問診的重要性課件

1、授課教師：朱佩瓊 浙江醫(yī)學高等?？茖W校問 診第1頁，共45頁。 問診（inquiry）2第2頁，共45頁。 3問診的概念：是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，又稱為病史采集。方式交談；對象患者或知情人；條件神志清晰第3頁，共45頁。一、問診的重要性:4疾病在病人身上有兩種表現(xiàn)形式：癥狀：病人主觀感覺到的異?；虿贿m感， 如頭痛、胸痛等。體征：是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如心臟雜音、肺部啰音等。詳細詢問病史仍然是診斷疾病最基本的、不可缺少的方法。第4頁，共45頁。問診是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的診斷資料從問診中得到的病史特點能作出初步診斷，

2、甚至基本確定診斷問診還為進一步檢查與治療提供線索5第5頁，共45頁。 采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其重要性還在于它是溝通醫(yī)患、建立良好的醫(yī)患關系的紐帶。正確的方法和良好的問診技巧，可使病人感到醫(yī)生親切可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病十分重要。6第6頁，共45頁。三、問診的內(nèi)容：1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史 系統(tǒng)回顧5、個人史6、婚姻史7、月經(jīng)史8、生育史9、家族史7第7頁，共45頁。一般項目：包括十四項： 姓名 現(xiàn)在住址 性別 工作單位 年齡 聯(lián)系人（姓名、住址、電話） 婚姻 入院日期 民族 記錄日期 籍貫 病史陳述者（供史者） 職業(yè) 病史可靠程度8第8頁，共45頁。主訴（

3、chief complaints）： 主訴是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征（一般為癥狀），及其持續(xù)時間。 概括說來：主訴包括主要癥狀或體征及其持續(xù)時間兩部分內(nèi)容。注意是主要癥狀。 例如：咽痛、高熱2天9第9頁，共45頁。 主訴要簡明，盡可能用病人自己語言，而不是醫(yī)生對病人的診斷用語。 如患“糖尿病”1年，或患“心臟病”2年， 應記述為“多食、多飲、多尿、消瘦1年”； “心悸、氣急2年”10第10頁，共45頁。 如果有幾個主要癥狀，應按發(fā)生前后順序排列。例如“低熱、咳嗽3年，咯血3天”、“活動后心慌氣急5年，下肢水腫2周”。有時在癥狀前可加上必要地形容詞，如“陣發(fā)性、持續(xù)性、勞動后”等

4、，例如“反復上腹痛4年”。 其實，主訴是用1、2句話來概括現(xiàn)病史。 字數(shù)一般不超過20個字。 11第11頁，共45頁。特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。12第12頁，共45頁。現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，即最重要的部分 。它記述病人患病后疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變的全過程。13第13頁，共45頁。 包括： （1）起病的情況：包括起病緩急、地點環(huán)境、起病時間以及起病原因和誘因。（注意：包括患病時間；原因和誘因

5、） （2）患病時間 指起病到就診或入院的時間，如果有多個癥狀先后出現(xiàn)時，則按時間順序分別記錄。14第14頁，共45頁。 （3）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、緩解或加重的因素。 例如，對于疼痛的發(fā)生要注意描述： 疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛 疼痛性質：隱痛、鈍痛、絞痛、燒灼痛或刀割樣痛。 疼痛持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。15第15頁，共45頁。 （4）病因與誘因 （5）病情的發(fā)展和演變： 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 好轉：通過治療后 間歇性（時好時壞）如潰瘍病活動期有癥狀, 愈合期無癥狀 逐漸加重 加?。?如肺結核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困

6、難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。16第16頁，共45頁。 （6）伴隨癥狀：包括具有鑒別意義的陰性癥狀 在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，稱為伴隨癥狀。 這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。 陰性癥狀也具有重要的鑒別診斷意義。17第17頁，共45頁。1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱 特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為

7、陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。18第18頁，共45頁。 （7）診治過程： 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？ 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。 （8）病程中的一般情況：對估量預后有意義。包括患病后的精神狀態(tài)、食欲與食量改變、睡眠與大小便的情況和體重改變等。19第19頁，共45頁。既往史： 又稱為過去史。 既往史包括既往的健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾病有無外傷手術史預防接種史有無食物藥物過敏史，特別是有無青霉素、鏈霉素等過敏史。 20第20頁，共45頁。系統(tǒng)回顧： 是既往史的連續(xù)，從屬于既往史。詢問時按各個系

8、統(tǒng)的順序選擇常見的癥狀逐一詢問。 包括：21第21頁，共45頁。 1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困難。2、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、活動后氣急、胸前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。3、消化系統(tǒng) ：有無食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、 便秘、黃疸。4、泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。 22第22頁，共45頁。 5、造血系統(tǒng)：有無皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、淋巴結腫大、肝脾腫大。6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素

9、沉著、閉經(jīng)。7、神經(jīng)系統(tǒng)：頭有無痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。8、運動系統(tǒng)：有無關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關節(jié)、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。23第23頁，共45頁。個人史： 包括（1）社會經(jīng)歷：包括病人的出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）。（2）職業(yè)和工作條件：包括職業(yè)工種、勞動環(huán)境、有無與工業(yè)毒物、化學藥品、放射性物質的接觸情況及時間。（3）習慣和嗜好：個人衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及其量等。特別要詢問有無吸煙與飲酒。 例：吸煙二十年，每天一包 酒嗜好七年，每天黃酒半斤24第24頁，共45頁。 （4）冶游史：（5）吸毒史：（6）其他：受

