膽囊結石詳解課件

1、膽囊結石詳解膽囊結石詳解膽囊結石詳解膽囊結石概述我國膽囊結石的發(fā)病率在7%-10%。膽石病的收治率占普通外科住院的12%。女性多于男性。Company Logo第1頁，共30頁。膽囊結石概述我國膽囊結石的發(fā)病率在7%-10%。膽石病的收治率占普通外科住院的12%。女性多于男性。Company Logo第2頁，共30頁。膽囊結石發(fā)病人群：肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除或胃腸吻合手術后、長期TPN、肝硬化患者等。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無癥狀。 典型癥狀：右上腹部疼痛。慢性膽囊炎常為隱痛。急性發(fā)作為絞痛。伴有消化道癥狀。 輔助檢查：B超，一般均能診斷。 Company Logo第3頁，共30頁。 膽

2、囊結石的治療？ Company Logo第4頁，共30頁。外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略：1、首先要考慮的是該患者是否需要用手術這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題。即“為什么做？”2、其次則應考慮選擇什么樣的手術方案才能最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費達到最佳的治療效果。即“做什么？”Company Logo第5頁，共30頁。膽囊切除術作為慢性膽囊炎膽囊結石的標準治療模式已有百年歷史。隨著腹腔鏡技術的普及和發(fā)展，以創(chuàng)傷小、恢復快，LC已成為治療膽囊結石的“金標準”。近來我國蓬勃興起了膽囊取石術（保膽手術）。 Company Logo第6頁，共30頁。對于無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石是否應積極手術？ Compa

3、ny Logo第7頁，共30頁。目前達成的共識：無癥狀的膽囊結石不應不加選擇地隨意實施手術，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應先排除其他疾病。Company Logo第8頁，共30頁。大多數(shù)專家學者認為：對于無癥狀膽囊結石是否需要手術，應該準確評估期待治療的風險。 無癥狀膽囊結石可采取定期隨訪下的期待治療。Company Logo第9頁，共30頁。預防性膽囊切除術，增加了患者承擔與膽囊切除術有關的近期和遠期并發(fā)癥的風險。無癥狀膽囊結石保膽手術，雖保全膽囊，有其積極意義，但也屬于有創(chuàng)治療，也一樣要承擔手術并發(fā)癥的風險如膽漏、結石復發(fā)、二次手術的風險及更多經(jīng)費付出。Company Logo第10頁，共

4、30頁。所以，目前對于無癥狀膽囊結石、可以長期觀察的病人，不應盲目手術切除膽囊，同樣，也不能隨意行保膽手術。Company Logo第11頁，共30頁。對于無癥狀膽囊結石的觀察，不僅僅取決于有無臨床癥狀，還有采取多種生化檢查及影像學技術定期動態(tài)綜合觀察其病程演變，再做適時決策是否必要手術。Company Logo第12頁，共30頁。 對于有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應該行膽囊切除還是保膽？Company Logo第13頁，共30頁。 目前大多數(shù)專家共識： 膽囊取石術（保膽手術）是治療慢性膽囊炎膽囊結石的方法之一，且這項技術并非創(chuàng)新技術，目前結合內鏡保膽取石術，僅僅是屬于用高技術手段治療膽

5、囊結石的一種技術改良，并沒有解決結石形成的機制和今后復發(fā)的根本問題。 尤其是對于以下幾種情況，更需要慎重。Company Logo第14頁，共30頁。1、膽囊壁的炎性組織學改變： 有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石，膽囊壁有著明顯的組織學改變，目前沒有證據(jù)表明，取出結石后，已改變的組織學可以轉化正常。 相反，膽囊組織的慢性炎癥容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎縮，這些都是膽囊癌的高危因素。Company Logo第15頁，共30頁。2、膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關系 很多患者結石的形成與膽固醇代謝、遺傳等因素有關，僅僅保膽取石術，沒有解決代謝等問題，結石很容易復發(fā)。Company Logo

6、第16頁，共30頁。3、術前膽囊功能的評估 目前保膽治療的決策重要依據(jù)：膽囊功能的評估。 膽囊功能主要是評估膽囊的收縮功能，主要有三種方法、口服膽囊造影、核素掃描、B超測量法。Company Logo第17頁，共30頁。B超判斷膽囊收縮功能的評判標準： 餐后2小時膽囊排空或者縮小2/3，膽囊功能良好 餐后2小時縮小1/2，膽囊功能較差 餐后2小時縮小1/3，膽囊功能差 餐后2小時，膽囊大小同空腹，膽囊無收縮功能。 空腹膽囊正常大小，多提示膽囊重度病變失去功能。 空腹膽囊明顯增大，提示膽囊管有梗阻。 Company Logo第18頁，共30頁。 目前正常膽囊功能的標準為：膽囊收縮率75%，和膽囊

7、壁厚度3mm。膽囊功能不好的患者，不應該列入保膽治療的適應癥。Company Logo第19頁，共30頁。4、膽囊頸管結石問題。 膽囊頸管結石，因長期刺激和嵌頓，容易引起膽囊管癌，而膽囊管癌（膽囊癌）預后差，早期發(fā)現(xiàn)是良策。 保膽手術，把嵌頓結石取出后，沒有辦法得到病理，容易漏診。而不是看到膽汁從膽管流程，而采取保膽。 膽囊頸管結石，切除膽囊應該盡可能解剖膽囊管長度，最大限度減少漏診。Company Logo第20頁，共30頁。膽囊息肉：是個形態(tài)學的名稱。指的是向膽囊腔內突起或者隆起的病變。 病理上分：腫瘤性息肉，非腫瘤性息肉。 術前正確的診斷：膽囊息肉樣病變或者膽囊隆起樣病變。Company

8、 Logo第21頁，共30頁。膽囊息肉的治療決策Company Logo第22頁，共30頁。手術適應癥： 息肉單發(fā)，且直徑1cm， 息肉合并有膽囊結石的，尤其年齡超過50歲的 膽囊息肉增大比較明顯的。均需要手術。Company Logo第23頁，共30頁。根據(jù)目前的技術水平，膽囊息肉的病理性質很難判斷，不宜采取保膽治療，應采用膽囊切除術。Company Logo第24頁，共30頁。技術規(guī)范化問題 膽囊切除術的規(guī)范目前早已達成共識了。 膽囊管的辨認、膽總管的辨認、膽囊管殘留、膽囊血管情況等 保膽手術的規(guī)范，還有很多問題？ 例如：取石籃造成膽囊粘膜損傷？Company Logo第25頁，共30頁。

9、保膽術后處理的規(guī)范化問題： 結石復發(fā)是目前對保膽取石術預后的最大問題。 如何防止復發(fā)？ 由于目前缺乏確定性的研究報告，有研究表明，熊去氧膽酸可以防止結石再次發(fā)生，但還缺乏大宗病例充分證實。Company Logo第26頁，共30頁。目前的共識：1、無癥狀膽囊結石，主要是定期隨訪下進行觀察和期待手術治療，同時可給予適宜的、有可能控制結石生長的藥物治療。2、膽囊炎反復發(fā)作、結石2CM、膽囊壁4mm充滿型膽結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結石及有并發(fā)癥、惡變傾向等均應采取膽囊切除術。Company Logo第27頁，共30頁。3、對于癥狀和組織病理學變化輕微、膽囊功能良好、結石小、結石少，無家族史、代謝障礙綜合癥，而且個人保膽意愿非常強烈的，可行保膽手術，術后輔助有效的抗結石復發(fā)治療。4、對