病案首頁質(zhì)控制度與質(zhì)控考核細(xì)則

1、病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：、我院各科各級醫(yī)生按照中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范及我院病案首頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：患者基本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大

2、，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。手術(shù)操作名稱填寫完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。其他醫(yī)療信息

3、填寫完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。9無內(nèi)容填寫的項目，應(yīng)劃上“一”不得空白。三、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。1科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)3病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷時,負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通,促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。4病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁是否填寫

4、完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。5質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確依據(jù)。四、病案首頁質(zhì)量考核1質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報病案首頁質(zhì)控信息。2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質(zhì)控辦年月曰附：住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則項目與分值必填項條件必填項分值基本信息（18.5分）個人信息（15.5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次岀入院病案號唯一）0.5病案號是1姓

5、名是1性別是1岀生日期是1年齡是（1歲）0.5月齡是（v1歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（岀生28天）0.5新生兒入院體重是（岀生28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系人姓名是1聯(lián)系信息與患者的關(guān)系代碼是0.5（3分）聯(lián)系人地址是0.5電話號碼是1入院途徑是1治療類別是1診療信息住院情況入院日期時間是1（53分）（9.5分）入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時間

6、是1出院科別是1岀院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診診斷門急診中醫(yī)診斷編碼是1（4分）門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1實(shí)施臨床路徑是1中醫(yī)診療使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5（7分）中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5西醫(yī)診斷（3分）疾病名稱是1出院診斷（14.5分）疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)診斷中醫(yī)主病編碼是2（9分）中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒外部原因是（主要診斷為損傷0.5（1分）疾病編碼或中毒）0.5病理診斷病理診斷名稱0.5(1.5病理診斷編碼是（送病理檢查）0.5分）病理號0.5手術(shù)/操作代碼

7、11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12有多條手術(shù)操作時正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作日期時間0.5手術(shù)與主要手術(shù)操作（5分）手術(shù)級別0.5操作手術(shù)者簽名0.5(5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5分）n助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻0.5麻醉醫(yī)師簽名醉）0.5藥物過敏有無藥物過敏是1診療信息（53分）其他（7（1.5分）過敏藥物是（有藥物過敏）0.5分）尸檢（0.5死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5分）血型輸ABO血型代碼0.5血反應(yīng)（1分）RhD血型代碼是（住院輸血）0.5離院方式離院方式是1（1.5分）擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)）0.5再住院計劃岀院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1（1.5分）岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計劃）0