10、教育程度25第25頁，共45頁?；橐鍪罚?記錄未婚或已婚，結婚年齡，愛人健康情況（前任愛人狀況也要寫），夫妻關系。 26第26頁，共45頁。月經(jīng)史: 對女性病人應詢問月經(jīng)情況。 包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無痛經(jīng)及白帶情況、末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。 記錄格式如下： 27第27頁，共45頁。 行經(jīng)期（天）初潮年齡 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期（天） 35天例：14 2010年9月6日（或49歲） 2830天28第28頁，共45頁。生育史： 已婚婦女要詢問妊娠及生育情況，例如妊娠與生育的次數(shù)或年齡、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎、有無產(chǎn)程或產(chǎn)后大出血、以及計劃生

11、育情況。 29第29頁，共45頁。家族史： 家庭成員的健康情況，主要是直系親屬。即詢問雙親及兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況。 特別是家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⒏哐獕翰?、腫瘤等；直系親屬死亡的原因 。 30第30頁，共45頁。 所以，問診的內(nèi)容包括九大項目：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。（次序不能倒）31第31頁，共45頁。 重點問診重點問診是在已經(jīng)進行過全面系統(tǒng)診斷訓練的基礎上，需進一步學習和實踐的問診方法。它就是要求對就診的一個或幾個重要問題做詳盡的問診。重點問診的模式常用假設診斷模型。獲取基本信息假定診斷獲取診斷信息評估假

12、定診斷占問診的10%32第32頁，共45頁。 通常臨床醫(yī)生根據(jù)就診主要癥狀的類型作出幾個基礎假定，接下來的問題是尋找支持或修訂這些假定的證據(jù)，然后評估該假定診斷。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可能要在假定診斷與評估之間經(jīng)歷幾個循環(huán)。例如腹痛的問診。33第33頁，共45頁。 第三節(jié) 問診的方法與技巧 可以從禮節(jié)性的交談開始，創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除病人初入院的不安心情。 問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。剛開始時，可先提一些一般性的簡單易答的問題。 要注意不要用明顯責怪患者的提問。 34第34頁，共45頁。 當病人離題太遠時，醫(yī)生可根據(jù)情況加以啟發(fā)和引導，使之納入正題。 提問不

13、能帶暗示性。 問診完畢以后，應將病人所講的情況，抓住重點、綜合分析、按先后主次加以整、理，并按病史的格式編寫成一份完整的病史。 35第35頁，共45頁。 第四節(jié) 問診的注意事項1、問診前先應縮短醫(yī)患之間的距離，問診時態(tài)度要和藹、誠懇，要有耐心。2、避免誘問和逼問。 問診有很大的技藝性，應盡量讓病人自己陳述，醫(yī)生耐心聽取 過渡性交談由淺入深，先問一般性容易回答的問題：例如“你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？” 不能帶暗示性、不能誘問 可以插問36第36頁，共45頁。 3、問診應盡可能詢問患者本人，如病情嚴重暫時不能回答，可先問病人的家庭、親友、或其他了解病情的人。4、問診時語言應通俗易懂，避免

14、使用醫(yī)學術語。5、問診中，要遵循對病人無心理損害原則， 防止對病人有不良刺激的語言和表情。6、提問時要注意目的性、系統(tǒng)性和側重性。問診要有整體觀念，應作全面了解，但有必須抓住重點 37第37頁，共45頁。7、注意及時核對病人陳述中不確切或有疑問的情況，可以插問。8、醫(yī)生治療過程中，對已采集的病史應隨時予以驗證和補充。9、對重危病人，在作扼要詢問和重點檢查后，應立即進行搶救，以免延誤治療。10、對其他醫(yī)院轉來的病情介紹和病歷摘要，只能作為重要的參考資料。問診時病人講的一些病名不能輕易相信。11、問診中涉及病人的隱私，應依法為其保密。 38第38頁，共45頁。 問診完畢以后，應將病人所講的情況，抓

15、住重點、綜合分析、按先后主次加以整理，并按病史的格式編寫成一份完整的病史。39第39頁，共45頁。 問診程序：寬松和諧的環(huán)境，端莊的儀表，友善的舉止； 注意保護病人隱私問診開始 禮節(jié)性的交談（自我介紹） 40第40頁，共45頁。 一般性提問在現(xiàn)病史、過去史、個人史等每一部分開始時使用（如：您今天來，哪里不舒服？） 盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認為重要的情況和感受 當患者的陳述離病情太遠時靈活地把話題轉回，但切不可生硬地打斷患者的敘述 41第41頁，共45頁。 直接提問收集一些特定的有關細節(jié)及追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序 直接選擇提問，要求病人回答“是”或“不是” 進行歸納總結 在問診的兩個項目之間使用過渡性語言 42第42頁，共45頁。 恰當?shù)剡\用評價、贊揚、與鼓勵 了解病人的經(jīng)濟情況 明白患者的期望 謝謝病人的合作 說明下