耳石癥的診斷與治療中醫(yī)科課件

1、耳石癥的診斷與治療中醫(yī)科耳石癥良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），俗稱耳石癥，是一種以反復(fù)發(fā)作的、由頭位相對重力方向變化所誘發(fā)的短暫眩暈和眼球震顫為特征的周圍性前庭疾病。 被認(rèn)為是由橢圓囊囊斑上脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，對半規(guī)管感受器產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致半規(guī)管對重力的敏感性異常所引起，造成頭位與重力改變相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，是臨床最常見的眩暈疾病，女性發(fā)病率明顯高于男性。病因是一種具有自限性的、臨床最常見的外周性前庭疾病，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。 目前病因不明，常見誘發(fā)因素：中老年(動脈硬化、高血壓等致內(nèi)耳供血不足， 囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管誘發(fā)眩暈)、

2、骨質(zhì)疏松、頭部外傷、手術(shù)(拔牙)、勞累、以及不良情緒、噪音、流水、強(qiáng)光等刺激。病因有一定的誘發(fā)頭位或體位，頭向受累側(cè)耳活動頭位時發(fā)作。誘發(fā)頭位或體位：坐起、躺臥、左右翻身、仰頭、低頭、彎腰、直腰 、俯身、左右轉(zhuǎn)頭、頭偏一側(cè)。多發(fā)生于一種頭位，少數(shù)可發(fā)生一個以上的頭位。病因繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于耳部疾病后，如：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺等。過敏體質(zhì)者及暈車暈船者更易發(fā)?。ㄖ心昱远嘁姡赡芘c位聽神經(jīng)敏感有關(guān)，聽力越好癥狀越重，耳聾者一般很少出現(xiàn)BPPV）。BPPV的眩暈特點A.發(fā)作時機(jī):總在體位變化時(起床、躺下、抬低頭時，尤其是在晨起突然開燈坐起時)B.持續(xù)時間:

3、多數(shù)在一分鐘以內(nèi)（管石癥） C.眼震特點:疲勞性位置性眼震 D.主要癥狀：突發(fā)眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，頭重腳輕，平衡不穩(wěn)，眼球震顫，耳鳴耳閉，動則加劇BPPV的眩暈特點E.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗等 ，少部分病人可出現(xiàn)腹痛腹瀉、里急后重F.反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后基本恢復(fù)正常BPPV的分型（一）BPPV的分類根據(jù)耳石在半規(guī)管的不同，分為：后半規(guī)管BPPV（80%）水平半規(guī)管BPPV（10%）上半規(guī)管BPPV（1%）混合型BPPV(1%) 根據(jù)耳石在半規(guī)管內(nèi)的部位可分為： 管石癥、嵴帽結(jié)石BPPV的診斷BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、癥狀、陽

4、性體位誘發(fā)試驗和眼震的方向來進(jìn)行診斷BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn) 主訴為頭位變化而造成的反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈?？砂橛凶灾魃窠?jīng)癥狀，如惡心、嘔吐，出冷汗等。位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。BPPV的鑒別診斷必須與中樞性眩暈鑒別：絕大部分中樞性眩暈病灶位于后顱窩 （小腦附近），診斷BPPV前必須行頭部CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)病變，尤其是小腦出血、小腦梗塞、小腦囊腫，其癥狀和BPPV極其相似。頸性眩暈是非常罕見的臨床現(xiàn)象（頭暈與眩暈的鑒別）。BPPV的診斷方法根據(jù)誘發(fā)試驗、眼震方向和臨床表現(xiàn)，來進(jìn)行側(cè)別、半規(guī)管、耳石部位的判定。 分型是耳石復(fù)位成功的前提條件。 根據(jù)不同的分型，而采取不同的復(fù)位手

5、法。 BPPV診斷方法Dix-Hallpike試驗用于診斷后或上半規(guī)管BPPV。滾轉(zhuǎn)試驗用于診斷水平半規(guī)管BPPV。 Dix-Hallpike試驗Dix-Hallpike試驗 是確定后半規(guī)管BPPV最常用的檢查 患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右（左）轉(zhuǎn)45 保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30 注意觀察眼震和眩暈情況。 Dix-Hallpike試驗眼震特點后半規(guī)管BPPV：嚴(yán)格患側(cè)誘發(fā)，表現(xiàn)為垂直向上扭轉(zhuǎn)眼震。 Dix-Hallpike試驗患側(cè)耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震，其垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳（左側(cè)為順時針

6、旋轉(zhuǎn)，右側(cè)為逆時針旋轉(zhuǎn)），由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間短于1min；而嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間長于1min 。上半規(guī)管BPPV：雙側(cè)或正中均可誘發(fā)，表現(xiàn)為垂直向下扭轉(zhuǎn)眼震，需通過扭轉(zhuǎn)方向來判定患側(cè)。 Dix-Hallpike試驗眼震特點后或上半規(guī)管BPPV：潛伏期：短暫（5-20s）；強(qiáng)度：呈漸升-漸降，嚴(yán)重的或持續(xù)不衰減；疲勞性；由激發(fā)位回復(fù)至中性位時眼震方向逆轉(zhuǎn) Dix-Hallpike試驗 Dix-Hallpike試驗滾轉(zhuǎn)試驗是確定水平半規(guī)管BPPV最常用的檢查 取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動 平臥 滾轉(zhuǎn)試驗眼震

