安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作表

1、.：.；文件更新登記表記錄人：文件號文件稱號更新時間原文件發(fā)放時間備注平安例會會議記錄 第頁時間地點主持人記錄人參與人員缺席人員會議內(nèi)容主要擔(dān)任人、平安管理人員臺賬序號姓名職務(wù)及工種證書編號取證時間第一次復(fù)審時間第二次復(fù)審時間備注外包單位信息 年月日稱號地址公司法人聯(lián)絡(luò)人供應(yīng)范圍序號各種資質(zhì)有效期供應(yīng)期間平安表現(xiàn)評價填表人： 審核人：文件發(fā)放紀(jì)錄表行政文件2021 號安標(biāo)編號文件標(biāo)題發(fā)放人抄送 份存檔 份 序號接收單位 接納人領(lǐng)取份數(shù)發(fā)放日期原文件能否已收回1234567891011131415161718艱苦環(huán)境要素清單序號環(huán)境要素活動點/工序/部位環(huán)境影響時態(tài)/形狀管理方式艱苦危險源清單序

2、號危險源活動點/工序/部位風(fēng)險時態(tài)/形狀管理方式環(huán)境要素識別與評價表序號消費效力活動過程環(huán)境要素排放去向時態(tài)形狀環(huán)境影響評價方法重要程度控制方法易燃易爆品耗費臺帳礦區(qū)施工單位：年月日序號品名規(guī)格單位月結(jié)存進(jìn)庫量出庫量庫存量備注 填報人：危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表平安、設(shè)備單位：姓名：年月日作業(yè)場所任務(wù)程序崗位涉及平安的危險要素類別能否存在、嚴(yán)重性等級能夠性等級預(yù)防措施物體打擊車輛損傷機械損傷起重?fù)p傷觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他損傷填寫人：審核人：危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表職業(yè)危害單位：姓名：年月日作業(yè)場所任務(wù)程序崗位涉及職業(yè)危害要素類別能否存在、嚴(yán)重性

3、等級能夠性等級預(yù)防措施粉塵高溫與低溫振動噪聲輻射毒物照度生物危害人機工效危害心思要素危害填寫人：審核人：危險、危害要素辨識及預(yù)防一覽表危險、危害要素種類事故的原因能夠出現(xiàn)后果預(yù)防措施應(yīng)急措施填寫人：審核人：特種作業(yè)人員臺帳單位：序號姓名單位工種證號發(fā)證時間復(fù)審時間備注記錄人：年月日平安培訓(xùn)教育方案表 年月日工程培訓(xùn)部門培訓(xùn)目的培訓(xùn)大綱培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)教材考核方式職工平安教育培訓(xùn)登記表序號日期單位姓名性別年齡文化程度培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式成果備注平安教育、培訓(xùn)情況統(tǒng)計表單 位： 年 月份序號內(nèi) 容應(yīng)教育人 數(shù)人實參與人 數(shù)人教育次數(shù)次考核合格教育培訓(xùn)率%累計教育次數(shù)次累計參加人數(shù)人/次備

4、注制表人： 報送日期： 年 月 日教育培訓(xùn)記錄時間教育人培訓(xùn)地點培訓(xùn)種類學(xué)時記錄人被教育人教育培訓(xùn)情況企業(yè)職工平安教育培訓(xùn)檔案姓名：單位：年 月 日 概 況姓名姓別年齡文化程度 照 片 參與任務(wù)時間調(diào)入時間工種級別原工種級別從事本工種時間：任務(wù)單位： 車間 班組三級平安培訓(xùn)教育一、公司廠級平安教育教育內(nèi)容：教育時間：教育成果：教 育 人：受教育人(簽名)：二、車間(工段、區(qū)、隊)級平安教育教育內(nèi)容：分配車間(工段、區(qū)、隊)日期：教育時間： 考試成果： 教育人 受教育人(簽名)： 三、班組級崗位平安教育教育內(nèi)容：本組特點；崗位消費特點；崗位責(zé)體制；平安操作規(guī)程和平安規(guī)定；以往事故案例；預(yù)防事故措

