第一章第一節(jié)鑒別診斷(共49頁)

1、第一章心理(xnl)診斷技能(jnng)第一(dy)節(jié) 鑒別診斷第一單元 神經(jīng)癥與精神病鑒別診斷 如果我們把神經(jīng)癥和精神病看做輕重完全不同的兩組病，那么，在同一時(shí)刻，這兩類診斷標(biāo)簽便是互相排斥的。這里所說的輕重是從三方面加以衡量的：癥狀自知力，對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)歪曲的程度，社會(huì)功能受損害的程度。實(shí)際上，輕重兩極之間是犬牙交錯(cuò)的，例如，某些強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人完全不能工作，而某些偏執(zhí)性精神障礙病人卻保持著相當(dāng)良好的工作能力。鑒于神經(jīng)癥和精神病的二分法存在著無法解決的困難，“ICD一10”的草案(1990)已經(jīng)宣布放棄這種做法，甚至連精神病(psychosis)一詞也拋棄不用，而只保留精神病性(psychot

2、ic)一詞作描述之用。草案明確規(guī)定，精神病性只限于用以描述存在下述癥狀的情況：幻覺；妄想；顯著的興奮和活動(dòng)過多；并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮；顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；緊張癥性(catatonic)行為。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)會(huì)對(duì)神經(jīng)癥與正常心理、器質(zhì)性精神病、人格障礙的鑒別。二、工作程序 (一)神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)的分界線許又新教授在神經(jīng)癥一書中，提出了的神經(jīng)癥臨床評(píng)定方法，簡(jiǎn)潔、明快、實(shí)用。作為我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容，承蒙許教授同意，特介紹如下：1神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法。在精神科工作中，神經(jīng)癥與正常心理的分界線并不成為一個(gè)問題，因?yàn)榈骄窨凭驮\的病人，幾乎都是癥狀比較重且患病比較長(zhǎng)的。但是，

3、在內(nèi)科或基層保健室里，這個(gè)問題就會(huì)經(jīng)常發(fā)生。這里，關(guān)鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心里沖突的性質(zhì)。從現(xiàn)象或事實(shí)的角度來說，心理沖突有常形與變形之分。心理沖突的常形有兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長(zhǎng)期想離婚又不想離婚，十分苦惱；二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德觀點(diǎn)，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理沖突的變形也有相應(yīng)的兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人

4、卻解決不了。例如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中：吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著。這在不懂精神病學(xué)的局外人看來是不成問題的，想吃就吃，不想吃便拉倒，實(shí)在決定不了可以去問醫(yī)生，醫(yī)生叫你吃你就吃，醫(yī)生叫你別吃就不吃；二是它不帶明顯的道德色彩。如上例，你不能說吃藥和不吃藥何者道德何者不道德。心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常形則是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。顯然，如果限于心理沖突的常形，甚至并沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。要注意的是，一旦出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙，原來不明顯的心理沖突便會(huì)尖銳化，也很容易發(fā)生變形，例如明顯的疑病癥狀

5、。心理(xnl)沖突的揭示和分析需要(xyo)精神病學(xué)知識(shí)和技巧，一般(ybn)通科醫(yī)生可以用比較簡(jiǎn)單而容易掌握的方法來進(jìn)行評(píng)定。這包括三方面：(1)病程：不到3個(gè)月為短程，評(píng)分1；3個(gè)月到1年為中程，評(píng)分2；1年以上為長(zhǎng)程，評(píng)分3。 (2)精神痛苦的程度：輕度者病人自己可以主動(dòng)設(shè)法擺脫，評(píng)分1；中度者病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)分2；重度者病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導(dǎo)他或陪他娛樂或易地休養(yǎng)也無濟(jì)于事，評(píng)分3。(3)社會(huì)功能：能照常工作學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙者，評(píng)分1；中度社會(huì)功能受損害者工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只

6、能部分工作，或某些社交場(chǎng)合不得不盡量避免，評(píng)分2；重度社會(huì)功能受損害者完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，或某些必要的社會(huì)交往完全回避，評(píng)分3。如果總分為3，可以認(rèn)為還不夠診斷為神經(jīng)癥。如果總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。45分為可疑病例，需進(jìn)一步觀察確診。要補(bǔ)充說明的是，對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況才行，評(píng)定涉及的時(shí)間太短是不可靠的。2神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別。對(duì)每一位可疑的神經(jīng)癥病人都必需進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這也是內(nèi)科和神經(jīng)科臨床工作中的日常實(shí)踐。根據(jù)一次會(huì)晤或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常是不可靠的。安排病人定期復(fù)診，例如一、兩周

7、或一個(gè)月復(fù)診一次，多復(fù)診幾次總是可以確診的。精神科醫(yī)生下診斷，有時(shí)需有內(nèi)科和神經(jīng)科的檢查報(bào)告或病案記錄，有時(shí)需與家屬會(huì)晤，以了解有關(guān)情況和核對(duì)病人的敘述。 診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久例如長(zhǎng)期存在心理沖突的變形，即使病人確有內(nèi)科疾病(如慢性肝炎，高血壓病，結(jié)核病等)，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個(gè)診斷，即某種內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。這樣做不僅在理論上是站得住腳的，而且在治療上對(duì)病人也有好處，也就是醫(yī)生一方面治療內(nèi)科病，另一方面也同時(shí)針對(duì)神經(jīng)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是心理治療。對(duì)于暫時(shí)

8、不能確診的病人，必須向病人做充分的解釋，解除病人不必要的顧慮。也防止病人在不同的科或醫(yī)院之間盲目地和焦急地跑來跑去。3神經(jīng)癥與人格障礙。這并不是一個(gè)(y )非此即彼的問題(wnt)。近來，西方(xfng)國家已經(jīng)通行多軸診斷。對(duì)于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必須確定他有無人格障礙。這種做法有必要在國內(nèi)加以推廣。 據(jù)PTyrer(1983)，神經(jīng)癥病人的40有人格障礙。又據(jù)ASims(1975)，一組神經(jīng)癥病人追蹤12年發(fā)現(xiàn)70有人格障礙，而對(duì)照組外科病人有人格障礙者只占25。因此，弄清楚每一位神經(jīng)癥病人的人格是重要的，這對(duì)治療和推斷預(yù)后都有必要。在不同的時(shí)期，同一病人完全可能處

9、于大不相同的狀態(tài)。也就是說，在一個(gè)時(shí)期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一個(gè)時(shí)期處于精神病狀態(tài)，是完全可能的。ASims(1983)計(jì)算了關(guān)于神經(jīng)癥的14篇追蹤研究報(bào)告中的資料，得出的結(jié)果是：神經(jīng)癥病人中有58后來出現(xiàn)精神病。OBrafos(1970)對(duì)住過院的神經(jīng)癥病人追蹤1222年，發(fā)現(xiàn)8的病人后來因精神病而住院。在精神科工作中，這樣的病人并非罕見：過去多年的表現(xiàn)無疑屬于神經(jīng)癥和人格障礙的范圍，而近來卻是明顯的精神病狀態(tài)。對(duì)于這種病例，有些年輕的精神科醫(yī)生往往爭(zhēng)論不休，一方說是神經(jīng)癥，另一方說過去的所謂神經(jīng)癥只不過是精神病的早期。雙方各執(zhí)一詞，誰也說服不了誰。幾年前某病人經(jīng)手術(shù)確證為闌尾炎，這一次手術(shù)

