單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2022優(yōu)秀課件

1、 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒 其中以雙胎妊娠最多見(jiàn) 定 義多胎妊娠 multiple pregnancy ： 分類及特點(diǎn)單卵雙胎 monozygotic twins 雙卵雙胎 dizygotic twins 單卵雙胎 monozygotic twins 定義：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎，約占雙胎妊娠的30 遺傳基因相同：性別、血型及其他表型完全相同 發(fā)生率：在全世界各地相仿，約為每250次分娩中發(fā)生1例 形成原因：不明單卵雙胎的類型 受精后3天內(nèi)分裂 雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎單卵雙胎的類型 受精后4-8天分裂 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 受精后9-13天分裂 單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎

2、受精13天后分裂 聯(lián)體雙胎雙卵雙胎 dizygotic twins 定義：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎，約占雙胎妊娠的70雙卵雙胎的胎盤胎膜示意圖幾個(gè)國(guó)家的雙胎妊娠發(fā)生率 國(guó)家單卵雙胎雙卵雙胎總數(shù)尼日利亞5.0049.0054.00美國(guó)黑人4.7011.1015.80美國(guó)白人4.207.1011.30英格蘭及威爾士3.508.1011.60日本3.001.304.30雙胎的鑒別 單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎 鑒別雙胎的類型，有利于孕期及分娩期提高對(duì)并發(fā)癥的警惕，便于早期診斷 從遠(yuǎn)期考慮，有利于必要時(shí)單卵雙胎之間器官移植孕期鑒別雙胎類型B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）孕78周：兩

3、個(gè)孕囊內(nèi)各有一胚芽 雙絨毛膜雙胎孕8周以上：兩個(gè)胎盤 雙絨毛膜雙胎 一個(gè)胎盤 異性為雙絨毛膜雙胎 同性別 羊膜囊間隔厚度2 mm，雙羊膜單絨毛膜雙胎 羊膜囊間隔厚度2 mm，雙羊膜雙絨毛膜雙胎 雙胎峰：兩個(gè)胎盤融合處形成的三角形（人字形）結(jié)構(gòu) 雙羊膜雙絨毛膜雙胎如圖所示：孕12周的單絨毛膜（左）及雙絨毛膜（右）雙胞胎聲像圖留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。但在雙絨毛膜妊娠中，胎盤組織伸延至雙胞胎間隔膜底部，形成“人”字狀產(chǎn)后鑒別雙胎類型 性別不同 雙卵雙胎 單羊膜囊雙胎或羊膜囊間隔僅為兩層羊膜無(wú)絨毛膜 單卵雙胎 羊膜囊間隔有羊膜及絨毛膜，性別相同者 不能區(qū)分雙胎類型，需要新生兒及以后查血型、指

4、紋、基因等 診 斷 病史 臨床表現(xiàn) 產(chǎn)科檢查 輔助檢查病史及臨床表現(xiàn) 家族史 孕前用促排卵藥 輔助生育技術(shù) 早孕反應(yīng)較重 中期妊娠后腹部增大快 體重增加過(guò)多 胎動(dòng)頻繁產(chǎn)科檢查子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；孕中晚期腹部觸及多個(gè)小肢體，或三個(gè)以上胎極在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音： 同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無(wú)音區(qū).輔助檢查B超檢查： 孕6-7周: 兩個(gè)妊娠囊 孕9周: 兩個(gè)原始心管搏動(dòng) 孕13周后: 兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀干，肢體等。 TIPS: B超鑒別雙胎類型孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥并發(fā)癥 雙胎胎頭碰撞雙胎胎頭

5、交鎖孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征 twin-twin transfusion syndrome,TTTs2. 雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列癥 twin anemia-potycythemia sequence，TAPS3. 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 selective fetal growth restriction，sFGR4.一胎無(wú)心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列）twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS5.單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)雙胎輸血綜合征 TTTS TTTS 是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥。通過(guò)胎盤間

