復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院 前列腺癌診療指南67

1、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院前列腺癌診療指南更新版目錄一、前列腺癌流行病學(xué)和中國(guó)發(fā)病趨勢(shì) 3二、前列腺癌的診斷 8一、前列腺癌病癥8二、前列腺癌診斷8三、前列腺癌分期14三、前列腺癌治療 18 一、觀察等待治療18 二、前列腺癌根治性手術(shù)治療 19 三、前列腺癌外放射治療 22 四、前列腺癌近距離治療 26五、試驗(yàn)性前列腺癌局部治療 30 六、前列腺癌內(nèi)分泌治療 33四、前列腺癌的隨訪 40 一、前列腺癌治愈性治療后的隨訪 40二、前列腺癌內(nèi)分泌治療后的隨訪 43五、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治 45 一、根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 46二、前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)的診治 49六、激素非依賴性前列腺癌治療 53一

2、、激素非依賴前列腺癌的概念 53二、療效評(píng)估方法53三、激素非依賴前列腺癌的治療 54七、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療 56一、骨轉(zhuǎn)移的診斷 56二、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 57三、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療 57四、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后的隨訪 58一、前列腺癌的流行病學(xué)和中國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)2002年全球有679,000例前列腺癌新發(fā)病例，占所有腫瘤新發(fā)病例的11.7，位列常見腫瘤的第5位和男性腫瘤的第2位。但是前列腺癌發(fā)病率的地區(qū)分布并不均衡，在興旺國(guó)家前列腺癌占腫瘤新發(fā)病例的19，而在開展中國(guó)家僅占5.3123。1 前列腺癌的流行病學(xué)1.1 發(fā)病率和死亡率前列腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)是北美和斯堪的納維亞半島，

3、大局部亞洲國(guó)家都是低發(fā)病率地區(qū)。19931997年美國(guó)黑人的標(biāo)化發(fā)病率到達(dá)了185.7/10萬，是同期上海市民的60倍4見圖1。雖然絕對(duì)數(shù)差異很大，但是近30年來前列腺癌發(fā)病率在大局部國(guó)家都有明顯的升高。1978年至1997年美國(guó)黑人的前列腺癌發(fā)病率上升了92.8，同期新加坡華人的發(fā)病率增加了88.44。美國(guó)前列腺癌發(fā)病率的增高明顯受到了PSA篩查的影響：1986年隨著PSA檢查技術(shù)的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)了許多無病癥的前列腺癌患者，使得前列腺癌發(fā)病率迅速上升，并在1992年到達(dá)頂峰，隨后由于早期篩查的緣故發(fā)病率出現(xiàn)下降，1995年以來保持緩慢增長(zhǎng)53, 6, 7見圖2。目前新加坡和臺(tái)灣的前列腺癌發(fā)病

4、率都在15/10萬以上，位列男性常見腫瘤的前位。雖然美國(guó)和中國(guó)的前列腺癌發(fā)病率差異顯著高達(dá)78倍，但是前列腺癌死亡率的差異要小得多16倍。由于PSA篩查和治療手段的進(jìn)步，19982002年美國(guó)的前列腺癌死亡率為30.3/10萬，并且仍處在下降趨勢(shì)中。而亞洲地區(qū)的死亡率變化趨勢(shì)和發(fā)病率變化相接近，1978年至1997年新加坡華人的前列腺癌死亡率增加了173.7。死亡率和發(fā)病率的比值是反映腫瘤致死性的指標(biāo)，雖然美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率都位居前列，但死亡率和發(fā)病率的比值低于亞洲國(guó)家且逐漸降低。1.2 臨床特點(diǎn)8。由于大部份患者病變已為晚期，長(zhǎng)期預(yù)后不佳，19881995年上海前列腺癌患者的5年生

5、存率僅為36.59。2 前列腺癌的危險(xiǎn)因素2.1 年齡和種族前列腺癌的發(fā)病情況與年齡密切相關(guān)，美國(guó)70以上的前列腺癌患者年齡大于65歲10。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：39歲以下的男性發(fā)生前列腺癌的幾率為0.01，4059歲的幾率為2.581/39，6079歲的幾率達(dá)14.761/710。國(guó)內(nèi)也呈現(xiàn)高年齡組發(fā)病率高的分布，19971999年上海75歲以上前列腺癌患者占總數(shù)的51.211。除了年齡，不同種族的前列腺癌發(fā)病率的差異也很大。美國(guó)黑人前列腺癌的發(fā)病率最高，到達(dá)185.7/10萬，是美國(guó)白人發(fā)病率107.79/10萬的1.7倍，比中國(guó)上海居民2.97/10萬高出幾十倍。2.2 遺傳因素家族史是前

