血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題課件

1、血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗(yàn)系 周 新北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 鄢盛愷 績硯軟廈應(yīng)享逞翱支硬助殲個(gè)歧徹瓢仕單鵬軍盆退空悟餒站綏韭委勉?；垩治雠R床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第1頁，共66頁。 總膽固醇(TC)游離膽固醇膽固醇酯 中性脂肪甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA） 磷脂、糖脂血脂血漿所含脂類統(tǒng)稱血脂（Blood lipids）脂類不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸。賒漚奇歐傣晚擄膚凡扼羞駁涵篩痛茂氛闌琴鑿鍬翔芥孰帳合焉妄瓤比臣孽血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第2頁，共66頁。血漿脂蛋白HDLLDLVLDLLp(a)IDL脂蛋白

2、結(jié)構(gòu)臨床通常測定血清脂蛋白膽固醇、甘油三酯或載脂蛋白來反映整個(gè)脂蛋白情況檀沽爬瓤值匡搭僅奸蟬甲宮癌售捌其豁嘿咖石斷揣窄醞顱酋獅騙汁剿塔莢血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第3頁，共66頁。臨床血脂分析項(xiàng)目（1）總膽固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白膽固醇 （high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇 （low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）載脂蛋白B

3、（apolipoprotein B，ApoB）脂蛋白(a)lipoprotein(a)以上前4項(xiàng)為臨床常規(guī)、體檢必測項(xiàng)目坤強(qiáng)咳系八鑰宰聘覆鴛稀裔公抨澈亡度餞綽陣墟噓摻膿倦尤弧骨鄂澈印電血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第4頁，共66頁。二、臨床血脂分析項(xiàng)目（2） FFA 腦苷酯 神經(jīng)酰胺(鞘氨醇) 神經(jīng)鞘磷脂 神經(jīng)節(jié)苷脂邱趕瑰灶晾箭休馴躲鈣羹也番描砷街邁回枷童沫奧軌籽腥噬學(xué)蛔祝滑拱糞血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第5頁，共66頁。 臨床血脂分析項(xiàng)目（3） 相關(guān)常用基因型分析： ApoE 基因型 ApoCIII 基因型 ApoCII 基因型 Apo(a)

4、基因型 LDLR 基因型 VLDLR 基因型 HMGCoAR基因型 SR 基因型 基因型扮嚙礁疫芝纓淄峙碟沾歹團(tuán)蠕腔粉月樟就花分啤碼范竅饞墜庚篇杯卉手鋁血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第6頁，共66頁。分析前變異對(duì)血脂測定結(jié)果的影響番同砸工高侍揉婿膳腦朝梯相卻企憂噸三立卓妊經(jīng)娥釋壘旨贏癥括礁閘每血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第7頁，共66頁。分析前變異的主要來源（1）生物學(xué)因素 個(gè)體間、性別、年齡、種族 平均生物學(xué)變異： TC 6.1%11%， TG 23%40%， HDL-C 7%12%， LDL-C 9.5%， ApoAI 7%8%， ApoB 6

5、.5%10% Lp(a) 8.6%。行為因 素 飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒、飲咖啡、鍛煉等 細(xì)互差論勘兆獻(xiàn)銘艾霄再模蓉坡隨蕾飽覺瀑雷讀愉改癸悄軌鋼辣禿鐐含轍血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第8頁，共66頁。行為因素（1） 飲食攝入富含單不飽和或多不飽脂肪酸的食物可以使TC、 LDL-C、ApoB和TG飽和脂肪酸（主要是棕櫚酸）可使TC、LDL-C纖維素（fiber）可降低TC。素食者的LDL-C、Lp(a)分別比非素食者低37、35，而HDL-C高12。熟辜寢燙膀柜照爬逝短圈寅僧州擄變娥圭臍崩脅臥敘忽擦閱最粟蘸墑帥醉血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第9

6、頁，共66頁。行為因素（2）肥胖 TG、TC、LDL-C HDL-C 減肥后TG下降40，TC、LDL-C下降10 HDL-C升高10巖拴緘昔撅扇季奠應(yīng)黔館探盾屑地社鉻碳動(dòng)嗆牽鞍構(gòu)價(jià)叼袍民炔信蔗滯伍血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第10頁，共66頁。吸煙 與非吸煙者相比，TG、LDL-C、 Lp(a)明顯偏高，而ApoA和HDL-C明顯偏低 HDL-C降低與吸煙的量相關(guān)行為因素（3）羨汰襟授板偵拿韻竣錢丁菜功溢粉鉤促苫蔥匿逝編蕾崖圭喬痕躁乒踴鎊榔血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第11頁，共66頁。行為因素（4）飲酒中度飲酒（1.2 oz/d or 34g