10、確診是膽囊炎，外科醫(yī)生對(duì)這兩個(gè)不同的診斷都不會(huì)懷疑。精神病學(xué)有什么理由斷言，一位真正的神經(jīng)癥病人對(duì)任何一種精神病有終生絕對(duì)免疫力?值得注意的是，典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過來說也是真的，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，那么，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過去的障礙與其說是持久而苦惱的心理沖突，不如說主要是社會(huì)適應(yīng)不良的行為模式(尤其是人際關(guān)系上的異常行為)、模糊而有些奇怪的異常感知覺體驗(yàn)，以及性質(zhì)不確定的心理生理障礙等。還有一點(diǎn)值得一提，神經(jīng)癥病人后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)的，幾乎都有人格障礙。 (以上摘

11、自：許又新，神經(jīng)癥，人民衛(wèi)生出版社，1993)為使大家能直觀地理解，特舉以下案例：例l 某女，23歲，大學(xué)畢業(yè)，待業(yè)。 自述：考大學(xué)時(shí)因緊張發(fā)揮不好，成績(jī)不理想。當(dāng)時(shí)有兩種選擇：一個(gè)是復(fù)讀來年再考；一個(gè)是找個(gè)大專上。父母因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)不寬裕主張上大專，自己雖然想復(fù)讀，但看到父母的態(tài)度就沒有堅(jiān)持自己的意見而勉強(qiáng)同意。就讀的學(xué)校在外省，地處偏僻，條件較差，宿舍里有老鼠，晚上出來活動(dòng)，擾亂得自己睡不著覺。特別自己睡下鋪，總怕老鼠跑到床上騷擾，經(jīng)常擔(dān)心害怕徹夜難眠。與同學(xué)調(diào)換床位，睡到上鋪，睡眠有改善。但每天早晨起來要檢查床上有無老鼠糞便，總擔(dān)心老鼠曾經(jīng)跑到自己床上，弄臟衣被，要經(jīng)常換洗。一年前畢業(yè)回家

12、，開始一個(gè)月覺得家里很安全，晚上也能安睡。求職過程不順利，考慮到和自己(zj)只是個(gè)大專學(xué)歷有關(guān)，開始參加(cnji)本科自學(xué)考試。學(xué)習(xí)遇到(y do)困難時(shí)，不免想起現(xiàn)在的被動(dòng)局面都是因?yàn)楫?dāng)初父母不能克服困難，做出一些犧牲，讓自己復(fù)讀。同時(shí)也認(rèn)為與自己當(dāng)時(shí)沒有堅(jiān)持要復(fù)讀有關(guān)，特別想到和自己情況差不多的姨家表妹復(fù)讀后考取了一所理想的大學(xué)本科，更加傷心后悔。一天夜間又聽到自己房間里出現(xiàn)聲音，懷疑老鼠作怪，緊張得一夜沒睡好。次日，檢查并無自己房間里有老鼠的證據(jù)，但還是不放心。認(rèn)為院子里和馬路上都會(huì)有老鼠的蹤跡。碰到垃圾箱要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地繞開走。從外面回到家要反復(fù)洗手，雖然知道沒有必要，但就是不能控制，否則

13、就很難受。晚上看書時(shí)，更時(shí)時(shí)刻刻地注意有無老鼠活動(dòng)的聲音，失眠、頭暈、心慌，學(xué)習(xí)效率很差，心煩，總想發(fā)脾氣，對(duì)父母的態(tài)度不好。按許又新教授對(duì)神經(jīng)癥的定義，本例可以診斷為神經(jīng)癥。例2 某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的轎車司機(jī)。 高中(gozhng)畢業(yè)(b y)后于7年前到本單位工作(gngzu)，3個(gè)月前領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)駕車時(shí)打瞌睡，自己說無法克制。暫停工作，去某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，認(rèn)為沒有病，同事們反映他消沉、悶悶不樂已經(jīng)有好長(zhǎng)時(shí)間了。 自述：有一女友，是中學(xué)同學(xué)，現(xiàn)在家鄉(xiāng)附近的一個(gè)大城市里的一家公司做會(huì)計(jì)。女友的長(zhǎng)相，工作性格都很好，自己非常滿意。但其家庭負(fù)擔(dān)較重。母親務(wù)農(nóng)，還有一個(gè)上初中的弟

14、弟。她父親于1年前因肝病去世，欠下了一些債務(wù)?？紤]到調(diào)到對(duì)方所在的城市工作可以對(duì)她多一些照顧，為此，在她父親去世后，向她提出“訂親”的要求，以便有理由向領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)動(dòng)。沒想到對(duì)方不同意，困惑之余，想到也可能對(duì)方考慮到經(jīng)濟(jì)問題，想傍個(gè)大款，但這似乎又與對(duì)方每天都來電話的熱情態(tài)度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話后都久久不能入睡，次日上班沒有精神。這種矛盾心情持續(xù)半年多了。我這個(gè)單位紀(jì)律很嚴(yán)，我也沒有機(jī)會(huì)去看她，她剛到這家公司工作統(tǒng)管財(cái)務(wù)，一天也不能離開。倆人溝通只見聲，不見人，很多問題說不清楚，就怕哪一天她提出分手。原來我還有“雄心壯志”想自學(xué)考試，想出人頭地。這幾個(gè)月來感到做什么事都沒

15、有勁頭，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天呆在宿舍里發(fā)呆，想發(fā)脾氣也沒人可發(fā)，胸前像壓了一塊大石頭沉沉的，很難受，兩條腿發(fā)軟，覺得自己的心吊在半空，一動(dòng)就出虛汗，我年紀(jì)輕輕的，這是得的什么病?本例的心理(xnl)沖突持續(xù)的時(shí)間(shjin)也比較長(zhǎng)，自覺痛苦(tngk)不安并出現(xiàn)了心理、生理功能紊亂的癥狀，停職休息影響了社會(huì)功能，但并沒有檢查出什么疾病可以解釋這些癥狀，符合神經(jīng)癥的診斷。 (二)區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥 1神經(jīng)衰弱。 癥狀可分三組： (1)與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞。 (2)情緒癥狀主要有三個(gè)方面：煩惱。 易激惹。 心情緊張。 且必須具備以下三個(gè)特點(diǎn)： 病人感到痛苦，并常常向別人

16、傾訴，尋求幫助或治療。 感到控制不了或擺脫不了。 情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱。 (3)常見的心理生理障礙： 睡眠障礙。 頭部不適感。 個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。 2焦慮性神經(jīng)癥。 (1)焦慮的情緒體驗(yàn)。 (2)焦慮的身體表現(xiàn)(運(yùn)動(dòng)性不安和植物性神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙)。 3恐怖性神經(jīng)癥。 (1)害怕與處境不相稱。 (2)病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 (3)對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害。 4強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。 因?yàn)樽晕覐?qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫而造成精神痛苦。 5軀體形式障礙的疑病性神經(jīng)癥主要有三種癥狀。 (1)對(duì)健康過慮。 (2)對(duì)身體的過分注意。

17、 (3)感覺過敏和疑病觀念(妄想除外)。 6不典型的神經(jīng)癥。 (1)抑郁神經(jīng)癥。 興趣減退甚至喪失。 對(duì)前途悲觀。 無助感。 感到精神疲憊。 自我(zw)評(píng)價(jià)低。 感到生活或生命本身(bnshn)沒有意義。 以上癥狀(zhngzhung)至少持續(xù)兩年，且至少有三分之二的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)。 (2)人格解體神經(jīng)癥。 狹義的人格解體，即“無我感”，感到“我”異乎尋常地不真實(shí)，似乎不存在。 現(xiàn)實(shí)解體，病人感到周圍的世界似乎是陌生的，不真實(shí)了，像圖片上了一層霧一樣。 身體解體，感到自己整個(gè)身體的大小、輕重、軟硬等發(fā)生了奇異的變化，失去了正常時(shí)的真體感和實(shí)質(zhì)感，似乎不存在一樣，“什么感覺也體會(huì)不到”，“身