6、列腺癌的高危因素，一級(jí)親屬患有前列腺癌的男性的發(fā)病危險(xiǎn)是普通人的2倍，并且當(dāng)患病親屬個(gè)數(shù)增加或親屬患病年齡降低時(shí)，本人的發(fā)病危險(xiǎn)隨之增加。值得注意的是，遺傳因素的作用在年輕患者中表達(dá)更為明顯12。臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)回憶性研究顯示：6%的前列腺癌患者有陽性家族史，而發(fā)病年齡小于70歲的患者中9.1%有陽性家族史13。前列腺癌家族聚集性的原因包括：基因易感性、暴露于共同的環(huán)境因素或僅由發(fā)病率高偶然引起。遺傳流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)温央p生子的前列腺癌同病率明顯高于雙卵雙生子，提示遺傳因素在發(fā)病中占有重要地位14。1996年對(duì)前列腺癌高危家族的基因組研究首次將前列腺癌可疑位點(diǎn)定位于1號(hào)染色長(zhǎng)臂，稱為HPC1

7、基因座15。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)位于HPC1基因座的RNASEL基因在局部連鎖家族中出現(xiàn)種系突變，導(dǎo)致其基因產(chǎn)物核糖核酸分解酶的表達(dá)異常，使前列腺細(xì)胞凋亡失控16。然而RNASEL基因的突變僅占遺傳性前列腺癌的一小局部，前列腺癌發(fā)生過程中復(fù)雜的基因作用機(jī)制仍不清楚。重要基因的多態(tài)性是導(dǎo)致前列腺癌基因易感性的另一個(gè)原因，研究較多的有雄激素受體AR、維生素D受體VDR、細(xì)胞色素P450CYP和型5復(fù)原酶SRD5A2的編碼基因17。以雄激素受體基因?yàn)槔?，其第個(gè)外顯子包含編碼轉(zhuǎn)錄激活域的兩個(gè)多態(tài)性三核苷酸重復(fù)序列CAG、GGC。較短的CAG重復(fù)長(zhǎng)度會(huì)導(dǎo)致AR的轉(zhuǎn)錄活性升高，增加前列腺癌的患病危險(xiǎn)18。國(guó)內(nèi)

8、的研究發(fā)現(xiàn)：中國(guó)男性的CAG重復(fù)序列的長(zhǎng)度大于西方人群；相對(duì)于CAG重復(fù)長(zhǎng)度大于中位值的男性，重復(fù)較少者患前列腺癌的危險(xiǎn)增加了6519。2.3 飲食因素病因?qū)W的研究提示前列腺癌和西方生活方式相關(guān)，特別是與富含脂肪、肉類和奶類的飲食相關(guān)。美國(guó)出生的亞裔人群前列腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)與其在美國(guó)居住的時(shí)間和飽和脂肪酸的攝入量密切相關(guān)20。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究也證實(shí)前列腺癌患者的脂肪攝入量和脂肪所占的能量比明顯高于對(duì)照者21。脂肪酸過氧化過程中可產(chǎn)生具有致癌損傷的過氧化物。研究發(fā)現(xiàn)參與脂肪酸過氧化的酶AMACR-甲基?；o酶A消旋酶在前列腺癌組織中過度表達(dá)，但不存在于正常前列腺組織中22。因?yàn)榕Ｈ夂湍讨破肥?/p>

