婦產科內分泌學基礎和臨床課件-

1、婦產科內分泌學基礎與臨床內容甲狀腺激素功能狀態(tài)與妊娠生殖激素測定與臨床腫瘤項目應有甲狀腺解剖人體最大的內分泌腺,位于頸前部，呈H形,包括左右側葉及甲狀腺峽重約25克，月經期及妊娠期增大甲狀腺生理TRH是三肽分子，作用迅速TSH則是糖蛋白激素，全面促進甲狀腺功能T3活性為T4的35倍T3T4對垂體有負反饋抑制作用甲狀腺功能的實驗室檢查TSH：敏感的甲狀腺功能指標FT4：發(fā)揮生物學功能的T4，F(xiàn)T3：TT4TT3TPOAbBMR升高，攝碘量增加，腺體增大，血管增生，血運增加甲狀腺妊娠期功能變化甲狀腺妊娠期功能變化TSH甲狀腺妊娠期功能變化鄭州大學學報(醫(yī)學版)2008年9月43(5):1032N=

2、68N=60胎兒甲狀腺變化孕早期胎兒甲狀腺激素完全來自母體自10-13周出現(xiàn)低的TSH和T4活性自20周始甲狀腺功能迅速增強TSHT4和RT3T310402030甲狀腺功能失調甲減亞臨床甲減亞臨床甲亢甲亢甲狀腺功能亢進JCEM2007-92(8)S:s1-47孕期發(fā)現(xiàn)甲亢需仔細鑒別抗甲狀腺治療需立即開始或調整劑量首選丙硫孕中期可以考慮甲狀腺次全切除術甲狀腺功能亢進JCEM2007-92(8)S:s1-47須及時復查抗甲狀腺抗體131I 禁用。若有暴露，需告知孕婦。是否需要中止妊娠則尚無證據(jù)。胎兒須及時進行超聲檢查。臍血檢查須權衡。新生兒須接受篩查?！皝喤R床”甲亢JCEM2007-92(8)S:

3、s1-47Casey BM, 2006 Obstet Gynecol,107(2pt1):337TSH2.5th 百分位，F(xiàn)T41.75ng/dL單胎妊娠，出生體重500克以上N=25765，n433（1.7）更少合并高血壓，OR=0.66(0.440.98)對妊娠過程無負面影響。無需治療。甲減孕婦甲減須避免。孕前已經診斷的甲減須治療使TSH在2.5u/L以下才妊娠甲狀腺素的劑量一般在妊娠4-6周前需要加量,大約增加30-50%孕期才診斷的甲減須立即給予治療,盡快使TSH維持在2.5u/L以下甲狀腺功能正常但抗體陽性的孕婦須嚴密隨訪甲減亞臨床甲減仍有爭議！JE Haddow ,N Engl J

4、 Med. 1999;341:529妊娠期母體甲狀腺功能缺乏與兒童神經心理發(fā)育N=25,2161987.11990.3收集的孕婦血清于1996-1997回顧性檢測TSH水平亞臨床甲減仍有爭議！TSH在99.7百分位以上者47例TSH在9899.6百分位者15例對照組124例后代(7-9歲)進行神經心理發(fā)育測試：包括智力，注意力，閱讀能力，視覺運動功能，學習成績等甲減與后代IQControlN = 124UntreatedN = 48(P = 0.005)TSH tested in 17th week of gestationJE Haddow et al., N Engl J Med. 199

5、9;341:529-555甲減與后代IQP value = 0.007Percent of children with IQ 85ControlN = 124UntreatedN = 48甲減與后代IQN = 124n = 28n = 20Maternal TSH and Offsprings IQA: Control Group TSH 98th PercentileB: Untreated Hypothyroid women: 99.85th TSH 98th PercentileC: Untreated Hypothyroid women: TSH 98.85th Percentile5

6、. 1 Klein et al., J Med Screen. 2001;8(1):18-20爭議觀察性研究很多”病例”實為臨床甲減診斷標準有差異沒有干預研究亞臨床甲減與妊娠結局Casey BM 2005 Obstet Gynecol 105：239妊娠20周前查TSH和FT4前瞻性觀察妊娠結局“TSH大于97.5百分位數(shù)且FT4 正?！盢=17298, n=404(2.3%)早產(34周)增多，（4.0 Vs 2.5%,P.05)更多住NICU,更多NRDS對后代IQ的影響可能與早產有關甲狀腺抗體與不良妊娠結局Negro 2006, JCEM 91:2587-91前瞻性篩查TSH和TPOAb

