抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)(全)課件(PPT 105頁)

1、抗菌藥物合理應(yīng)用黃海龍第1頁，共105頁。定義 抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。 由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成。 第2頁，共105頁。抗生素抗微生物藥物抗菌藥抗病毒藥抗菌藥物 抗生素合成抗菌藥化療藥物 抗微生物藥腫瘤化療藥抗感染藥物 抗微生物藥抗寄生蟲藥抗菌素第3頁，共105頁。瓦特和蒸汽機(jī)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)第一任主席 Dr. Walsh McDermott“20世紀(jì)抗菌藥物的誕生和應(yīng)用，如同18世紀(jì)蒸汽機(jī)的發(fā)明對(duì)工業(yè)革命推動(dòng)，具有里

2、程碑式的重要意義”?？咕幬锏臍v史意義抗菌藥物的誕生和使用標(biāo)志著人們對(duì)疾病的治療進(jìn)入了一個(gè)全新的階段。第4頁，共105頁。細(xì)菌耐藥性 病原菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生了抵抗力，即由原來敏感（sensitive，S）變?yōu)椴幻舾谢蚰退帲╮esistant，R）。第5頁，共105頁?？咕幬锏陌l(fā)展導(dǎo)致著細(xì)菌耐藥性的變遷半個(gè)多世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡(jiǎn)單而是恰恰相反，人類的抗感染治療面臨新的，更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)！第6頁，共105頁?？咕幬锏默F(xiàn)狀第7頁，共105頁。當(dāng)前MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)第8頁，共105頁。一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來愈少。另一方面：當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)

3、數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了 舉步維艱的地步。 IDSA制定了一項(xiàng)宏遠(yuǎn)目標(biāo)“10 X 20”，以激勵(lì)抗菌藥 物的研發(fā)。抗菌藥物的現(xiàn)狀第9頁，共105頁。中國現(xiàn)狀 “我國是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國家之一。由于濫用抗生素，在中國，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家； 真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素?！钡?0頁，共105頁。 警示！ 一些專家甚至認(rèn)為，一旦真正意義 上的“超級(jí)細(xì)菌”爆發(fā)，中國將有可能成為“超級(jí)細(xì)菌”的重災(zāi)區(qū)。第11頁，共105頁?！俺?jí)細(xì)菌”案例 2009年春節(jié)后，北京協(xié)和醫(yī)院感染科碰到了一個(gè)棘手患者：重癥監(jiān)護(hù)病房1名年僅21歲女孩，剛剛接受肺

4、移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。 它能抵抗醫(yī)生手頭所有的抗生素，僅對(duì)多粘菌素敏感，但該藥有嚴(yán)重腎毒性，病人恰巧患有腎衰竭。所謂“超級(jí)細(xì)菌”是指那些幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗力的細(xì)菌，其出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股氐臑E用。這名攜帶“超級(jí)細(xì)菌”患者，在13歲時(shí)就被診斷肺囊性纖維化。在過去8年中，“她一直反反復(fù)復(fù)地應(yīng)用各種抗生素”。大量的抗生素雖殺死無數(shù)試圖侵蝕女孩的細(xì)菌，但也“錘煉”出不再害怕抗生素的“超級(jí)細(xì)菌”。 無藥可醫(yī)，這是一個(gè)極危險(xiǎn)的“后抗感染時(shí)代”信號(hào)！第12頁，共105頁。警示！多重耐藥（MDR）預(yù)示我們正在進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”！第13頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床

5、應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.常見細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第14頁，共105頁?？咕幬锵嚓P(guān)法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號(hào)附件2.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)第15頁，共105頁?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 指導(dǎo)原則對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，

6、各種常見細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。第16頁，共105頁。指導(dǎo)原則共分四部分： 一：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 二：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 三：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 四：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第17頁，共105頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。4.按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗

7、菌治療方案。第18頁，共105頁。診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。 第19頁，共105頁。細(xì)菌性感染患者的癥狀體征 癥狀體征會(huì)根據(jù)感染部位和感染病原菌的不同而有不同表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性痰）細(xì)菌性中耳炎：耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜充血和膨隆、鼓膜

8、穿孔伴黃色滲液。體表感染：病灶流膿、紅、腫，伴發(fā)熱。第20頁，共105頁?？咕幬锵嚓P(guān)法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號(hào)附件2.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)第21頁，共105頁。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理2009.3我國衛(wèi)生部出臺(tái)政策 38

9、號(hào)文件第22頁，共105頁。3.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)5.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號(hào) 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 2011 2012 2013抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第23頁，共105頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；完善抗菌藥物臨床應(yīng)