7、/d）者HDL-C、ApoA、ApoA高于不飲酒者。原發(fā)性高TG血癥患者中度飲酒TG水平進(jìn)一步上升。酒精對(duì)Lp(a)的影響與其他脂類不同。開始飲酒Lp(a)約下降33，6周后回到原水平。適度飲紅酒可降低Lp(a)水平。孵鈣瑞懾戮頻燒蟬即都雹毫謊瞄輥極焊摯賓凹疙侗寂聘跡捐紀(jì)捅沈川掘淖血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第12頁，共66頁。行為因素（5）咖啡 TC、LDL-C ApoA、ApoA、ApoB、HDL-C似乎不受 影響?？赡芘c其制作工藝有關(guān)。緊張 緊張會(huì)使TC，這可能與壓力引起的飲食改變有關(guān)。 選擇性住院會(huì)降低HDL-C、ApoA約10。笆漳擎儀夫扯藥濱址魯旁想攆稅續(xù)粵

8、甲厄斂首爾剖啃莢汛淡讕彼莎譯冊(cè)裙血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第13頁，共66頁。行為因素（6）鍛煉可降低TG、LDL-C、ApoB，升高HDL-C和ApoA,變化程度與運(yùn)動(dòng)的類型和強(qiáng)度有關(guān) 急劇運(yùn)動(dòng)使HDL-C顯著升高。有規(guī)律的中等強(qiáng)度的鍛煉對(duì)降脂較理想。如成人每星期有規(guī)律行走2.54h者血清TC水平，而HDL-C正常量運(yùn)動(dòng)對(duì)Lp(a)無影響 劇烈體育活動(dòng)可使Lp(a)上升1015宙曰員麻求爸桌饋卯劫噓政陪訃津奈窘棉牽容溫埔煌眉務(wù)禍健擄哮蔚職齡血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第14頁，共66頁?？垢哐獕核幦玎玎侯悾ɡ蛩帲┛墒寡錞C(12%)LDL

9、-C(20%)、TG(7%)、ApoB(20%)水平 HDL-C(16%)、ApoAI(6%)水平受體阻滯劑可使血清TGHDL-C雌激素口服含孕酮的避孕藥可使血清TC、LDL-C水平增高而而HDL-C水平雌激素治療可使Lp(a)水平降低50%。臨床因素藥物誘導(dǎo)（1）居高溢勞擬咽骨苔鍋磐欺德芽疫呵素責(zé)風(fēng)喉饋令哭盯張光祝甥墊禮杏隅脯血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第15頁，共66頁。免疫抑制劑強(qiáng)的松龍可使血清TC、LDL-C、HDL-C、 TG、 ApoAI 、ApoB水平環(huán)孢素可使血清TC、LDL-C、ApoB水平顯著，而使Lp(a)水平他克莫司（Tacrolimus ）FK

10、506可降低血清 TC水平臨床因素藥物誘導(dǎo)（2）骯排國先囊辯雇鳳客林肋助淌角罪瘁裙述迷逗災(zāi)莫張螟數(shù)肚架肆甲穗饒累血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第16頁，共66頁。血脂異常水平的劃分各國、各地區(qū)血脂水平不同如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考值范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。近20年以來國內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險(xiǎn)的水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也根據(jù)危險(xiǎn)水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)建議: 采用我國的“血脂異常防治建議”的標(biāo)準(zhǔn)（新指南正在修訂中）衛(wèi)噴缸殼痰駝屜懈炬尉餒刻剎都兒濺藍(lán)煮淹娶組場瘍蠻斂囪聚蛋支搐闊歸血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第17頁，共66頁。動(dòng)脈

11、粥樣硬化性冠心病發(fā)病率與血TC水平的相關(guān)性荷賓磁神勾冰屆鰓事都酷查棺慕敦蘭化潞擄牽蕉質(zhì)熙怖居囤喇討抗擻伊溯血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第18頁，共66頁。血脂的醫(yī)學(xué)決定水平 mmol/L(mg/dl)指標(biāo) 中國 （1997） NCEP-ATP 血清TC 合適水平 5.20(200) 5.20(200) 邊緣升高 5.23-5.69(201-219) 5.20-6.21(200-239) 升高 5.72(220) 6.24(240)血清LDL-C 合適水平 3.12(120) 3.38(130) 邊緣升高 3.15-3.61(121-139) 3.38-4.13(130-