6、的動(dòng)靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流，使一個(gè)胎兒成為供血兒，發(fā)生貧血、生長(zhǎng)遲緩；另一個(gè)胎兒成為受血兒，發(fā)生生長(zhǎng)過(guò)快，心力衰竭。最終2個(gè)胎兒均可死亡。TTTS產(chǎn)前診斷1.單絨毛膜性雙胎2.大胎兒羊水過(guò)多；小胎兒羊水過(guò)少，或貼附兒（stuck twin）TTTS的 Quintero 分期分期臨床表現(xiàn)I 羊水過(guò)多/羊水過(guò)少，供血胎膀胱可見(jiàn)II羊水過(guò)多/羊水過(guò)少，供血胎膀胱不可見(jiàn)III供血胎膀胱不可見(jiàn)，且任何一個(gè)胎兒出現(xiàn)異常多普勒血流（臍動(dòng)脈舒張末期峰缺如或逆向，靜脈導(dǎo)管逆流或臍靜脈搏動(dòng)）IV出現(xiàn)胎兒水腫V 胎兒死亡（一個(gè)或兩個(gè)） TTTS處理中期妊娠: 治療 TTTS 最常用的 3 種治療方法:

7、 晚期妊娠: 終止妊娠 羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水胎兒鏡下激光凝固吻合血管法羊膜中隔穿孔術(shù)孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥 一種特殊類型的慢性雙胎輸血，胎胎之間血紅蛋白差別很大但無(wú)羊水量的明顯差異，一胎貧血且網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，而另一胎紅細(xì)胞增多癥。雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列癥 TAPS孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎共用一個(gè)胎盤，小的（直徑1.5 MoM，而在受血者1.7 MoM和受血，無(wú)其他胎兒并發(fā)癥；3期：在1、2階段基礎(chǔ)上出現(xiàn)供血胎異常的血流動(dòng)力學(xué)改變：如臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失，靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增加或血流反向；4期：出現(xiàn)供血胎兒水腫；5期：一胎或雙胎胎死宮內(nèi)。TAPS產(chǎn)前分5

8、期：孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥 雙胎間血紅蛋白差異80 gL，和至少符合下面一條：(1)胎胎間網(wǎng)織紅細(xì)胞比率增高17；(2)生后胎盤注射彩色染料檢查有小的(直徑80 gL：2期：110 gL；3期：140 gL；4期170 gL；5期：200 gL。TAPS生后診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性發(fā)生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盤一胎兒輸血也可以出現(xiàn)兩胎間明顯的血紅蛋白差異，但由于血液丟失是快速的，機(jī)體來(lái)不及代償，所以貧血胎兒的網(wǎng)織紅細(xì)胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血壓等失血性休克的表現(xiàn)。TAPS鑒別診斷:孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥1.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)2.宮內(nèi)輸血3.選擇性滅胎術(shù)TA

9、PS宮內(nèi)治療：選擇性胎兒生長(zhǎng)受限,sFGR 單絨毛膜性雙胎，其中一個(gè)胎兒的超聲檢查估測(cè)體重(estimatedfetal weight，EFW)小于相應(yīng)孕周的第十百分位。 sFGR 病理生理機(jī)制 導(dǎo)致sFGR發(fā)生、影響其自然病程及轉(zhuǎn)歸的因素主要來(lái)源于兩個(gè)方面。1.供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。2.不同類型胎盤血管吻合的存在，是造成sFGR自然病程及轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)多樣性的重要因素，也是影響sFGR預(yù)后最關(guān)鍵的因素。 羊水過(guò)多/羊水過(guò)少，供血胎膀胱不可見(jiàn)雙胎輸血綜合征 twin-twin transfusion syndrome,TTTs單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)雙

10、卵雙胎 dizygotic twins在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音：TIPS: B超鑒別雙胎類型多胎妊娠 multiple pregnancy ：第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時(shí)注意子宮收縮和陰道流血情況。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)注意休息：增加每日臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)量，以減少早產(chǎn)和妊娠期 高血壓疾病的發(fā)生。第一胎娩出前建立靜脈通路，孕9周: 兩個(gè)原始心管搏動(dòng)選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 selective fetal growth restriction，sFGR雙胎之一心臟缺如、殘留或無(wú)功能。供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。孕9周: 兩個(gè)原始心管搏動(dòng)