5、施；平安安裝、平安器具、個人防護(hù)用品運用方法。分配班組日期：教育時間：考試成果： 教育人：受教育人(簽名)：包教師傅：獨立操作前考試成果：工 傷 事 故 登 記日期損傷部位事故類別事 故 原 因歇工天數(shù)擔(dān)任人章安 全 處 懲 情 況序號 年 月 日違犯平安技術(shù)操作規(guī)程及呵斥事故和損失受何處分擔(dān)任人簽字安 全 獎 勵 情 況序號年 月 日安 全 生 產(chǎn) 活 動 事 跡受何種獎勵擔(dān)任人簽字職 工 身 體 檢 查情況不做日期檢查部位診斷結(jié)果診斷單位擔(dān)任人章艱苦隱患設(shè)計方案會審記錄日 期地 點主持人設(shè)計人設(shè)計部門記錄人會審部門參與人員技術(shù)科平安科其它部門一、設(shè)計稱號：二、設(shè)計類型： 其它三、概略：四、

6、參數(shù)選取：五、主要目的：六、存在問題：1、圖幅：2、目的：3、工程量：4、平安：5、其它：七、結(jié)論：簽字經(jīng)過：改后再審：特 種 設(shè) 備 檢 驗 檢 測 臺 賬編號設(shè)備稱號規(guī)格型號運用地點檢測周期本次檢測日期下次檢測日期擔(dān)任人備注建構(gòu)筑物檢查記錄檢查日期：年月日序號建筑物稱號面積檢查情況檢查人員實施情況備注 地表塌陷區(qū)巖移監(jiān)測記錄表 日期： 年 月 日點號坐標(biāo)簽字備注YXZ12345678910111213141516171819工平安確認(rèn)表年月日地點：序號確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)結(jié)果班前班中班后確認(rèn)人簽字：反頁：存在問題采取措施執(zhí)行人完成時間爆破資料領(lǐng)用登記表單位：發(fā) 年 月 日領(lǐng)料單位盒 號數(shù)量編號保管

7、員簽字領(lǐng)料人簽字設(shè)備運轉(zhuǎn)記錄日期： 年 月日班次值班人員本班運轉(zhuǎn)情況夜班白班中班風(fēng)機運轉(zhuǎn)記錄 風(fēng)機編號電壓v電流(I)軸承溫度(C)開停時間運轉(zhuǎn)時間開停運轉(zhuǎn)情況記錄人：勞動維護(hù)用品采購記錄序號勞動維護(hù)用品稱號購進(jìn)日期數(shù)量單位合格供應(yīng)商稱號保管人簽字1234567891011121314151617 月勞動防護(hù)用品發(fā)放表單位： 年 月序號品名數(shù)量領(lǐng)用時間本人簽字 年員工體檢方案 序號體檢人員體檢工程體檢時間體檢醫(yī)院實施情況備注12345678910111213141516171819202122 年特定人員定期體檢記錄司機危險物品處置人員接觸粉塵人員接觸噪聲作業(yè)人員方案體檢日實踐體檢日體檢結(jié)果年

8、車間接觸職業(yè)危害人員個人信息檔案一、根本信息姓名性別年齡出生年月參與任務(wù)時間身份證號：聯(lián)絡(luò)：二、職業(yè)史起止年月所在車間工種有害要素防護(hù)措施三、職業(yè)危害告知：崗位變動必需告知工種告知時間告知內(nèi)容本人簽字四、職業(yè)體檢情況單位主管人員每年到職業(yè)衛(wèi)生辦查閱并填寫、體檢結(jié)論告知本人體檢時間體檢結(jié)論五、職業(yè)危害培訓(xùn)：(每年至少一次培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容授課人六、職業(yè)危害防護(hù)防護(hù)物品稱號平安運用期改換時間佩戴或運用情況領(lǐng)取時間本人簽字職業(yè)危害清單職業(yè)危害所在單位、地點危害稱號有/無采取的控制方法效果粉塵噪聲與振動有毒有害氣體人機效果高溫與低溫輻射潮濕照度不良其他備注年月日年月日井下空氣質(zhì)量監(jiān)測表監(jiān)測目的測定值正常