10、用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。 第24頁，共105頁。6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）中華人民共和國衛(wèi)生部 自2012年8月1日起施行 7.國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號(hào)8.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào)抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第25頁，共105頁。2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例

11、及使用量。 第26頁，共105頁。6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）中華人民共和國衛(wèi)生部 自2012年8月1日起施行 7.國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號(hào)8.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào) （出臺(tái)新版原則，落實(shí)有關(guān)法規(guī)、加強(qiáng)綜合管理、加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)）抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第27頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.常見細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第28頁，共105頁。臨床常用抗菌藥物-內(nèi)酰胺類喹諾酮類藥物大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類

12、氨基糖苷類其它抗菌藥物第29頁，共105頁。內(nèi)酰胺類抗生素 內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。繁殖期殺菌劑與細(xì)菌細(xì)胞壁上PBP相結(jié)合，使粘肽（肽聚糖）無法交聯(lián)而生成胞壁和中隔，導(dǎo)致細(xì)胞壁合成受阻、喪失其屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、破裂而死亡。人和動(dòng)物細(xì)胞無細(xì)胞壁，故-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低。第30頁，共105頁。-內(nèi)酰胺類青霉素類 非典型 -內(nèi)酰胺類頭孢菌素類青霉素G、芐星青霉素等半合成衍生物一代：二代：三代：四代：頭霉素類：碳青霉烯類：?jiǎn)苇h(huán)-內(nèi)酰胺類：-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑：耐酶：廣譜：甲氧西林、苯唑西

13、林、氟氯西林氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢西丁、頭孢美唑亞胺培南西司他丁、美羅培南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸第31頁，共105頁。青霉素類窄譜青霉素（青霉素G） 革蘭陽性球菌，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，腸球菌屬中度敏感，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效； 不耐酸、不耐-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其普遍耐藥，耐藥率達(dá)90%100% 組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度，可用于流行性腦膜炎的治療； 各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體）敏感），可用

14、于梅毒的治療。 第32頁，共105頁。1.屬時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)每日6或8小時(shí)給藥一次。全身一次大劑量應(yīng)用青霉素，可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病)。2.青霉素可安全應(yīng)用于孕婦，少量可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。3.老年人腎功能輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。4.變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；注意事項(xiàng)第33頁，共105頁。青霉素類 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。耐青霉素酶窄譜抗生素，限用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

15、腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；骨組織濃度較高，可用于治療骨髓炎血漿蛋白結(jié)合率均在95%以上，不易透過血腦屏障，對(duì)中樞感染不適用對(duì)MRSA無效第34頁，共105頁。廣譜半合成青霉素?zé)o抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性球菌抗菌活性近似于青霉素，增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性。不耐酶，對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差。對(duì)流感嗜血桿菌、腸球菌作用較優(yōu)青霉素類第35頁，共105頁。廣譜半合成青霉素?zé)o抗銅綠假單胞菌活性對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；阿莫西林在膽道

16、、肺組織、尿路的濃度較高，用于治療膽囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽門螺旋桿菌，用于潰瘍病的治療。青霉素類第36頁，共105頁。廣譜半合成青霉素具抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林特點(diǎn)：對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌與氨芐西林相似或稍弱，對(duì)G-桿菌的作用強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單胞菌有特效；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性哌拉西林在腦中的藥物濃度高，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染；對(duì)脆弱擬桿菌等多種厭氧菌敏感。青霉素類第37頁，共105頁。頭孢菌素類耐青霉素酶過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有5%

17、10%的交叉過敏反應(yīng)）廣譜，覆蓋常見病原菌根據(jù)抗菌譜、對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、抗革蘭陰性菌活性不同，以及對(duì)腎臟毒性，目前將頭孢菌素分為四代。第38頁，共105頁。第一代頭孢菌素：代表藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒等。 1.對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多G菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解2.對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性； 頭孢菌素類第39頁，共105頁。第一代頭孢菌素 3.對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；

18、 4.不易透過血腦屏障，腦脊液中濃度低 5.有一定腎毒性； 6.頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用； 7.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染頭孢菌素類第40頁，共105頁。第二代頭孢菌素：代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛等1.兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效； 2.抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；3.-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加。頭孢菌素類第41頁，共105頁。 第二代頭孢菌素4.頭孢呋辛是較好的品種，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、淋

19、球菌的抗菌作用良好；幾無腎毒性；能順利透過血腦屏障；5.頭孢孟多干擾血小板的功能和維生素K的代謝，引起出血。用藥期間飲酒可出現(xiàn)“雙硫侖”樣反應(yīng):面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過速、呼吸急促和出汗等癥狀。頭孢菌素類第42頁，共105頁。 第三代頭孢菌素 代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，對(duì)G菌不及第一和第二代頭孢菌素類除頭孢哌酮大多數(shù)對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs、AmpC酶水解；多數(shù)可透過血腦屏障（頭孢哌酮除外），部分品種膽汁中濃度較高 基本無腎毒性頭孢菌素類第43頁，共105頁。 第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪抗菌