18、體麻木不仁”。情感解體，病人感到他自己?jiǎn)适Я饲楦?，連自己的父母、配偶和子女都不會(huì)愛他了，感到十分痛苦、傷心。人格解體的特征是：病人對(duì)異常體驗(yàn)的主觀性有清楚地了解，因而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時(shí)感到驚恐不安。專欄11關(guān)于神經(jīng)衰弱 許又新教授對(duì)神經(jīng)衰弱的描述是精彩的，幾乎包括了臨床心理咨詢中所見到的各種神經(jīng)衰弱的癥狀，我們特摘錄如下(內(nèi)容仍來自“神經(jīng)癥”一書，同上) “神經(jīng)衰弱的癥狀可以分為兩組。一、與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞 老的專著和教科書把精神易興奮與情緒易激惹混為一談，把這組癥狀稱為易激惹性軟弱(irritable weabess)，是不恰當(dāng)?shù)?。精?jngshn)易興奮(xng

19、fn)的主要(zhyo)表現(xiàn)是聯(lián)想和回憶增多而且雜亂。不論是工作學(xué)習(xí)或看書報(bào)，還是看電視聽廣播或與人晤談，都可以引起許多雜亂的聯(lián)想和回憶。這是一種主觀體驗(yàn)，病人感到分心和控制不住，但不伴有言語運(yùn)動(dòng)增多，因此不同于輕躁狂的心情高漲和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。引起興奮的事件并不一定是令人不快的，甚至可以是令人愉快的，例如與久別重逢的親友晤談，但由此而引起的興奮本身卻被病人體驗(yàn)為不快，尤其是持續(xù)較久而病人覺得控制不住的時(shí)候。還有一點(diǎn)不同于躁狂的地方是，思想傾向于兜圈子和重復(fù)，雜亂無意義而使病人苦惱，而躁狂病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)造性，不斷推陳出新，引人入勝。精神興奮可以沒有明顯的誘因，如獨(dú)自靜坐或臥擋休

20、息時(shí)立即出現(xiàn)許多雜亂的聯(lián)想和回憶，沒完沒了，使病人感到無法控制。但是，臨床病例最常見的情況是病人的思想活動(dòng)伴有煩惱的內(nèi)容，病人聯(lián)想和回憶的內(nèi)容幾乎都是過去不愉快的經(jīng)歷、現(xiàn)在使人苦惱的事件和處境以及將來可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、失敗和意外事故。躁狂病人的心情愉快，所以不存在需要加以控制的問題。神經(jīng)衰弱病人明知胡思亂想無補(bǔ)于買際，卻陷在里面出不來，自認(rèn)控制不住卻又極力想控制它，這是一種心理沖哭，也許是神經(jīng)癥性心理沖突最簡(jiǎn)單的形式。注意力不集中與精神易興奮往往是同一件事，注意力不集中有兩個(gè)方面，一個(gè)方面是病人容易因外在環(huán)境的偶然無關(guān)刺激或變動(dòng)而被動(dòng)地轉(zhuǎn)移了注意，另一方面是思考不能專注于某一個(gè)主題，聯(lián)想和回憶不

21、斷地把思想引入歧途，甚至遠(yuǎn)離當(dāng)前思想的中心。對(duì)于后一狀況，病人往往把它描述為腦子亂。精神(jngshn)易興奮(xngfn)的另一表現(xiàn)是感覺過敏。不少(b sho)病人畏光，喜歡留在比較陰暗的地方，出門戴有色眼鏡，在家里白天也喜歡放下窗簾，甚至連鮮艷的色彩也可以使病人感到不快。對(duì)聲音過敏也很常見。病人怕吵鬧，喜安靜，討厭孩子和人多，家里人開放收音機(jī)或錄音機(jī)往往使病人厭煩，甚至感到受不了。皮膚感覺過敏也不少見。有些神經(jīng)衰弱病人不愿意穿漿洗過的硬領(lǐng)衣服，感到難受；褲帶也總覺得太緊了，放松一個(gè)眼似乎才好受一些；有些病人刮胡子也感覺疼痛。一句話，健康人完全無所謂的普通刺激，病人卻感到難受甚至疼痛。某些

22、神經(jīng)衰弱病人在起病初期只有精神易興奮而精神易疲勞卻不明顯。大多數(shù)病人一開始起病就同時(shí)有精神易疲勞。疲勞是每個(gè)人都有過的體驗(yàn)，它很少會(huì)使健康人感到強(qiáng)烈的不適，相反，疲勞后的休息常常是一種享受。健康人的疲勞是容易消除的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹?，尤其是一夜睡眠以后，精力便恢?fù)了過來。作為神經(jīng)衰弱的癥狀，不僅是容易疲勞而且疲勞使病人特別難受、休息和睡眠也不能消除它。 疲勞有三種：正常的疲勞。一般地說，疲勞的程度與從事某種活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間成正比。如前述，它很少引起強(qiáng)烈的不適感，而且容易消除。軀體疾病時(shí)的疲勞。多種軀體疾病，如急慢性傳染病和各種消耗性疾病，都可伴有疲勞不適感。這種疲勞可以視為軀體疾病的一個(gè)癥狀。休息

23、不能消除它，但隨著疾病的好轉(zhuǎn)，精神和體力也就恢復(fù)了原狀。情緒性疲勞。這種疲勞是跟各種不愉快的情緒或心情密切相聯(lián)系的。休息不能消除這種疲勞，服用補(bǔ)品也無效。只有心情舒暢了疲勞才會(huì)減輕以至消失。醫(yī)生所見到的神經(jīng)衰弱病人的疲勞主要是情緒型的，這是長(zhǎng)期心情緊張、煩惱、苦悶壓抑感等引起的。神經(jīng)衰弱(shuiru)的疲勞具有(jyu)彌散性。健康人看書看累了聽聽(tn tn)音樂可以消除疲勞，工作學(xué)習(xí)疲勞了，從事文娛體育活動(dòng)照樣可以興致勃勃，甚至看專業(yè)書籍看累了換一本消閑讀物接著看便不感覺累了。神經(jīng)衰弱病人卻不然，他們幾乎干什么都覺得累。神經(jīng)衰弱性疲勞的另一個(gè)特點(diǎn)是它帶有明顯的情緒性。一位病人訴說她與人進(jìn)

24、行業(yè)務(wù)性交談不能超過一刻鐘，否則就累極了， 腦筋就開不動(dòng)了?？墒?，她在診室里與醫(yī)生交談足足一小時(shí)始終興趣盎然，沒有任何所謂腦筋開不動(dòng)的跡象。還有一個(gè)特點(diǎn)，神經(jīng)衰弱的疲勞不伴有欲望和動(dòng)機(jī)的減退，相反，病人苦于力不從心或心有余而力不足，他們有抱負(fù)有追求，不甘心于混日子。這種心情跟抑郁癥是不同的。當(dāng)然，短暫的灰心喪氣是難免的。但最典型的神經(jīng)衰弱癥狀是疲勞與精神興奮二者相結(jié)合，病人在感到疲勞的同時(shí)心里想得卻很多，欲念十分活躍。精神疲勞不一定伴有體力疲勞，僅只有體力疲勞而沒有精神疲勞便不是神經(jīng)衰弱的癥狀。從事體力勞動(dòng)的神經(jīng)衰弱病人往往并不以精神疲勞為主訴，但一經(jīng)醫(yī)生仔細(xì)詢問，仍然可以發(fā)現(xiàn)有精神疲勞的某些