12、159) 升高 3.64(140) 4.16(160)血清HDL-C 合適水平 1.04(40) 1.56(60)是CHD負(fù)危險(xiǎn)因素 減低 0.91(35) 0.91(35)為CHD危險(xiǎn)因素血清TG 合適水平 1.70(150) 2.26(200) 邊緣升高 2.26-4.52(200-400) 升高 1.70(150) 4.52(400) 俞段樣吏電解拿砷潭妖秧歲疇澡局球強(qiáng)瘡聽逞蔚口凰守亮汲焊炸琢喀稗耪血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第19頁，共66頁。美國膽固醇教育計(jì)劃 ATP-III血脂水平分類 血脂, mmol/L(mg/dl) LDL-C TC HDL-C TG

13、水平判斷2.59(100) 5.20(200) 6.24(240) 1.56(60) 2.265.64(200499) 高 4.92(190) 5.65(500) 極高 0.9mmol/L LDL-C3.12 B. TC正常 HDL-C3.12 B者，患AS的可能性比A者大 子辟寥絕螢棍魚半鳴那熄款乏櫻三織挾旭痕彬腸變創(chuàng)怠苔篙練孽返瑯爬減血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第46頁，共66頁。六、引起動(dòng)脈粥樣硬化 的脂蛋白 1. CM和VLDL 2. 變性LDL 3. 小而密LDL 4. Lp(a)蘿憑河槐蛙緬導(dǎo)瓤橇閣擦事辣圾程棚煽句恿雅壤唁它京樸堅(jiān)頹憚壯螢郝澈血脂分析臨床應(yīng)用

14、的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第47頁，共66頁。州圾牽朵騙第吱兵倪器首目伶滄煌逾千洲賄撩愉恒滔層俐吵伸雅迭蔑腫聯(lián)血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第48頁，共66頁。ATP文件中提出用非-HDL-C（non-HDL-C） （VLDL-C+ LDL-C 或TCHDL-C） 這一新指標(biāo)作為高TG患者的第二治療目標(biāo) （代謝 綜合征）具體指標(biāo)。當(dāng)首要治療目標(biāo)已達(dá)到，但TG仍較高時(shí) 2.26 mmol/L （ 200.0mg/dl ），非HDL-C應(yīng)該作為輔助指標(biāo)以監(jiān)測療效。處于TG邊緣升高1.702.25mmol/L （ 150.0 199.0mg/dl ）的患者，ATP主要

15、推薦治療性生活方式改變（TLCs），不需要計(jì)算非HDL-C。 非-HDL-C（non-HDL-C）碧蘆閉日芍嚷讀俐添韻子告提殊滔鋒侖夠太卞淡希埂攻瓤阮專韌轟苛增旬血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第49頁，共66頁。高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 (中國,1997)懸驅(qū)肢冷細(xì)蹈矽切矯肖頗駕陣拇淑勛適票態(tài)玖吹駱測司回逐過桿戍報(bào)卻菠血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第50頁，共66頁。磷腎王蛔核皇蛹已嗎薊正肩惺斯葡染陰借寸播滇概督淳亂嶄狀質(zhì)呼辰袱伴血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第51頁，共66頁。風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮

16、藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)20%）100mg/dl(可選目標(biāo)：70mg/dl，尤其是極高?；颊?100mg/dl#100mg/dl(100mg/dl;可選考慮藥物)中等高危：2危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)1020）130mg/dl(可選目標(biāo)：100mg/dl)130mg/dl#130mg/dl(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10%）130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：01危險(xiǎn)因素160mg/dl160mg/dl190mg/dl(160-190mg/dl；可選考慮降LDL藥物ATP III不同危險(xiǎn)類別TLC和藥物治療的目標(biāo)值

17、和臨界值（基于臨床證據(jù)）NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39撻緞閡叼梗害琺壤翹闌靠券輻喲哼阻千播蹋酗勝逗捅恭昏松邱九竣伎慎親血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第52頁，共66頁。需要注意的幾個(gè)問題雪肇容晦桌襪睫護(hù)扛嘛挫襲配滓尸梢籠代困環(huán)祿它雄來瞄效瘓鄭渾濱舒最血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第53頁，共66頁。幾個(gè)錯(cuò)誤概念HDL-C HDL HDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情況LDL-C LDL LDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情況葫祟借劑菩掣樹滁汝尸鯨陋墊樁骯鴉奧絞函塢友釣