7、特點水平半規(guī)管BPPV雙側(cè)均可誘發(fā)，有以下兩種表現(xiàn)： 雙側(cè)水平向地眼震，此時誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)。 雙側(cè)水平離地眼震，此時誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。滾轉(zhuǎn)試驗眼震特點若誘發(fā)向地性眼震，持續(xù)時間小于1min，可判定為水平半規(guī)管的管石癥； 若誘發(fā)水平離地性眼震，眼震持續(xù)時間大于1min，且與體位維持時間一致，則可判定為嵴帽結(jié)石癥 。滾轉(zhuǎn)試驗 耳石癥的治療 Epley復(fù)位法 是治療后半規(guī)管BPPV復(fù)位手法：A 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；B 向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90度, 使健耳向下； C 患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位

8、； D 再向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。 耳石癥復(fù)位手法Epley手法A: 坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45度； B:迅速變?yōu)槠脚P位，頭后仰30度做懸垂位； C: 頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 90度； D: 身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向與水平面呈45度 E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度 *上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失 耳石癥復(fù)位手法 Semont maneuver復(fù)位法 是治療后半規(guī)管BPPV復(fù)位手法： BPPV患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，迅速從坐位轉(zhuǎn)到患側(cè)側(cè)臥位，維持到眩暈和眼震消失；原頭位不變，迅速向相反的方向側(cè)臥，維持到眩暈和眼震消失，坐起。 Semont maneuver

9、手法耳石癥復(fù)位手法 水平半規(guī)管復(fù)位法： BBQ復(fù)位法（滾轉(zhuǎn)復(fù)位法）是復(fù)位向地性眼震 的管石癥 A 起始位：仰臥； B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90（患側(cè)朝上的側(cè)臥位）； C 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90，面朝下俯臥位； D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90（患側(cè)朝下的側(cè)臥位）； F 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90（仰臥，再坐起來） 每次迅速將頭位轉(zhuǎn)動90，每種體位保持30s60s 直至眼震及眩暈消失BBQ復(fù)位法（滾轉(zhuǎn)復(fù)位法）：耳石癥復(fù)位手法 Gufoni復(fù)位法 是治療水平半規(guī)管管石癥的復(fù)位手法 A 直立坐位頭朝前 B 快速向健側(cè)側(cè)臥 C 頭向下轉(zhuǎn)45 D 恢復(fù)直立坐位耳石癥復(fù)位手法 Appiani復(fù)位法 是水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（頂石癥）的復(fù)位手法

10、 A 直立坐位頭朝前 B 快速向患側(cè)側(cè)臥 C 頭向上轉(zhuǎn)45 D 恢復(fù)直立坐位耳石癥復(fù)位手法 Yacovino復(fù)位法（深懸頭位抬頭法） 是前半規(guī)管耳石復(fù)位手法A 患者坐位，頭保持正位； B 迅速后仰處于平臥位，頭后仰超過30； C 后頭位抬高，向前屈頸，頦部貼近胸骨； D 快速坐起，頭正位。 Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)1020遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。 耳石復(fù)位的禁忌癥骨折不能快速倒下或翻轉(zhuǎn)近期頸椎骨折、手術(shù)或頸椎不穩(wěn)椎動脈夾層或

11、主動脈不穩(wěn)定病變近期出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離近期有嚴(yán)重的高血壓、心臟病及腦血管意外等BPPV耳石復(fù)位后的殘存頭暈BPPV復(fù)位后，約60%的患者有癥狀殘留癥狀：漂浮感，昏昏沉沉，轉(zhuǎn)頭、站立行走時短暫的不穩(wěn)感可能的病因： 耳石復(fù)位不完全 耳石器有潛在的病變，耳石器功能障礙 BPPV有共存的前庭病變 耳石復(fù)位后中樞代償可能需要更長的時間A 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；強(qiáng)度：呈漸升-漸降，嚴(yán)重的或持續(xù)不衰減；混合型BPPV(1%)暈吐劇烈者患者不配合怎么辦？ 耳石復(fù)位不完全單純的耳石癥首選手法復(fù)位，理論上可以不使用擴(kuò)管藥和神經(jīng)保護(hù)劑，也可以不用住院，但