25、表現(xiàn)，如不像過去那么機(jī)警精明，自覺“容易犯迷糊”，算賬容易出錯(cuò)，聽?wèi)蚩措娪吧跃酶械诫y受等。與此相反，知識(shí)分子患神經(jīng)衰弱照例以精神疲勞為主訴，訴述腦力勞動(dòng)效率下降，注意力不集中或集中注意不能持久，感到思考困難、思想雜亂無條理，訴苦記憶差，如提筆忘字、剛看過的書報(bào)似乎一點(diǎn)也記不住等。尤其特征性的是，不愉快的經(jīng)歷連細(xì)節(jié)都記得很清楚，簡(jiǎn)直念念不忘，而工作學(xué)習(xí)方面的事卻訴苦完全記不住。 二、情緒癥狀(zhngzhung) 迫切(pqi)求治的神經(jīng)衰弱(shuiru)病人幾乎無例外地都有情緒障礙。神經(jīng)衰弱的情緒障礙本身是痛苦的，它們同時(shí)又使其他癥狀加重，病人更加難受。神經(jīng)衰弱的情緒癥狀主要有三：煩惱、易激

26、惹和心情緊張。這三種情緒是普通人都難免會(huì)有的，因此，從臨床診斷的需要出發(fā)，規(guī)定一些經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)別病態(tài)與非病態(tài)是必要的和實(shí)用的。作為神經(jīng)衰弱的癥狀，情緒必須具備以下三個(gè)特點(diǎn)，缺一不可：病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助求治；病人感到控制不住或擺脫不了；情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱，例如，一點(diǎn)小事就大為生氣或心情很緊張，或者整天為一些雞毛蒜皮的事而煩惱，長(zhǎng)期如此。1煩惱。大家都知道煩惱是怎么回事，但要下個(gè)定義卻很難。Achallman(1974)說，他始終未能找到一個(gè)煩惱的描述性定義，即使是語言學(xué)很有造詣的煩惱者也無法表達(dá)得令人滿意。 重要的是必須將煩惱區(qū)別于焦慮。焦慮作

27、為一個(gè)癥狀，是沒有明確對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的忐忑不安和提心吊膽。煩惱則不同，它總是有現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容。我們可以為柴米油鹽或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而煩惱，也可以為住房太擠而煩惱。工作不順心，學(xué)習(xí)成績(jī)不佳，孩子不聽話，夫妻鬧別扭，各種人際關(guān)系不和，等等，都可以是煩惱的內(nèi)容。煩惱(fnno)似乎(s h)是自找苦吃。我們明明(mngmng)知道，麻煩和困難不可避免，煩惱無濟(jì)于事，可我們還是照樣煩惱。就這一點(diǎn)而言，健康人和神經(jīng)衰弱病人并沒有什么根本不同。理智對(duì)于煩惱似乎不起作用。30年前，作者和一位病人多次長(zhǎng)談，發(fā)現(xiàn)病人哲學(xué)修養(yǎng)根底很深，頗受教益。原來他是位哲學(xué)專業(yè)工作者，曾留學(xué)法國，回國后從事西方古典哲學(xué)著作的翻譯工作。

28、盡管人生的哲理知道得很多，他的煩惱卻絲毫也不減少。精神科門診的神經(jīng)衰弱病人，至少有一半有顯著而持久的煩惱。他們幾乎一年四季一天到晚都在煩惱之中過日子。健康人區(qū)別于這種病人之處并非沒有煩惱，而是有煩惱也有愉快和歡樂。一個(gè)人愈是企圖通過思考去消除煩惱，他就會(huì)被煩惱糾纏，難以脫身，這是煩惱設(shè)下的陷阱。人們大多能看到，煩惱和欲望直接相聯(lián)系，神經(jīng)衰弱病人也不例外?？墒?，事情的另外一面是，煩惱和滿足欲望的有效行為成反比，神經(jīng)衰弱病人卻很難領(lǐng)悟。神經(jīng)衰弱的煩惱，關(guān)鍵并不在于煩惱本身，而在于未能將我不要煩惱的愿望變成我要快樂的實(shí)際有效行為。顯然，病人的情欲受著過分的壓抑或控制乃是癥結(jié)之所在。病人的控制不住實(shí)際

29、上是過分控制的結(jié)果。壓抑并不能消滅情欲，相反，它勢(shì)必造成情欲反抗的加強(qiáng)。這就使心理沖突尖銳化。過分壓抑或控制意味著我要的意志受阻，有效行動(dòng)遂被扼殺了。過分的壓抑或控制使病人喪失自知之明，他們往往完全不明確自己所需要的和所追求的究競(jìng)是什么，行動(dòng)遂失去了目標(biāo)，不知道下一步該怎么走。病人在訴說一大堆煩惱之后，向醫(yī)生我應(yīng)該怎么辦?是非常典型的。而面對(duì)煩惱，個(gè)人自有一套擺脫它的行動(dòng)辦法，是健康人的共同特點(diǎn)。2易激惹。易激惹指容易(rngy)生氣和發(fā)怒，容易(rngy)急躁，一點(diǎn)小事就急得不得了，按捺不住。要區(qū)別精神病性易激惹和神經(jīng)癥性易激惹。如果病人(bngrn)并沒有難受和痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，或者并不感到

30、自己失控，甚至否認(rèn)發(fā)脾氣的行為事實(shí)，或者事后并不覺得不對(duì)或不好，甚至大怒之后馬上就變得好像根本沒有那么回事一樣，便不是神經(jīng)癥性的。 神經(jīng)衰弱病人的易激惹的典型形式是反復(fù)發(fā)作的三部曲：急躁發(fā)怒后悔加強(qiáng)壓抑和控制，而經(jīng)過長(zhǎng)短不等的時(shí)間后這三部曲又重演一遍。病人在后悔和加強(qiáng)控制時(shí)還常常感到委屈。 易激惹很容易損害人際關(guān)系，而人際關(guān)系不融洽又使易激趨手惡化。由于極力壓抑自己的憤怒、怨恨和不滿，易激惹可以發(fā)生變形，常見的有：容易傷感?？措娪翱磻騽』蚩葱≌f忍不住流淚是典型的。病人說，他們過去并非如此，不知為什么病后變得這么脆弱了。好打抱不平。在街上或公共汽車上遇見不講理或仗勢(shì)欺人的人，就忍不住跟人家爭(zhēng)吵起

31、來。病人本來是局外人，但往往比當(dāng)事人更加氣憤而且久久不能平靜。對(duì)不正之風(fēng)十分憤慨，談起來愈說愈氣憤不能自己。彌散性敵意：瞅著什么都不順眼；有時(shí)不知為什么冒出幸災(zāi)樂禍的思想來。 和煩惱一樣，易激惹也是過分壓抑和過分控制的結(jié)果。 3心情(xnqng)緊張(jnzhng)。持續(xù)的心情(xnqng)緊張而不能使自己松弛，是很難受的，往往伴有頭痛、全身酸痛、疲勞感、失眠和腦力活動(dòng)效率下降等痛苦的癥狀。一部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張而無法松弛為主訴。這種病人照例認(rèn)為得病的原因是工作學(xué)習(xí)過度緊張。這是一種誤解。每個(gè)健康人都有張弛自我調(diào)節(jié)能力。在緊急情況下，在繁重困難的任務(wù)面前我們自然會(huì)緊張起來，這是必要的，但

32、緊急情況過去后或者工作暫告一段落，我們又可以使自己松弛下來。所謂過度緊張，實(shí)際上是指社會(huì)和客觀情況允許甚至要求我們松弛的時(shí)候(例如吃飯、休息和睡覺的時(shí)候)，我們?nèi)匀槐３殖掷m(xù)的緊張而不能放松。這是張、弛調(diào)節(jié)能力發(fā)生了障礙，是神經(jīng)衰弱的癥狀，是結(jié)果而不是原因。過度緊張的人有以下幾個(gè)特點(diǎn)：緊迫感。感到任務(wù)迫在眉睫或事情太多而時(shí)間不夠用，從來沒有事情告一段落而可以松一口氣的感覺。有些人甚至游公園逛商店也是匆匆忙忙的，下棋打牌也老著急催別人。負(fù)擔(dān)感?？倱?dān)心事情做不好或失敗，怕犯錯(cuò)誤，怕丟面子，爭(zhēng)強(qiáng)好勝。這樣一來，生活工作學(xué)習(xí)全都成了負(fù)擔(dān)，體會(huì)不到生活的樂趣，不能因工作成績(jī)和學(xué)習(xí)有心得而感到滿意和愉悅。自