7、, N=984TPOAb(+) 占115例(11.7%)隨機分組:LT4治療(n=57)與對照(n=58)觀察:自然流產,早產(37周)抗體陽性:早產率升高(22.4 Vs 8.2%,P.01)治療組:早產率明顯下降(7 Vs 22.4%,P4.2mU/L(2.6%)40例中28例符合高危,12例屬于低危結論:不進行常規(guī)篩查有1/3遺漏常規(guī)篩查具有成本效益嗎?Am J Obstet Gynecol 2009 Mar；200：267e1-267e7根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，進行模擬理論分析?；A假設所需成本初步分析變量分析推論常規(guī)篩查在目前條件下單純就其對減少智力低下兒的出生已經具有很好的成本效益。如果

8、再一并考慮這一策略對減少不良妊娠結局的影響，則獲益將進一步明顯擴大。結 論對所有妊娠婦女應該常規(guī)進行甲狀腺功能篩查。TSH是敏感的篩查指標。必要時應該一并篩查TPOAb。生殖激素的檢測和臨床應用Progesterone (P) 孕酮Estrodiol(E2) 雌二醇Luteinizing hormone ( LH) 促黃體生成素Follicle Stimulating hormone ( FSH) 促卵泡生成素Human Chorionic Gonadotropin ( HCG) 人促絨毛膜性腺激素Prolactin ( PRL) 泌乳素Testosterone ( T) 睪酮 UE3(非偶聯(lián)

9、雌三醇)Hypothalamic - pituitary - gonadal axis 下丘腦-垂體-性腺軸HypothalamusPituitaryTarget organsGnRH促性腺激素釋放激素LH, FSH FeedbackSteroidsStimulationSteroids,inhibinTESTOSTERONEESTRADIOLPROGESTERONE男性-FSH啟動生精過程 LH調節(jié)生精過程男性睪酮維持生精過程卵泡期-雌激素黃體期-孕激素、雌激素 雌二醇 雌三醇胎盤絨毛組織人絨毛膜促性腺激素HCG主要為孕酮ProgPituitaryLHE2ProgDeveloping Fol

10、licleRemaining follicular cellsE2FSHMenstrual CycleLH, FSH measuredin 卵泡期Estradiol measuredin 卵泡期LH, FSH, estradiol measured at 排卵高峰Progest.measured After排卵高峰Prolactin measured after 排卵高峰和黃體中期FSH 促卵泡激素FSH由垂體前葉分泌，在女性可促進卵巢濾泡發(fā)育和成熟，于男性可促進睪丸曲細精管成熟及精子生成，F(xiàn)SH主要受抑制素（Inhibin）的反饋調節(jié)，測定FSH水平可判斷下丘腦垂體性腺軸功能。確定排卵日,

11、并決定何時給予hCG以誘發(fā)排卵青春期啟動：白天SIU/L和7.5IU/L提示青春期啟動-性早熟；真性性早熟的標志之一：青春期前兒童LH和FSH同時升高，提示真性性早熟；假性性早熟：FSH和LH不高，E、T及其代謝產物升高，提示假性性早熟。LH 促黃體生成素其來源同F(xiàn)SH，在女性可促進排卵及黃體生成進而分泌孕酮（P）。在男性可促使睪丸間質細胞分泌睪酮。血LH受 孕酮和睪酮反饋調節(jié)，受下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）又稱LH釋放激素（LHRH）的興奮，故可反應垂體-性腺軸的功能狀態(tài)。鑒別中樞性或卵巢性閉經的診斷：IU/L為高促性腺激素（卵巢性）閉經；和均IU/L，為低促性腺激素（下丘腦或垂體性

12、）閉經；血S比值2或LH25 IU/L為多囊卵巢綜合征（COS）診斷指標之一。激素變化趨勢通常LH和FSH呈同步變化趨勢LH和FSH在排卵前36個小時開始升高在排卵前16.5個小時達到高峰排卵三天后回復雌二醇的來源： 成年女性95%的E2來自卵泡（顆粒細胞）或黃體，少量來自腎上腺。妊娠期E2來自胎盤。男性E2含量較低，主要由睪丸間質細胞合成分泌。雌二醇的主要作用：1、促使女性性的發(fā)育和成熟2、促使女性副性征的產生3、促進子宮內膜的發(fā)育4、參于性腺軸的反饋調節(jié)，有輕度的潴水、鈉、氮作用，及降脂作用。雌二醇（E2） E2 變化趨勢排卵前達高峰，排卵后三天降至低值。走勢排卵前三天開始明顯升高，排卵前