20、活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌等于或優(yōu)于一代頭孢，對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無效；頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)革蘭陽性菌作用較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)陰性菌的作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng)，頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。頭孢菌素類第44頁，共105頁。 第四代頭孢菌素 代表藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)，尤其是AmpC酶，對(duì)產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌效果不確定，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)低誘導(dǎo)：不易誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生與第三代無交叉耐藥；毒性低頭孢菌素類第45頁，共105頁。 第四代頭孢菌素對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)，對(duì)腸桿

21、菌作用較頭孢他啶強(qiáng)24倍，對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相似對(duì)陽性球菌作用比三代頭孢強(qiáng)，對(duì)耐青霉素的肺炎鏈球菌有強(qiáng)大的作用對(duì)部分三代頭孢耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無效頭孢菌素類第46頁，共105頁。頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒+耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特+耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+A

22、MPc酶+部分ESBLs第47頁，共105頁。 代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑等化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗菌譜和抗菌活性方面與二代頭孢菌素類似，因此以頭孢命名。頭孢米諾抗菌活性類似第三代頭孢。對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的選用藥，但可被AmpC酶水解。對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染。頭霉素類第48頁，共105頁。 代表藥物：氨曲南結(jié)構(gòu)的改變，使其對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，較第三代頭孢菌素穩(wěn)定抗菌譜狹窄，對(duì)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌有較強(qiáng)作用，對(duì)革蘭陽性菌及厭氧菌無作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌

23、所致感染毒性低能夠進(jìn)入腦脊液與其他-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)少，用前無需作皮試單環(huán)-內(nèi)酰胺類第49頁，共105頁。-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，依次為克拉維酸、舒巴坦。-內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)構(gòu)與內(nèi)酰胺類抗生素相似，與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、頭孢菌素酶、 ESBLs克拉維酸不能透過血腦屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。含舒巴坦的合劑對(duì)不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)。內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑第50頁，共105頁。 代表藥物：亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?、美羅培南（美平）、帕尼

24、培南倍他米?。吮秾帲┛咕V極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。碳青霉烯類抗生素第51頁，共105頁。對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種，對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌、洋蔥假單胞菌、MRSA、腸球菌效果不佳較易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者碳青霉烯類抗生素第52頁，共105頁?；瘜W(xué)合成抗菌藥物，快速殺菌劑。通過抑制細(xì)菌DNA

25、合成過程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶而發(fā)揮殺菌作用抗菌譜廣，對(duì)G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對(duì)G-菌，部分品種對(duì)厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體亦有作用。喹諾酮類抗菌藥物第53頁，共105頁。體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用；半衰期較長，屬濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；多數(shù)藥物既能靜脈注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序貫療法。喹諾酮類抗菌藥物第54頁，共105頁。喹諾酮類的分類第一代 萘啶酸（1962年），主要對(duì)G菌有效，現(xiàn)已很少使用。第二代 吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中濃度低而尿中濃度高，僅限于泌尿系及腸道感染。第三

26、代 80年代以后開發(fā)的氟喹諾酮。在第二代的基礎(chǔ)上，增加了抗G球菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的活性，包括諾氟沙星、（左）氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星等第四代 在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，包括莫西沙星、吉米沙星等 第55頁，共105頁。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者，特別是銅綠假單胞菌。左氧、氧氟與之相仿或略低。左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；第56頁，共105頁。諾氟沙星在本類藥物中抗菌活性最低

27、，在腸道濃度高，常用于腸道、泌尿道感染。莫西沙星對(duì)陽性菌、陰性菌、厭氧菌的作用都加強(qiáng)，對(duì)陰性菌的作用與環(huán)丙相當(dāng)，毒性低，幾乎沒有光敏反應(yīng)。本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；喹諾酮類藥物第57頁，共105頁。喹諾酮: 安全性與耐受性皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%)Heart: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%)第58頁，共105頁。喹諾酮類用藥注意事項(xiàng)孕婦、哺

28、乳期婦女及18歲以下青少年及嬰幼兒不宜用。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與制酸劑等含鈣、鎂、鋁離子的藥物合用。第59頁，共105頁。屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相仿，屬窄譜類，對(duì)G球菌和G球菌有效細(xì)胞、組織中濃度高于血濃度，對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原菌有效臨床應(yīng)用于治療耐青霉素的金葡菌感染和對(duì)青霉素過敏者以及支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原菌感染主要經(jīng)膽汁排泄，不易透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第60頁，共105頁。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿

29、菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者；半衰期長達(dá)3648小時(shí)，每日只需給藥一次克拉霉素作用快，對(duì)陽性菌的作用比阿奇強(qiáng)，對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者，對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第61頁，共105頁。大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，確定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第62頁，共105頁。 代表藥物：林可霉素、克林霉素屬抑菌劑，作用機(jī)

30、制和抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)48倍。對(duì)革蘭陽性球菌和厭氧菌具有顯著活性所有G菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。骨組織中濃度高，為金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎的首選藥林可酰胺類抗生素第63頁，共105頁。使用本類藥物時(shí)可發(fā)生腹瀉，嚴(yán)重者可發(fā)生偽膜性腸炎，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用不推薦用于新生兒妊娠期患者確有指征時(shí)慎用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。肝損患者盡量避免使用該類藥物。林可酰胺類注意事項(xiàng)第64頁，共105頁。氨基糖苷類藥物 慶大霉素、阿

31、米卡星、依替米星抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用，對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)厭氧菌無效。中、重度假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合。大觀霉素僅適用于單純性淋病。有后效作用，屬濃度依賴型藥物，每日給藥12次即可。第65頁，共105頁。氨基糖苷類注意事項(xiàng)任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌作用差，又有明顯耳腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單

32、純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第66頁，共105頁。氨基糖苷類注意事項(xiàng)新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物；嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物；妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免使用；本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或者強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢合用時(shí)可能增加腎毒性。本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下注射，因可能引起黃斑壞死。第67頁，共105頁。糖肽類 代表藥物：萬古、去甲萬古、替考拉寧抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)；對(duì)各種革蘭陽性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌；具有一定的耳腎毒性，紅人綜合癥。第68頁，共105頁。臨床主要用于耐藥菌所

33、致的嚴(yán)重感染、對(duì)青霉素過敏的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染、粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；萬古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感。糖肽類第69頁，共105頁。磷霉素是化學(xué)合成的廣譜抗生素，快速殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量小，無抗原性，很少引起過敏，毒性極低?？咕V廣，對(duì)革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；能與多重耐藥性細(xì)菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進(jìn)入，故磷霉素與-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬古、氟喹諾酮類等合

34、用具有協(xié)同作用；第70頁，共105頁。多粘菌素類多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)各種變形桿菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均耐藥；有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性；偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無效時(shí)可作為選用藥物；第71頁，共105頁。其他類四環(huán)素類（土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）氯霉素硝基咪唑類磺胺類利福霉素類氧頭孢烯類（拉氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）惡唑烷酮類（利奈唑胺）第72頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應(yīng)用4.常見細(xì)菌性感染

35、的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第73頁，共105頁。血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過血腦屏障炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加體內(nèi)特殊生理屏障胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等第74頁，共105頁。 骨組織分布： 氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素 等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度。 前列腺分布： 氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或 組織中可達(dá)有效濃度。 漿膜腔和關(guān)節(jié)腔： 抗菌藥物全身用藥后大多可分布至

36、各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但 若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時(shí)需腔內(nèi)局部注入藥物。體內(nèi)特殊生理屏障第75頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第76頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 （克

37、林霉素、阿奇霉素、多西環(huán)素、氯霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮）2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。 （克拉霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、甲硝唑）第77頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。 （氨基糖苷類、四環(huán)素、第一代頭孢）4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給

38、藥方案。第78頁，共105頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 （二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。第79頁，共105頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 （三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤

39、為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。 （四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。第80頁，共105頁。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第81頁，

40、共105頁。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 （二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。 氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。第82頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)

41、用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。第83頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 （二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。第84頁，共105頁。第85頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 （三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 （四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用

42、抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第86頁，共105頁。小兒患者抗菌藥物 （一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。第87頁，共105頁。小兒患者抗菌藥物 （二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。 （三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8 歲以下小兒。 （四）喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該

43、類藥物避免用于18 歲以下未成年人。第88頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。 2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。 3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。第89頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；

44、少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。第90頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。 因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。第91頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相

45、關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應(yīng)用4.常見細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第92頁，共105頁。急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也有腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才應(yīng)用。 第93頁，共105頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，

46、少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌【病原治療】 1.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。 2.青霉素過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r。 3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。 第94頁，共105頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。 第95頁，共105頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性中耳炎 【病原治療】 1.初治可口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可口服阿莫西林/克拉維酸。 2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。 3.用藥3天無效的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。 4. 青霉素過敏患者可慎用頭孢菌素類（有青霉素過敏性休克史者除外）。 第96頁，共10