33、控感。感到必須加強(qiáng)自我控制，似乎稍有松懈，便會(huì)使工作學(xué)習(xí)失誤，或者自認(rèn)不應(yīng)該和過激的言詞和情緒就會(huì)進(jìn)發(fā)出來。精神過敏。感到自己不冷靜了，容易著急不耐煩，容易因偶然的刺激(如突然的關(guān)門聲，閃過一個(gè)人影等)而產(chǎn)生驚跳反應(yīng)。有人甚至常猜疑領(lǐng)導(dǎo)或老師不信任自己，或者人們?cè)诒澈笞h論病人。效率下降。感到工作學(xué)習(xí)進(jìn)展緩慢，質(zhì)量不佳，尤其是自認(rèn)比過去更加努力成績(jī)卻下降了。實(shí)際上，至少別人還看不出來。 三、心理(xnl)生理癥狀 心理生理(shngl)障礙實(shí)際(shj)上指的是生理功能障礙，只是這類癥狀跟病人的心理有密切的聯(lián)系。常見的有：睡眠障礙；頭部不適感；個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度或中度障礙。 睡眠障礙的主要形式是

34、失眠。ICD一10草案(1990)對(duì)非器質(zhì)性失眠(F510)的定義是：失眠是一種睡眠的質(zhì)和或量，令人不滿意的情況，且持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期。診斷失眠首要考慮的不是睡眠時(shí)間少于一般所謂正常睡眠，因?yàn)椴簧偃?所謂短眠者)長(zhǎng)期睡眠很少而并不自認(rèn)為是失眠者，他們之中相當(dāng)一部分人精力充沛，也沒有任何痛苦。 難于入睡、多夢(mèng)和醒后不解乏使病人對(duì)睡眠的時(shí)間估計(jì)偏少。病人估計(jì)的睡眠時(shí)間和實(shí)際睡眠時(shí)間之差，可以叫做回顧性失眠。有些病人訴述整夜不眠，而他們的配偶卻聽見病人打鼾，這叫做睡眠感喪失。造成這兩種情況的因素有：對(duì)失眠過分擔(dān)心和重視；對(duì)做夢(mèng)有誤解，以為做夢(mèng)等于沒有睡，甚至比不睡更壞，其實(shí)，做夢(mèng)是人類的一種普遍現(xiàn)象

35、；把白天的各種不適感和不快情緒都?xì)w咎于失眠。有一位病人說：我現(xiàn)在惟一的問題就是失眠，只要你把我的失眠治好了，就什么事也沒有了。醫(yī)生和病人談起生活中長(zhǎng)期存在的各種煩惱問題，病人說：這些我現(xiàn)在都根本不去想它了。顯然，為失眠而煩惱實(shí)際上起了回避現(xiàn)實(shí)的作用，也可以說對(duì)失眠的煩惱代替了現(xiàn)實(shí)生活中的煩惱。神經(jīng)衰弱(shuiru)的失眠最常見的情況(qngkung)是，與其說是夜間睡眠(shumin)太少，毋寧說是睡眠和醒覺的節(jié)律紊亂，病人白天發(fā)困或打瞌睡，夜間卻興奮不眠。開會(huì)聽報(bào)告或看書時(shí)很容易打盹，干脆上床去正式睡覺吧，卻一點(diǎn)睡意也沒有了。有些病人白天常臥床或靠在沙發(fā)上養(yǎng)神，這很像有些孩子一天到晚零食不

36、斷，而三頓飯卻不好好吃。 神經(jīng)衰弱的頭部不適感主要是緊張性頭痛。頭皮下和后頸部的肌肉緊張，被視為這種頭痛的主要根源，但血管性頭痛也可能同時(shí)存在。病人的典型訴述是持續(xù)的頭痛和頭昏，頭頂有重壓感，頭上像箍了一個(gè)鐵箍似的緊束感，后頸部發(fā)僵發(fā)硬地難受，腦袋發(fā)脹等。有時(shí)，病人把多而雜亂的聯(lián)想和回憶以及并無成形的觀念內(nèi)容的精神興奮描述為腦子里難受，頭腦發(fā)昏和不清楚，像輕度醉酒似的，把它們和頭痛混為一談。 內(nèi)臟功能障礙通常只限于個(gè)別的器官。如果癥狀很多，幾乎遍及各處，則應(yīng)考慮焦慮癥、抑郁癥和疑病癥的可能。神經(jīng)衰弱最常見的癥狀，首推消化系統(tǒng)和性功能障礙，心血管和呼吸功能障礙也不少見。以上的描述主要限于橫斷面。

37、下面簡(jiǎn)單討論一下神經(jīng)衰弱的病程?？偟膩碚f，神經(jīng)衰弱起病較慢，病期遷延。少數(shù)病例是急性起病的，起病與重大生活事件相聯(lián)系，如高考落第、失戀、親人死亡等。如果病前人格相對(duì)健全，這種急性起病的病例預(yù)后良好，癥狀往往持續(xù)不太長(zhǎng)便逐漸走向恢復(fù)。一部分病人病情輕重有明顯的波動(dòng)，令人煩惱和不如意的事情多病情便加重，反之則癥狀較輕。還有少數(shù)病人在病程中兩種不同的臨床相交替出現(xiàn)，一種狀態(tài)以精神易興奮為主，另一種狀態(tài)以精神易疲勞為主，但都伴有不適感和不快體驗(yàn)。 病程(bngchng)和結(jié)局主要(zhyo)取決于人格和生活處境這兩個(gè)因素(yn s)。恰當(dāng)?shù)闹委熆梢源龠M(jìn)康復(fù)。(引自許又新，神經(jīng)癥4554頁，人民衛(wèi)生出版

38、社，1993)三、相關(guān)知識(shí)掌握和分析不同神經(jīng)癥的案例(一)恐怖性神經(jīng)癥例3 某女，34歲，已婚，會(huì)計(jì)，因害怕別人在自己面前吸煙而來求助。 自己的丈夫本來也吸煙，并未成為二人婚姻的障礙，但自從去年父親因肺癌去世后，想到父親的病可能和吸煙有關(guān)，就開始對(duì)“煙味”特別討厭。一開始時(shí)，嗅到煙味時(shí)要咳嗽，盡量回避，逐漸發(fā)展到一嗅到煙味就要“哮喘”，呼吸困難，有時(shí)有要憋死的感覺。為此，多年吸煙的丈夫戒了煙，朋友到她家來，都不能吸煙，辦公室的同志諒解她，辦公室也成了“無煙辦公室”。最近癥狀加重，看到電視上有吸煙的鏡頭，也要犯“哮喘”，甚至看到煙盒也感到不舒服。有時(shí)感到“煙味”無處不在，因而不想上街，不想上班很