9、值監(jiān)測人監(jiān)測日期、時間空氣成分氧氣不低于20%CO2不高于0.5%風(fēng)源含塵量0.5mg/m3風(fēng)量設(shè)計值溫度2；28風(fēng)速415m/s其他有害物質(zhì)年安措工程方案統(tǒng)計表 年月日單位：工程稱號施工地點單位工程方案單價金額備注單位：工程稱號施工地點單位工程方案單價金額備注礦業(yè)公司年安措工程方案匯總單位工程、設(shè)備、設(shè)備、儀器費用萬元備注總計制表人：審核人：單位代號單位上年結(jié)轉(zhuǎn)本年度提取平安費本年度累計可用量本年度累計運用平安費余額未列支平安費的工程本年度平安總投入當(dāng)月提取累計提取當(dāng)月運用累計運用當(dāng)月發(fā)生年度累計當(dāng)月投入累計投入總投入率年度 月平安消費費用運用情況匯總表萬元年度 月平安消費費用工程運用情況統(tǒng)

10、計表 萬元序號項 目本年度當(dāng)期累計當(dāng)期發(fā)生其 中費用來源備注建安工程設(shè)備費工器具其他費用列支平安費的工程合 計列支其他費用的工程合 計總 計工傷事故登記表序號姓名性別年齡工種單位受傷時間受傷程度及部位受傷經(jīng)過受過何種平安教育程度受傷部位平安消費檢查記錄檢查方式：年月日檢查部門參與人員受檢部門參與人員檢查內(nèi)容存在問題整改意見受檢單位擔(dān)任人平安部門擔(dān)任人備注：記錄員：平安檢查表 受檢單位：序號檢查工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注檢查人： 檢查時間：隱患排查整改表 年月日 序號檢查時間檢查人平安隱患情況防備措施和整改措施整改時限整改擔(dān)任人整改完成時間復(fù)查責(zé)任人復(fù)查時間整改結(jié)果備注主管單位： 主管指點：隱患治

11、理登記臺帳序號時間隱患情況隱患等級普通/艱苦責(zé)任人隱患治理情況備注應(yīng)急預(yù)案演練記錄 演練內(nèi)容演練方式演練地點時間演練單位記錄人參與演練人員演練內(nèi)容演練過程概述演練總結(jié)包括改良建議應(yīng)急預(yù)案清單序號應(yīng)急預(yù)案稱號覆蓋的崗位關(guān)鍵場所、關(guān)鍵部位、艱苦危險設(shè)備備注 日期應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)備清單序號設(shè)備、設(shè)備稱號數(shù)量完好程度保管人 日期：應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)備檢查與維護(hù)記錄序號設(shè)備、設(shè)備稱號檢查結(jié)果能否需求維護(hù)檢查人檢查時間應(yīng)急評審記錄 工程稱號評審人員評審內(nèi)容評審結(jié)果需求改良的內(nèi)容人員配置的合理性、充分性參與人員的反響才干與處置才干應(yīng)急預(yù)案的操作性應(yīng)急設(shè)備的充分性、可用性和有效性應(yīng)急預(yù)案的組織協(xié)調(diào)性外部機構(gòu)呼應(yīng)

12、的及時性應(yīng)急預(yù)案的經(jīng)濟(jì)性及有效性需求補充的資源：事故、事件記錄表序號時間地點事故、事件根本情況責(zé)任人損失情況處置結(jié)果改良跟蹤事故、事件調(diào)查分析報告 事故、事件稱號發(fā)生時間發(fā)生地點事故、事件發(fā)生經(jīng)過：調(diào)查人： 日期： 講述人： 日期：現(xiàn)場證據(jù)： 調(diào)查人： 日期：事故發(fā)生緣由分析：參與分析人員： 日期：采取的糾正措施：同意人： 日期： 實施人; 日期：糾正措施實施效果驗證： 驗證人： 日期：對責(zé)任人的處置結(jié)果：應(yīng)急處置急救箱物品登記表序號急救箱中放置的物品數(shù)量物品運用情況補充情況補充時間 日期：平安消費事故統(tǒng)計月報表填表單位稱號蓋章： 報出日期： 年 月 日序號事故發(fā)生時間年月日時分事故發(fā)生地點事