12、臨床上多數(shù)還是收住院輸液，合并迷路積水的可以使用甘露醇和DXM緩解炎癥水腫，此病癥狀重，病情輕，患者容易產(chǎn)生恐懼心理，可以適當(dāng)使用抗過敏藥物及鎮(zhèn)靜安眠類藥物。過敏體質(zhì)者及暈車暈船者更易發(fā)?。ㄖ心昱远嘁姡赡芘c位聽神經(jīng)敏感有關(guān)，聽力越好癥狀越重，耳聾者一般很少出現(xiàn)BPPV）。F 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90（仰臥，再坐起來）過敏體質(zhì)者及暈車暈船者更易發(fā)?。ㄖ心昱远嘁?，可能與位聽神經(jīng)敏感有關(guān)，聽力越好癥狀越重，耳聾者一般很少出現(xiàn)BPPV）。B 向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90度, 使健耳向下；體虛過敏者更易發(fā)病 ，抗過敏治療有鎮(zhèn)靜安眠、止暈止吐作用，也能改善患者對位置和聲源的敏感性。耳石癥不治療能不能夠自愈？取平臥位頭部及

13、身體向左側(cè)做90度桶狀滾動平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動 平臥 雙側(cè)水平向地眼震，此時誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)。耳石癥的治療滾轉(zhuǎn)試驗用于診斷水平半規(guī)管BPPV。BBQ復(fù)位法（滾轉(zhuǎn)復(fù)位法）： 耳石復(fù)位不完全保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30主要癥狀：突發(fā)眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，頭重腳輕，平衡不穩(wěn)，眼球震顫，耳鳴耳閉，動則加劇根據(jù)不同的分型，而采取不同的復(fù)位手法。艾司唑侖片 1mg po qn 異丙嗪 12.Dix-Hallpike試驗眼震特點患者應(yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起 (圖)。C 患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；5m

14、g im qn過敏體質(zhì)者及暈車暈船者更易發(fā)?。ㄖ心昱远嘁姡赡芘c位聽神經(jīng)敏感有關(guān)，聽力越好癥狀越重，耳聾者一般很少出現(xiàn)BPPV）。D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90（患側(cè)朝下的側(cè)臥位）；若誘發(fā)向地性眼震，持續(xù)時間小于1min，可判定為水平半規(guī)管的管石癥；Dix-Hallpike試驗用于診斷后或上半規(guī)管BPPV。復(fù)位效果不良及殘余癥狀的處理若復(fù)位3次無效，第2天重新檢查、復(fù)位。 殘余癥狀 ：部分患者復(fù)位成功后，遺留頭昏沉、行走不穩(wěn)、頸部僵痛。 敏使朗 12mg po tid 西比靈 10mg po qn 艾司唑侖片 1mg po qn 異丙嗪 12.5mg im qn 前庭康復(fù)（眼訓(xùn)練、頭訓(xùn)練、體位訓(xùn)練） 針

15、灸中藥治療針灸治療 實證：風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖（肝陽上亢加行間、俠溪、 太溪，痰濕中阻加中脘、豐隆、陰陵泉）虛證：風(fēng)池、百會、肝俞、足三里（氣血兩虛加氣海、脾俞、胃俞，腎精虧虛加志室、懸鐘、三陰交）八脈交會穴（竇氏八穴）：內(nèi)關(guān)、外關(guān)、列缺、后溪、申脈、照海、公孫、足臨泣頭針法：頂中線針灸中藥治療中藥治療 肝陽上亢：天麻鉤藤飲痰濁中阻：半夏白術(shù)天麻湯氣虛虧虛：歸脾湯腎精不足：偏陰虛者左歸丸，偏陽虛者右歸丸討論1.BPPV耳石復(fù)位后需不需住院輸注擴(kuò)管藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥物？ 單純的耳石癥首選手法復(fù)位，理論上可以不使用擴(kuò)管藥和神經(jīng)保護(hù)劑，也可以不用住院，但臨床上多數(shù)還是收住院輸液，合并迷路積水的可以使用

16、甘露醇和DXM緩解炎癥水腫，此病癥狀重，病情輕，患者容易產(chǎn)生恐懼心理，可以適當(dāng)使用抗過敏藥物及鎮(zhèn)靜安眠類藥物。2.暈吐劇烈者患者不配合怎么辦？ 復(fù)位前肌注胃復(fù)安和異丙嗪，癥狀越重復(fù)位效果越好(耳石顆粒越大，越容易歸位)討論3.耳石癥不治療能不能夠自愈？ 耳石癥是自限性疾病，即使不經(jīng)任何治療多數(shù)患者會在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，部分病人癥狀可持續(xù)1月以上，反復(fù)發(fā)作，但最終都能自愈，因為耳石不斷新陳代謝，可以自行吸收。4.每個人都有耳石，為什么有的人耳石脫落沒有眩暈？ 這與個人體質(zhì)有關(guān)，就像有人暈車有人不暈車一樣， 每個人前庭神經(jīng)對重力的敏感有差異，聽力越差眩暈癥狀越輕，我們很少看到聾子暈車或出現(xiàn)耳石癥。體虛過敏者更易發(fā)病 ，抗過敏治療有鎮(zhèn)靜安眠、止暈止吐作用，也能改善患者對位置和聲源的敏感性。討論5.以往耳石癥是否存在誤診？為什么診斷其他疾病治療仍有效？ 耳石癥是最常見的眩暈疾病，以往對耳石癥關(guān)注了解不夠，一些耳石癥確實被當(dāng)作其他疾?。ㄑ灳C合征、暈動病、美