39、苦惱。這一例(yl)女性，雖然表現(xiàn)為對(duì)“煙”的過敏，但實(shí)質(zhì)(shzh)上是對(duì)吸煙(x yn)能引起肺癌這一現(xiàn)象的恐懼?？謶值男睦碛洲D(zhuǎn)化成為一種哮喘的軀體癥狀。許又新教授提出診斷恐怖癥有三條標(biāo)準(zhǔn)：1害怕與處境不相稱恐怖癥病人的害怕是異常的。2病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。3對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害。本例符合這三條標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為恐怖性神經(jīng)癥。(二)疑病性神經(jīng)癥例4某女，36歲，未婚，美容師，因腹痛半年，屢治無效，近半月來失眠心煩而來。 接診后，有如下對(duì)話： 求助者：醫(yī)生，您看我的氣色怎么樣? 咨詢師：您的氣色看起來很好。 求助者：很好?沒有面黃肌瘦嗎? 咨詢師：沒

40、有，看起來很正常。 求助者：那您再看看我的舌苔。(伸出舌頭) 咨詢師：舌苔也很正常。(確實(shí)很正常) 求助者：再看看我的眼珠子有沒有發(fā)黃? 咨詢師：沒有。 求助者：那試試脈吧。 咨詢師：(把試脈搏)脈率一分鐘70次，很均勻有力，沒有什么不正常。 求助者：可我有消化系統(tǒng)的毛病(mo bng)。我看書了，書上說有消化系統(tǒng)毛病的人會(huì)有面黃肌瘦(min hung j shu)，舌苔改變，有的眼珠子還會(huì)發(fā)黃。最近(zujn)我又有些心慌，您發(fā)現(xiàn)我有什么不正常? 咨詢師：脈搏很正常。您消化系統(tǒng)有毛病?去醫(yī)院檢查了嗎? 求助者：有時(shí)腹痛，大醫(yī)院都檢查遍了，能做的都做了。大夫說胃鏡檢查就是有點(diǎn)胃粘膜充血，診斷為

41、“淺表性胃炎”，給開了些藥吃，一點(diǎn)也沒效果。有的大夫說“胃炎”應(yīng)該是上腹疼痛，可我是下腹痛，而且位置很不固定，有時(shí)左邊，有時(shí)右邊，串來串去，沒有個(gè)準(zhǔn)地方。偶爾有稀便，醫(yī)院給做了結(jié)腸鏡檢查，也沒查出什么，大夫說：可能是“應(yīng)激性結(jié)腸炎”。已經(jīng)折騰了半年多了，到現(xiàn)在花了1萬多元，也沒有個(gè)準(zhǔn)確診斷，我很著急?？偱率堑昧恕鞍┌Y”，早期查不出來，把病給耽誤了。我想再去北京、上海查查，我總想有病怎么會(huì)查不出來呢?還是技術(shù)水準(zhǔn)不行。家里人也催我，讓趕快把病治好，都這么大了。越催我越心煩，最近半個(gè)月失眠，開始吃點(diǎn)安眠藥還管用，現(xiàn)在也不行了。弄得我生意也懶得做了，有大夫建議我看心理醫(yī)生，這和心理有關(guān)系嗎?咨詢師：

42、有些病的確和心理有關(guān)系，您剛才說家里人催您說“都這么大了”是指您的婚姻大事嗎? 求助者：您怎么知道的? 咨詢師：您看，您在登記表上寫著36歲，未婚，家里人能不著急(zho j)嗎? 求助者：著急(zho j)也不是一年半年了。這一年來，也不知聽誰說的年齡大了，生孩子(hi zi)會(huì)難產(chǎn)，就一個(gè)勁的催我找對(duì)象結(jié)婚，可我就是不想結(jié)。 咨詢師：男大當(dāng)婚，女大當(dāng)嫁，您本人條件不錯(cuò)，卻不想結(jié)婚，一定有您的道理吧。 求助者：和誰結(jié)婚?男的碰碰我，我都會(huì)起“雞皮疙瘩”。 咨詢師：討厭男性? 求助者：雖然說不上討厭，但不能談婚姻事。我自己就是個(gè)男孩子脾氣怎么能和男人結(jié)婚?我喜歡和女孩子接觸，所以干了美容這一行

43、，真要談結(jié)婚，我倒要想找個(gè)女孩子和我過。有人說我這是“同性戀”，您說我是嗎?這些話，可不能和我父母講，他們知道后非氣死不可。 咨詢師：我肯定為您保密。 本例的“疑病癥”診斷是成立的，表現(xiàn)在對(duì)身體的過分注意和感覺過敏，懷疑自己得了癌癥，各種檢查不能動(dòng)搖她對(duì)“疾病”的恐懼，交談中注重的是“診斷”而不是治療，等等。疑病癥者出現(xiàn)一些情緒反應(yīng)是很常見的。對(duì)本例還有兩點(diǎn)要說明的是：第一，有些臨床醫(yī)生為了對(duì)病人的求治要有個(gè)“交待”，會(huì)勉強(qiáng)地做出一個(gè)診斷，但又不做深入細(xì)致的說明，這無疑會(huì)加重甚至造成病人的疑病傾向；第二，父母不明內(nèi)情，逼迫結(jié)婚引起求助者的內(nèi)心沖突，可能是導(dǎo)致本例求助者“腹痛”的原因，而“疑病”

44、所導(dǎo)致的反復(fù)求醫(yī)可以理解為是對(duì)父母施壓的一種“反抗策略”。 (三)焦慮性神經(jīng)癥例5 某男，45歲，已婚，外企工作(gngzu)，因焦慮不安(b n)求助。 求助者在一家(y ji)外企駐某市辦事處負(fù)責(zé)，已十余年。老板為美國人，常住美國，有時(shí)來本市。經(jīng)營業(yè)務(wù)的內(nèi)容是在本市組織貨源，用集裝箱海運(yùn)到美國銷售。前幾年生意好做，自己的薪金較高，房子車子都有。妻子做中學(xué)教師，夫妻感情好，女兒正在上高中，學(xué)習(xí)優(yōu)異。近1年來生意有些難做，老板似有不滿之意，但是市場(chǎng)變化很復(fù)雜，自己雖然很努力，也不盡如人意。逐漸感到生意不會(huì)再有起色，憂心忡忡。有時(shí)擔(dān)心貨運(yùn)船只會(huì)不會(huì)中途沉沒，又擔(dān)心美國老板會(huì)突發(fā)某種疾病不治身亡。

45、有時(shí)想到雖然現(xiàn)在夫妻恩愛，等到將來退休白發(fā)蒼蒼，妻子仍然貌美年青，可能會(huì)離婚再嫁，又想到女兒考上大學(xué)后要面臨工作擇業(yè)和談婚論嫁等諸多困難，自己如何能應(yīng)付得了，頭痛、失眠、心慌、胸悶、煩躁，半夜醒來經(jīng)常是一身大汗，坐立不安，吸煙量明顯增加。睡不著覺就只好起來在房間里走來走去，既影響家人的睡眠，樓下的鄰居也有意見，但自己也沒有什么更好辦法。服用安定有些效果，但又怕長(zhǎng)期服用會(huì)成癮依賴。 歸納求助者的問題表現(xiàn)為：1有焦慮的情緒體驗(yàn)，其基本內(nèi)容是對(duì)未來的擔(dān)心和害怕，而這種擔(dān)心和害怕并沒有事實(shí)的依據(jù)。擔(dān)心的內(nèi)容很廣泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦慮；2有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的

46、癥狀，表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗；3有運(yùn)動(dòng)性不安(走來走去，坐立不安)。這些癥狀持續(xù)的時(shí)間已超過半年，故符合焦慮性神經(jīng)癥的診斷。 (四)急性驚恐發(fā)作例6 某男，33歲，已婚，大學(xué)畢業(yè)，任某市規(guī)劃處辦公室主任。 一年半前乘長(zhǎng)途車時(shí)，強(qiáng)烈顛簸，摔倒(shui do)在地，頭暈(tu yn)眼花(ynhu)，腹部難受惡心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，靜脈點(diǎn)滴藥物后好轉(zhuǎn)。以后又有幾次類似發(fā)作，均無明顯誘因，大約每月12次，都是靜脈點(diǎn)滴藥物緩解，每次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)身體有異常情況，近一個(gè)月來發(fā)作頻繁，大約56天一次。每次發(fā)作后都要出一身大汗，平時(shí)感到手足發(fā)冷、乏力，擔(dān)心再發(fā)作。工作很努力，但仍有時(shí)