13、故單位稱號事故概略事故緣由事故類別死亡人數(shù)含失蹤重傷人數(shù)輕傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失萬元備注備 注 ：1表中“事故類別按以下分類填寫 1、物體打擊 2、車輛損傷 3、機械損傷 4、起重?fù)p傷 5、觸電 6、淹溺 7、灼燙 8、火災(zāi) 9、高處墜落 10、坍塌 11、冒頂片幫 12、透水 13、放炮 14、火藥爆炸 15、瓦斯爆炸 16、鍋爐爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。2交通運輸企業(yè)在消費運營活動中發(fā)生的交通事故，列企業(yè)消費平安事故。單位擔(dān)任人簽字： 聯(lián)絡(luò)： 填表人簽字： 聯(lián)絡(luò)：消防設(shè)備登記表序號器材稱號器材型號制造商數(shù)量編號運用情況備注 消防器材檢查記錄表序號器材編號

14、器材情況序號器材編號器材情況備注下次檢查日期： (檢查頻率：1次/3個月) 地下礦山危險源辨識與風(fēng)險評價表序號過程活動/設(shè)備危險源類別危險源形狀時態(tài)風(fēng)險評價等級擬采取措施LECD11.井巷開辟采準(zhǔn)施工架設(shè)照明線路觸電任務(wù)人員沒按規(guī)程操作異常未來13721二級遵守規(guī)程、操作培訓(xùn)2風(fēng)水管線敷設(shè)物體打擊工具或零件沒拿住砸傷異常未來1212一級遵守規(guī)程、操作培訓(xùn)3通風(fēng)粉塵爆破產(chǎn)生的粉塵危害操作人員安康異常未來367126三級加強通風(fēng)中毒爆破產(chǎn)生的炮煙呵斥操作人員中毒異常未來161590三級加強通風(fēng)4敲幫問頂冒頂片幫爆破震動呵斥圍巖松動冒落砸傷操作人員異常未來161590三級浮石處置摔倒路面不平呵斥操作

15、人員跌倒摔傷異常未來1616一級整修、清理路面5鑿巖冒頂片幫爆破震動呵斥圍巖松動冒落砸傷操作人員異常未來161590三級浮石處置機械損傷啟動設(shè)備時操作人員姿態(tài)不對受傷異常未來16742二級操作培訓(xùn)、遵守規(guī)程噪聲鑿巖機運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的噪聲呵斥操作人員耳鳴異常未來1616一級戴耳塞風(fēng)水管破裂風(fēng)水管質(zhì)量問題或捆綁不緊呵斥破裂松脫損傷操作人員異常未來1616一級操作培訓(xùn)、加強檢查粉塵鑿巖振動產(chǎn)生的粉塵呵斥操作人員矽肺病異常未來367126三級加強通風(fēng)和勞保穿戴墜落天井鑿巖不慎墜落摔傷異常未來16742二級現(xiàn)場警示、操作培訓(xùn)觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來16742二級檢修維護(hù)摔倒走路不穩(wěn)呵斥身體部分

16、檫傷異常未來1616一級自我防護(hù)擦傷殘孔未清理干凈誤打呵斥爆炸異常未來1616一級操作培訓(xùn)爆炸明火呵斥炸藥熄滅爆炸異常未來16742二級井下禁火、操作培訓(xùn)6爆破爆炸操作不當(dāng)呵斥雷管爆炸異常未來1676一級嚴(yán)厲規(guī)程、操作培訓(xùn)摔倒路面不平呵斥操作人員跌倒摔傷異常未來1616一級修路平整、保證照明墜落避炮不慎墜落摔傷異常未來16742二級警示、操作培訓(xùn)粉塵爆破產(chǎn)生粉末，有害安康異常未來1616一級加強勞保、操作培訓(xùn)觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來16742二級檢查維修7出礦中毒爆破產(chǎn)生的炮眼通風(fēng)不暢呵斥中毒異常未來161590三級加強通風(fēng)觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來16742二級檢查