11、sFGR診斷1.絨毛膜性的判斷:單絨毛膜性雙胎2.一個(gè)胎兒的超聲檢查估測(cè)體重小于相應(yīng)孕周的第十百分位。 sFGR鑒別診斷1 .TTTS: 同樣發(fā)生在單絨毛膜性雙胎，但需要首先滿足一個(gè)胎兒(受血兒)羊水過(guò)多，另一個(gè)胎兒(失血兒)羊水過(guò)少,對(duì)于TTTS，兩個(gè)胎兒體重是否有差異并不是診斷的必要條件。 2.單絨毛膜性雙胎一胎合并胎兒畸形：合并畸形的胎兒可以表現(xiàn)為FGR，甚至合并羊水過(guò)少. 3.雙絨毛膜性雙胎一胎合并FGR 。對(duì)于絨毛膜性不清的患者，臨床咨詢及處理較為困難 。sFGR分型 根據(jù)多普勒超聲對(duì)sFGR胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流頻譜的不同，可分為三型： 1.臍血流舒張末期血流頻譜正常(型) 2.持續(xù)

12、性臍血流舒張末期血流消失或倒置(型) 3.間歇型臍血流舒張末期血流消失或倒置(型) 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 selective fetal growth restriction，sFGR注意休息：增加每日臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)量，以減少早產(chǎn)和妊娠期 高血壓疾病的發(fā)生。嚴(yán)密觀察胎心變化。雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列癥 TAPS留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)5 MoM，而在受血者1.sFGR 病理生理機(jī)制若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。如第一胎為頭位，且只有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)中期妊娠后腹部增大快中期妊娠后腹部增大快單絨毛膜單羊

13、膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)羊水過(guò)多/羊水過(guò)少，供血胎膀胱不可見(jiàn)一胎無(wú)心畸形，TRAPS 雙胎之一心臟缺如、殘留或無(wú)功能。正常結(jié)構(gòu)的胎兒通過(guò)一根胎盤表面動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合向無(wú)心胎供血，如不治療，正常胎兒可心衰死亡。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞和打結(jié)聯(lián)體雙胎 conjoined twins定義：兩個(gè)胎兒局部聯(lián)接。 若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。胸腹聯(lián)胎臀聯(lián)胎頭聯(lián)胎寄生胎處理妊娠期處理增加營(yíng)養(yǎng)：注意休息：增加每日臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)量，以減少早產(chǎn)和妊娠期 高血壓疾病的發(fā)生。定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥如貧血、妊娠期高血壓疾病和ICP等，及時(shí)治療。監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況和胎兒宮內(nèi)安危。終止妊娠指征 合并急

14、性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀 胎兒畸形 孕婦患嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥 預(yù)產(chǎn)期已到未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者處理處理分娩期處理 分娩前確定胎位： 如第一胎為頭位，且只有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。 如第一胎為臀位或橫位，或雙胎胎頭碰撞則剖宮產(chǎn)終止妊娠。 注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，如出現(xiàn)宮縮乏力，及時(shí)處理。 嚴(yán)密觀察胎心變化。第一胎娩出后：立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血，助手在腹部固定第二胎為縱產(chǎn)式，陰道檢查了解胎先露及排除臍帶脫垂，密切觀察胎心、宮縮、陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。如無(wú)異常，等待自然分娩。第一胎娩出后15分鐘仍無(wú)宮縮，則行人工破膜術(shù)，靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝或胎兒

15、窘迫，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)。分娩期處理預(yù)防產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時(shí)備血，第一胎娩出前建立靜脈通路，第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時(shí)注意子宮收縮和陰道流血情況。仔細(xì)檢查胎盤是否完整，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時(shí)檢查新生兒是否有雙胎輸血綜合征的可能。分娩期處理剖宮產(chǎn)指征第一胎兒為臀位或橫位宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守治療效果不佳者胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者聯(lián)體雙胎，孕周26周嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，需盡快終止妊娠者，如妊高征，胎盤早剝?nèi)セ蛉ヒ陨先焉镎撌鲭p胎的類型及產(chǎn)前產(chǎn)后的鑒別方法單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥的概念、診斷及分級(jí)雙胎處理原則 復(fù)習(xí)思考題巨大兒fetal macrosomia 胎兒體重4000g者定 義高危因素