47、不能達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)的要求，有壓力，每當(dāng)向領(lǐng)導(dǎo)提交一份規(guī)劃方案時(shí)，都擔(dān)心會(huì)被領(lǐng)導(dǎo)否決。近一年來，好像對(duì)許多事都擔(dān)心，因?yàn)槲鼰煻?、?？?、吐痰，每次都要檢查痰中有無血絲，擔(dān)心自己生病，工作怎么辦。坐飛機(jī)怕掉下來，坐火車怕出軌，坐汽車怕事故，住樓怕地震，即使步行也害怕交通事故，總之，成天提心吊膽。因?yàn)楣ぷ髅?，?yīng)酬多，近56年來不運(yùn)動(dòng)，早飯經(jīng)常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周23次，感覺還可以。本例是在廣泛性焦慮的基礎(chǔ)上。又有急性驚恐的發(fā)作。例7某女，25歲，護(hù)士，患甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2年，經(jīng)藥物治療癥狀已控制。 半月前，丈夫接到通知被錄取為碩士研究生，要去外地就讀。一周前半夜突然驚醒，心慌、心率加速、呼吸

48、困難，有窒息感和瀕死感，驚恐不安，全身發(fā)抖，出汗，去醫(yī)院急診，排除甲狀腺危象發(fā)作，給用安定靜脈點(diǎn)滴約l小時(shí)后緩解回家。次日能正常上班工作。昨晚又有一次類似發(fā)作，再去醫(yī)院急診仍未發(fā)現(xiàn)與器質(zhì)性病變有關(guān)，再次用安定(肌肉注射)緩解。醫(yī)生認(rèn)為可能與心理因素有關(guān)，建議來訪。 咨詢中得知(d zh)該女士(nsh)對(duì)于新婚丈夫外出求學(xué)(qi xu)依戀不舍，但又怕耽誤他的前程，考慮自己有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，擔(dān)心病情加重時(shí)無人照料。近日內(nèi)心一直有矛盾，心清不好且影響到食欲睡眠。測(cè)查EPQ：E12，P9，N12，L8；sAS：76分；SDS：58分。結(jié)合臨床表現(xiàn)及心理測(cè)驗(yàn)，本例診斷為焦慮、抑郁混合狀態(tài)，但以焦慮為

49、主。又因其有短時(shí)的驚恐發(fā)作，伴有植物神經(jīng)性紊亂的主導(dǎo)癥狀以及用安定有良好的療效等方面的證據(jù)，對(duì)本例診斷為焦慮癥中的急性驚恐發(fā)作的診斷是有依據(jù)的。 (五)強(qiáng)迫性神經(jīng)癥例8 某男，16歲，高中一年級(jí)學(xué)生。 來信中寫到“別人的靈魂是自由的，而自己的靈魂被張網(wǎng)來纏著，這張網(wǎng)對(duì)別人來說一觸即破，可自己卻只能在網(wǎng)中掙扎，得不到解脫”。 電話咨詢中得知，兩年前，該生一次偶然機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)父親手機(jī)中有一條短信，是一個(gè)女人和他“談情說愛”的內(nèi)容。當(dāng)時(shí)感到很震驚和痛苦，有一種“世界末日”之感。因?yàn)樽约簩?duì)父親非常崇敬，不敢相信這是真的。想到父母二人非常相愛，又覺得為受父親欺騙的母親感到十分痛苦。想揭穿父親的“罪行”又沒有

50、勇氣。自己是個(gè)正直、善良的孩子，內(nèi)向而認(rèn)真，崇拜鬼神，認(rèn)為做壞事是要受到懲罰的。于是每天晚上臨睡前雙眼注視墻上的菩薩像，不準(zhǔn)腦子中有雜念，如果有就要重新做一遍。關(guān)燈時(shí)，必須在關(guān)燈的那一瞬間在腦中浮現(xiàn)出一種全家幸福的在一起的意境。如果不能，就要重新開啟和關(guān)閉一下電燈，有時(shí)反復(fù)做十幾次。這種“睡前儀式”通常要持續(xù)半個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間(shjin)。雖然知道世上沒有(mi yu)鬼神，這樣(zhyng)做并沒有什么意義，很想用頑強(qiáng)的意志克服它，曾經(jīng)有一段時(shí)間“睡前儀式”有些簡(jiǎn)化，但由于恰在這時(shí)。大媽心臟病手術(shù)失敗而死。自己認(rèn)為是因?yàn)椤八皟x式”簡(jiǎn)化所引起的，因此，癥狀加重，學(xué)習(xí)成績(jī)直線下降。找到一位

51、“心理醫(yī)生”，但她所進(jìn)行的那些簡(jiǎn)單開導(dǎo)比自己的“自我開導(dǎo)”遜色得多。自己知道得的是“強(qiáng)迫癥”，為此與它展開了殊死搏斗，寫了九份宣言和無數(shù)條自警語句，兩次刺破手指血寫“克服強(qiáng)迫”，然而無濟(jì)于事，它似乎有九條命 這位中學(xué)生在發(fā)現(xiàn)父親“不軌內(nèi)容”的短信后，對(duì)于要不要揭穿父親的“罪行”內(nèi)心十分矛盾，形成心理沖突。這種沖突逐漸演變成為具有強(qiáng)迫特征的“睡前儀式”，自己明知不必要，并且想克服它。說明確實(shí)是一種強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫的沖突，并導(dǎo)致自己的痛苦。這是一例強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。 (六)長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)例9 丈夫：陳某，45歲，高中畢業(yè)，私企經(jīng)理。 妻子：李某，41歲，在丈夫企業(yè)中管理財(cái)務(wù)。 一周前李某去法院申訴離婚，法官

52、聽了她的申訴理由后建議她和丈夫先看看心理醫(yī)生再說。 李某陳述主要內(nèi)容如下：我們本為中學(xué)同學(xué)。他是高中畢業(yè)后參軍，服役時(shí)二人戀愛結(jié)婚?；楹髢扇烁星楹?，生一男孩，現(xiàn)已20歲，去年考入外地一所大學(xué)。丈夫復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)時(shí)為團(tuán)級(jí)干部，轉(zhuǎn)業(yè)后在政府機(jī)關(guān)工作，年年都被評(píng)為優(yōu)秀先進(jìn)。五年前下海經(jīng)商，開始效益頗豐。一年前被人詐騙百萬元。報(bào)案后至今沒有結(jié)果。丈夫?yàn)榇蚬偎?，耗盡精力，心情逐漸變得暴躁，影響經(jīng)營，生意走下坡路，有時(shí)虧空。開始是埋怨司法部門辦案不力，又埋怨家人不提醒自己以至上當(dāng)受騙，也悔恨自己警惕性不高盲目相信別人。經(jīng)常唉聲嘆氣，說自己不適合做生意，當(dāng)時(shí)下海經(jīng)商是錯(cuò)誤選擇。飯量減少、消瘦，原來喜歡熱鬧經(jīng)常有應(yīng)