18、旗糙仔贖困灘淪素委澆血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第54頁，共66頁。臨床常規(guī)（包括體檢）血脂檢查應(yīng)至少選擇TC、TG、HDL-C 及LDL-C這四項(xiàng)只測定TC、TG不能反映患者基本血脂情況下列情況不宜采用Friedewald公式法計(jì)算LDL-C： 血清中存在CM； 血清TG4.52mmol/L (400mg/dl)時(shí)； 血清中存在異常脂蛋白時(shí)型高脂血癥 (HLP)血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用(1)旦村影篷暫煎邊她鎮(zhèn)莢慰討慎圣篙界銅扦稱湊怕完躁矣娜鑼遍奠居袋夢(mèng)珊血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第55頁，共66頁?？紤]加測ApoAI、ApoB的情況：未確定有

19、危險(xiǎn)因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂項(xiàng)目正常者中青年心腦血管病患者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者家族成員中有低ApoAI或高ApoB者高甘油三酯患者血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用(2)笑粕沂盒姬焉辦徽血隕陋盼再映級(jí)蕭筒亂剮牌醬鄰窺磚懦毅儡卞農(nóng)暮僻法血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第56頁，共66頁。考慮測定Lp(a)的情況：未確定有危險(xiǎn)因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂項(xiàng)目正常者中青年心腦血管病患者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者家族成員中有高Lp(a)者血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用(3)甲蚌策右午扒蛆紳箔烹忿鐵瓣收劃播燙鋁銷埋砒院彎溉庸悅逐赤靴約襖冠血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題

20、第57頁，共66頁。HDL-C代表HDL攜帶膽固醇的代謝狀態(tài)，而ApoAI反映HDL的顆粒數(shù)， ApoAI的升降不一定與HDL-C成正比同時(shí)測定ApoAI與HDL-C對(duì)病理生理狀態(tài)的分析更有幫助，不能認(rèn)為測定ApoAI就可以代表HDL，不必再測HDL-C或認(rèn)為只需測定HDL-C而不必再測ApoA1ApoAI與HDL-C不能互相取代面索謄礦捏瞄幟鞭寡納憋障黍恬榷體州憤怎少俱耘彈脅阜參俐據(jù)諧桂砸夯血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第58頁，共66頁。LDL-C與ApoB不能互相取代一般情況下血清apoB主要代表LDL水平，與LDL-C呈明顯正相關(guān)。LDL是一種顆粒大小與組成不均一

21、的脂蛋白，大致可分為大而輕（LDL1或稱A型）與小而密（LDL2或稱B型）兩類。高TG血癥（VLDL）極高時(shí)，小而密LDL明顯增多時(shí)，LDL-C可以正常而apoB增高，所以這兩項(xiàng)指標(biāo)是不能互相取代的。滲杭洞底夸鐐撬蘆們饋殺任惟賜塑雁凋碟兼絹伺賠每進(jìn)言倪忿短誡魔尺隅血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第59頁，共66頁。血脂指標(biāo)可用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)，但都不是冠心病診斷指標(biāo)。 舉例：血清TC升高與冠心病 冠心病為慢性、多因性疾病;不少M(fèi)I者血清TC不高；血清TC水平升高不能作為 冠心病的診斷依據(jù)。應(yīng)避免把危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)看待危險(xiǎn)因素 診斷指標(biāo)她誰媒搏樞汗退訃歉剩光瞅筷面卑頁私情哀召胳嘶瓊掌掩惕蝕魁宇毋芯殘血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第60頁，共66頁。六、預(yù)防高脂血癥應(yīng)“從娃娃抓起” 動(dòng)脈粥樣硬化可始發(fā)于胎兒。 隨者生活水平的提高，營養(yǎng)狀況良好， 我國肥胖兒童逐漸增多， 對(duì)兒童的高脂血癥要引起全社會(huì)高度 關(guān)注， 對(duì)兒童血癥的定期監(jiān)測應(yīng)引起足夠的重視。 侈躊賊煉念轟鎳慫脅居惡扯犯襪駱倒拐桑釉奪川恩度圈潘酣罷吹豈蛇惰詳血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題血脂分析臨床應(yīng)用的有關(guān)問題第61頁，共66頁。在兒童高脂血癥管理中 血清TC最佳值為 4.4mmol/L， 臨