13、天達ng/L，天達ng/L，高峰前ng/L，峰值后排卵。臨床意義（一）濃度高低反應卵泡的成熟度每一成熟卵泡=200300ng/L，估計成熟卵泡數(shù)目 在排卵前達到最高值,之后濃度即下降ng/L，為性腺功能啟動的標志,-性早熟也可用以評估婦女是否已經停經，絕經期 E2 35周，uE34ug/l），無腦兒（為正常同期孕婦的1/10），妊高癥（與胎兒窘迫，先兆子癇程度成正比），唐氏癥兒。孕酮（Prog） 非妊娠婦女，卵巢中卵泡膜細胞合成和分泌P，在妊娠期前三個月來自于黃體，胎盤形成后，P全部來自于胎盤。生理作用： 使E2作用下的子宮增殖內膜轉化為分泌期，為孕卵著床作準備。使子宮興奮性降低，防收縮。促進

14、乳房腺體發(fā)育泌乳，興奮下丘腦體溫調節(jié)中心，升高體溫。Prog變化趨勢在卵泡期時很低( 2 g/L)，而LH峰之后急速上升并持續(xù)10-14 天 ，而后驟減。月經前四天降至卵泡期水平。若懷孕，則P濃度維持 20g/L至足月。14280增高：正常月經周期中黃體期、葡萄胎、 輕度妊高癥、多胎、糖尿病孕婦、原發(fā)性高血壓、先天性17羥化酶缺乏癥。降低：黃體功能不全、胎兒發(fā)育延遲、死胎、嚴重妊高癥。臨床意義臨床應用黃體期，孕酮低于正常周期水平卵泡發(fā)育不良黃體功能不全孕酮持續(xù)低水平，無周期性變化排卵障礙 垂體泌乳素（PRL）PRL由垂體前葉分泌,測定血中PRL水平及其動態(tài)變化，可探查垂體分泌PRL的儲備功能。

15、作用：女性-刺激乳腺發(fā)育及分泌乳汁 男性-促進前列腺及精囊生長，促進睪酮合成增加參考范圍男性： 2.64-13.13 ng/ml 靈敏度 0.25 ng/ml女性： 50歲 2.74-19.64 ng/ml臨床意義增 高： （1）PRL30ng/ml，表示PRL增高，在100ng/ml以下時，性質不定，多種原因均可致PRL增高，也可為早期輕癥泌乳素瘤。 PRL100ng/ml 時， 50%為PRL瘤，PRL200ng/ml應高度提示PRL瘤。 （2）原發(fā)性甲減、下丘腦腫瘤、顱咽管瘤、閉經泌乳綜合征。 （3）判斷病人是否有高泌乳素血癥(hyperprolactinaemia 25g/L)，女性不

16、排卵和男性陽痿 降 低： 全垂體功能低下癥、席漢綜合征、多囊性卵巢綜合征、功能失調性子宮出血。雄激素Testosterone (T) :在男性由睪丸產生的一種雄性甾體激素，95%的睪酮在睪丸間質細胞（Leydig氏細胞）合成，少量由腎上腺皮質產生。在女性由腎上腺皮質產生，少量在卵巢產生；睪酮的合成受垂體LH調節(jié)。生理功能：刺激男性生殖器，第二性癥發(fā)育，促進生精，促進蛋白合成，骨骼生長，促進腎臟促紅素（EPO）產生，提高性欲和精神等。人絨毛膜促性腺激素 ( HCG)由絨毛膜的合體滋養(yǎng)層細胞產生糖蛋白激素。維持黃體功能，刺激胎盤滋養(yǎng)層生成孕酮，防止母體對胎兒的排異。-hCG 可在LH高峰后9-11

17、天由血中測出；妊娠10周濃度最高,達50,000-100,000IU/L ；妊娠12-14周,濃度保持在10,000-20,000 IU/分娩后HCG在13周，最長不超過兩個月就會降為基值。正常參考值：男性：0.5-2.67miu/ml女性：非孕婦 60 IU/,腹部超聲未見子宮內妊娠囊提示宮外孕。腫瘤指標的要點理想的腫瘤指標:高特異性 高靈敏度組織特異性與腫瘤分型和腫瘤質地有關與預后相關可靠的檢測值前列腺特異抗原（PSA）測定臨床意義： 30-50%的良性前列腺增生病人可有血清PSA中度增高（根據(jù)前列腺的大小和阻塞程度），25-92%的前列腺癌病人則有明顯的增高（根據(jù)腫瘤大?。摽乖怯^察癌腫進展和治療反應的最佳標志。正常參考值：4.0 ng/ml多達25% 的新發(fā)前列腺癌患者的PSA 水平正常(4 ng/mL時60-70%患者的前列腺組織活檢呈良性Enhancing PSA ClinicalPerformance: Why?血清中的前列腺特異性抗原(PSA)有不同的分子形式，F(xiàn)PSA以游離的形式循環(huán)于血液中。近期的研究證實，測定血清中不同分子形式的PSA對于區(qū)別前列腺癌和前列腺增生有重要意義 35%30%25%20%15%10%5%0%良性疾病的可能性增加前列腺癌的可能性增加FREE P