17、維修粉塵裝巖產(chǎn)生的粉塵呵斥操作人員矽肺病異常未來1616一級灑水降塵摔倒路面不平呵斥操作人員跌倒摔傷異常未來1616一級修路平整冒頂片幫爆破震動呵斥圍巖松動冒落砸傷操作人員異常未來1616一級檢查整改、操作培訓(xùn)物體打擊操作不當(dāng)呵斥機械撞傷異常未來1616一級遵守規(guī)程、操作培訓(xùn)噪聲裝巖機運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的噪聲呵斥操作人員耳鳴異常未來1616一級戴耳塞墜落留意力不集中呵斥墜落地井異常未來36354二級平安防護(hù)機械損傷啟動設(shè)備時操作人員姿態(tài)不對受傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)8支護(hù)冒頂片幫留意力不集中呵斥冒落損傷異常未來36354二級檢查整改、操作培訓(xùn)摔倒路面不平呵斥操作人員跌倒摔傷異常未來16118一

18、級路面平整物體打擊操作不當(dāng)或留意力不集中呵斥撞傷異常未來16318一級遵守規(guī)程、操作培訓(xùn)觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來1616一級檢查、檢修9出礦大塊二次破碎粉塵人員走動產(chǎn)生粉塵異常未來1616一級戴口罩爆炸躲避間隔 不夠呵斥沖擊波損傷異常未來16318一級遵守規(guī)程、操作培訓(xùn)冒頂片幫現(xiàn)場處置不徹底呵斥冒落砸傷異常未來16318一級檢查整改、操作培訓(xùn)摔倒路面不平呵斥操作人員跌倒摔傷異常未來1616一級路面平整中毒通風(fēng)不徹底就進(jìn)入現(xiàn)場呵斥中毒異常未來16318一級加強勞保、操作培訓(xùn)10裝礦物體打擊工具或零件沒拿住呵斥砸傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來1

19、6318一級檢查檢修冒頂片幫現(xiàn)場處置不徹底呵斥冒落砸傷異常未來16742二級操作培訓(xùn)中毒通風(fēng)不徹底就進(jìn)入現(xiàn)場呵斥中毒異常未來161590三級操作培訓(xùn)粉塵作業(yè)過程中澆水不徹底產(chǎn)生的粉塵異常未來367126三級操作培訓(xùn)噪聲電杷運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的噪聲呵斥操作人員耳鳴異常未來1616一級戴檢耳塞墜落留意力不集中違章操作呵斥墜落漏斗異常未來16318一級操作培訓(xùn)機械損傷啟動設(shè)備時操作人員姿態(tài)不正確的砸傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)摔倒路面不平呵斥操作人員跌倒摔傷異常未來1616一級平整路面其他操作人員上下走梯為把好扶手跌傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)11檢修輻射任務(wù)人員用電焊任務(wù)時產(chǎn)生的輻射損傷皮膚異常未來16318一級操作培訓(xùn)機械損傷啟動設(shè)備時操作人員姿態(tài)不正確受傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)粉塵挪動設(shè)備時產(chǎn)生的粉塵異常未來1616一級戴口罩爆炸未按規(guī)程操作呵斥爆炸異常未來16318一級操作培訓(xùn)物體打擊撤除零部件任務(wù)人員站位不正確的砸傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)灼傷任務(wù)人員用電焊、氣焊任務(wù)時未按規(guī)程操作呵斥的燙傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)觸電任務(wù)人員檢查設(shè)備電纜時未按規(guī)程操作異常未來16742二級操作培訓(xùn)火災(zāi)設(shè)備漏油任務(wù)人員未確認(rèn)動火作業(yè)的燒傷異常未來16318一級操作培訓(xùn)12三輪車運輸震動放礦觸電電線有裸露操作人員不慎觸電異常未來16742二級