53、酬，現(xiàn)在有的客戶來了他讓我安排作陪，自己卻借故回避。對(duì)性生活毫無興趣，其實(shí)他并非沒有能力，而就是不想。經(jīng)常早晨?jī)扇c(diǎn)鐘就醒來，非要把別人叫醒和他說話。其實(shí)他說的無非就是多么難受、多么遭罪，還經(jīng)常說活著沒意思，不如死了解脫。最近更發(fā)展到對(duì)我猜疑，說我有外遇，不一心和他過日子。脾氣更加暴躁，開始是摔東西，以后動(dòng)手打人。打完了也知道不對(duì)，說自己后悔、道歉，但過些日子又會(huì)發(fā)作。我感到委屈、冤枉，也曾陪他去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說他各方面檢查都正常。我覺得要是有病還可以治療，查不出病來就這個(gè)脾氣怎么勸說解釋也沒有用。陳某，雖然衣著(yzhu)整齊，但頭發(fā)(tu fa)凌亂(ln lun)，蓄須；動(dòng)作語速緩慢，聲

54、音低沉，目光無神，面部表情呆板，回答切題。 與陳某的部分交談內(nèi)容如下： 咨詢師(以下簡(jiǎn)稱“師”)：你妻子說你從前很優(yōu)秀，是嗎? 陳某(以下(yxi)簡(jiǎn)稱“陳”)：沒有(mi yu)什么優(yōu)秀的，稀里糊涂(x l h t)地就那么干吧!再說好漢不提當(dāng)年勇，說那些過五關(guān)斬六將的事沒意思。我現(xiàn)在是敗走麥城一塌糊涂，沒什么可說的了。 師：人生中都可能有低谷的時(shí)候，再不順也不能打妻子出氣呀。 陳：這道理我懂，可我上來一陣就是控制不住自己。 師：你懷疑妻子不忠，其實(shí)并沒有證據(jù)，是吧? 陳：我也不是總懷疑她。我們可以說是兩小無猜、知根知底，我了解她也不會(huì)做對(duì)不起我的事，我們是有感情的。你問問她，我對(duì)她是不是挺

55、好的?我自己也不知道為什么，上來一陣子為什么會(huì)那么想。我也懷疑自己有病，可大夫又檢查不出來。 師：你是說“上來一陣子”才會(huì)那么想。這個(gè)“一陣子”都是什么時(shí)候? 陳：就是我心情最不好的時(shí)候。 師：什么時(shí)候心情最不好? 陳：半夜醒來睡不著的時(shí)候，兩三點(diǎn)鐘吧!醒來真難受，就想這一天怎么熬呀，這時(shí)老覺得不如死了好?？吹剿媚敲聪闾穑矣质橇w慕、又是嫉妒。這時(shí)候就覺得她和我不一條心，叫不醒她就生氣。動(dòng)手大多是在這個(gè)時(shí)候。 師：白天心情能好一些嗎? 陳：白天(bi tin)也不好。 師：晚上呢? 陳：晚上好一些(yxi)。能看看新聞聯(lián)播，有時(shí)也能看看(kn kn)電視連續(xù)劇，我也不知道為什么會(huì)這樣。 師

56、：自從你被詐騙后就沒有感覺好的時(shí)候嗎? 陳：有時(shí)也會(huì)有那么幾天感到還可以。我當(dāng)時(shí)想，要總是這個(gè)樣該多好?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，過些日子又不行了。 師：如果這個(gè)時(shí)候告訴你，案子已經(jīng)破了，被詐騙的錢已經(jīng)追回來了，你會(huì)覺得高興起來嗎? 陳：我好像覺得就是中了五百萬的大獎(jiǎng)也高興不起來，因?yàn)樘y受了。 四、注意事頊 (一)有些神經(jīng)癥性心理障礙的求助者，偶爾也會(huì)出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細(xì)詢問加以澄清和鑒別。 例如有的求助者在心情很不好的時(shí)候，認(rèn)為別人在背后“嘀咕”自己，這是一種猜疑，而不是幻聽，也有的把墻壁上的一些裂紋想象成為猙獰的臉譜，這也不是真正的幻視，有人稱之為“想象性幻視”。這些癥狀在情緒好的時(shí)候都會(huì)

57、消失，不能據(jù)此而診斷為精神病。 (二)有的人在強(qiáng)烈的精神刺激下，出現(xiàn)一段時(shí)間的情緒波動(dòng)，類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消失，這可以稱之為“神經(jīng)癥性反應(yīng)”。因?yàn)樵\斷神經(jīng)癥必須具備“持久的心理沖突”這一含有時(shí)間維度的特點(diǎn)。 (三)所謂沒有(mi yu)器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀(zhngzhung)能用器質(zhì)性病(xngbng)變來解釋。例如有的人患有心臟或肝臟的疾病，但不能用心臟或肝臟疾病解釋神經(jīng)癥的癥狀。第二單元 識(shí)別重性精神病一、掌習(xí)目標(biāo)掌握重性精神病的核心癥狀并能準(zhǔn)確識(shí)別。二、工作程序(一)學(xué)習(xí)精神障礙的癥狀學(xué)(見“基礎(chǔ)知識(shí)”部分的第四章“變態(tài)心理學(xué)與健康心理學(xué)知識(shí)

58、”)(二)重點(diǎn)掌握ICD10中常見精神和行為障礙的診斷知識(shí)(見相關(guān)知識(shí))三、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)ICD10中有關(guān)內(nèi)容：1雙相情感障礙一F318*主訴患者可能在一段時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)下面所描述的抑郁、躁狂或興奮。診斷要點(diǎn)(典型癥狀)躁狂期間出現(xiàn)： 精力和活動(dòng)增加 心境高漲或易激惹 言語加快 失去控制 睡眠需求減少 自高自大 患者注意力容易轉(zhuǎn)移患者也可能在某段時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)抑郁： *心境低落或悲傷 *興趣或快感缺失下列相關(guān)癥狀也經(jīng)常存在： 睡眠紊亂 注意力集中困難 自罪或自我貶低 食欲紊亂 疲乏或精力減退 自殺觀念或行為兩者之任何一種形式可能占優(yōu)勢(shì)。*F31為ICD一10的原來的編號(hào)，在此予以保留。 可能頻繁發(fā)作也可

59、能間以正常心境的時(shí)期。 嚴(yán)重的病例(bngl)在躁狂或抑郁期間可能(knng)伴有幻覺(憑空聽到聲音(shngyn)或看到事物)或妄想(怪異或不合邏輯的信念)。 鑒別診斷 酒精或藥物使用可能引起類似的癥狀。如果存在嚴(yán)重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙FIO和藥物使用障礙-F11#。 2抑郁癥一F32#。 主訴 患者最初可能表現(xiàn)出一個(gè)或更多的軀體癥狀(疲乏，疼痛)。進(jìn)一步的詢問會(huì)發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。 有時(shí)易激惹是主要的問題。 某些群體是高危人群(例如，最近分娩或患過中風(fēng)者，帕金森氏病或多發(fā)性硬化患者)。 診斷要點(diǎn) *心境低落或悲傷 *興趣或快感缺失 下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)： 睡眠紊亂 自罪或喪

60、失自信 疲乏或精力減退或性欲減退 激越或運(yùn)動(dòng)、言語遲緩 食欲紊亂 自殺觀念或行為 注意集中困難 焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。 鑒別診斷 如果存在幻覺(憑空聽到聲音，看到事物)或妄想(怪異或不尋常的信念)，參見急性精神病性障礙一F23中這些問題的治療?？紤]會(huì)診治療問題。 如果患者有躁狂發(fā)作史(興奮，心境高漲，言語加快)，參見雙相情感障礙一F31。 如果存在嚴(yán)重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙一F10和藥物所致障礙一F1l#。 某些(mu xi)藥物可能(knng)產(chǎn)生抑郁癥狀(例如(lr)：p受體拮抗劑，其他抗高血壓藥物，H，受體拮抗劑，口服避孕藥，皮質(zhì)醇激素)。 3恐怖障礙一F40。 (包