fā)黑，體重下降5kg。查大便隱血（+），血WBC 8109/L，Hb 90g/L。為進一步診治收入院。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。查體：T36.5，P 90次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg，結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上及其他淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛和肌緊張，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。直腸指診無異常。輔助檢查：B超肝、膽、脾、胰、腎未見異常，胃腸部分顯示不清。鋇餐見胃竇小彎處2.5cm龕影，周圍粘膜有中斷1.初步診斷：胃癌診斷依據(jù)：腹痛、乏力、食欲下降、體重下降，慢性病程上

54、腹部輕度壓痛，潛血陽性，血紅蛋白下降；胃竇小彎2.5cm龕影，周圍粘膜有中斷2.鑒別診斷：胃潰瘍；慢性胃炎；胃間質(zhì)瘤。3.進一步檢查纖維胃鏡；CT；胸片；4.治療原則手術治療術后輔助化療肝硬化病例(bngl)摘要：肝硬化男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重(jizhng)伴發(fā)熱、腹痛1周。半年前開始(kish)出現(xiàn)乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達38.5），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。查體：T 38.0，P 96次分，R 20次分，

55、BP 12060mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（+），腸鳴音4次分，雙下肢水腫。輔助檢查：血WBC 5.5109L，N 85%，L 15%，Hb 79gL，PLT 53109L。ALT 62UL，AST 85UL，AG=0.8，HBV DNA 5.13105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC分析步驟：1.初步診斷：乙肝肝硬化失代償期2.鑒別診斷：結(jié)核性腹膜炎,化膿性腹膜炎,腫瘤性腹水3.進一步檢查檢測

56、尿，糞便常規(guī)，腎功血電解質(zhì) 血沉、腫瘤標志物 腹部超聲胸片，超聲心動圖4.治療原則飲食療法抗菌藥物腹水治療保肝治療對癥處理膽石病、膽道感染病例摘要(zhiyo)：膽囊結(jié)石急性膽囊炎女性(nxng)，50歲，陣發(fā)性右上腹痛1天?；颊?天前進油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)(zhn f)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大、小便正常。既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體：T 38.8，P 110次分，R 24次分，BP11060mmHg，急性面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部肌緊張，壓痛

57、、輕度反跳痛，Murphy征（+）。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb 130gL，WBC 13109L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。1.初步診斷：膽囊結(jié)石急性膽囊炎，局限性腹膜炎2.鑒別診斷（1）膽管結(jié)石、膽管炎（2）急性胰腺炎（3）胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍3.進一步檢查（1）重復肝膽胰部位B超（2）必要時腹部CT（3）血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。4.治療原則（1）非手術治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術治療（2）手術治療-膽囊切除術胰腺炎病史摘要：胰腺炎男性，32歲。腹痛5天，加

58、重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，為求進一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T 38.7，P 110次分，R 21次分，BP 8050mmHg,一般情況差，煩躁不安，皮膚濕冷，心率11

59、0次分，全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱，移動性濁音陽性。輔助檢查：血WBC 22.3109L，中性粒細胞92%，血淀粉酶120UL（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320UL（酶聯(lián)法），血糖14.3mmolL，血鈣1.50mmolL。腹部平片未見膈下游離氣體1.初步診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)：飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁。補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃。2.鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔 急

60、性膽囊炎和膽石病心梗 急性腸梗阻3.進一步檢查監(jiān)測血、尿淀粉酶變化4.治療原則內(nèi)科治療維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量營養(yǎng)支持抗菌藥物抑制胰液分泌中醫(yī)中藥外科治療腹腔灌洗手術治療腸梗阻病例(bngl)摘要：腸梗阻女性(nxng)，55歲，腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便、排氣2天?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時(tngsh)腹脹，停止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約10002000ml，尿量每日約500ml，于當?shù)剌斠?，對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)。既往二便正常，3年前曾作闌尾切除術查體：T 37，P 100次