9、日常支鏈脂肪酸的主要來源，前列腺癌中AMACR的上調(diào)可能有助于解釋西方飲食和前列腺癌的相關(guān)性。除此以外，動(dòng)物脂肪可能通過影響體內(nèi)激素水平、在高溫烹調(diào)加工過程中產(chǎn)生致癌物等途徑促使前列腺癌的發(fā)生。流行病學(xué)的研究同樣提示了許多有前景的預(yù)防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。大豆被認(rèn)為是亞洲國(guó)家發(fā)病率低的原因之一。其富含植物類雌激素，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能夠縮小腫瘤體積并減少PSA的分泌23。番茄中富含一種抗氧化劑番茄紅素，攝入量大的人群相對(duì)于較小者減少了16的患病危險(xiǎn)24。2.4 激素和其他危險(xiǎn)因素雄激素在前列腺的發(fā)育和前列腺癌的進(jìn)展過程中起關(guān)鍵作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，雄激素和雙氫睪酮能夠誘發(fā)前列腺癌。然而，流行病

10、學(xué)研究并未肯定雄激素濃度在前列腺癌患者與對(duì)照人群之間存在顯著差異。這可能是由于雄激素的致病作用是在腫瘤形成前數(shù)十年間所產(chǎn)生的，同時(shí)目前的研究忽略了復(fù)雜的激素網(wǎng)絡(luò)的相互作用。2526。近年來，慢性炎癥和前列腺癌的相關(guān)性成為關(guān)注熱點(diǎn)。有性傳播疾病或前列腺炎病史的男性的前列腺癌發(fā)病危險(xiǎn)增高，并且遺傳流行病學(xué)提示的前列腺癌高?；蚴茄装Y反響的調(diào)控基因27。當(dāng)然，與許多未提及的危險(xiǎn)因素一樣，炎癥的致癌機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。3 中國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)國(guó)際癌癥研究署(IARC)的資料顯示2002年中國(guó)前列腺癌的標(biāo)化發(fā)病率是1.6/10萬，死亡率是1.0/10萬，仍然是前列腺癌的低危國(guó)家。當(dāng)然全國(guó)各地前列腺癌發(fā)

11、病的差異非常顯著，1993-1997年啟東的標(biāo)化發(fā)病率為1.09/10萬，而臺(tái)灣為11.89/10萬。國(guó)內(nèi)的相關(guān)資料較欠缺，以下我們主要根據(jù)上海和北京的流行病學(xué)資料，對(duì)于國(guó)內(nèi)局部興旺地區(qū)的前列腺癌開展趨勢(shì)和可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。30年來，上海男性前列腺癌的發(fā)病率明顯升高，從19731975年的1.6/10萬升高到19971999年的5.3/10萬，增加了3.3倍。2000年的發(fā)病率更是到達(dá)了7.7/10萬，位列男性泌尿生殖系腫瘤的第位28。北京的情況類似：從1985年至1995年，城區(qū)的前列腺癌發(fā)病率增加了2.3倍，北京大學(xué)泌尿外科研究所收治的前列腺癌患者占所有病患的比例從50年代的0.6上

12、升90年代的3.4增加了5.7倍29。同期臺(tái)灣和新加坡華人的發(fā)病率分別增加了8.5倍和4.8倍，已經(jīng)跨入前列腺癌發(fā)病的中危地區(qū)。上海的發(fā)病率趨勢(shì)分為兩個(gè)階段：1973年至1987年，前列腺癌的發(fā)病率根本上處在同一水平；20世紀(jì)80年代后期開始，前列腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，1991年至1999年發(fā)病率的年均上升率為14。雖然上海目前的標(biāo)化發(fā)病率低于興旺地區(qū)華人的發(fā)病水平，但從發(fā)病率趨勢(shì)來看，上海正處于快速上升期。對(duì)年齡別發(fā)病率的分析發(fā)現(xiàn)：60歲以上年齡組的發(fā)病率增加均在130以上，尤以75歲以上明顯，7579歲組增幅達(dá)470.211。病例的年齡構(gòu)成中，高年齡組比重逐年增加，19731975年7

13、5歲以上病例占22.7，至19971999年上升至51.2。除了高年齡組的實(shí)際發(fā)病率上升外，人口的老齡化也是導(dǎo)致高年齡組人口比重增加的重要原因。1999年上海男性的期望壽命為76.38歲，65歲以上人口的構(gòu)成已由1972年的5.7上升至1996年的12.5。前列腺癌發(fā)病率主要受到PSA篩查和暴露因素改變的影響。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)PSA篩查研究發(fā)現(xiàn)：50歲以上男性的前列腺癌發(fā)病率為0.78，多為分期較早的病變。這一結(jié)果提示中國(guó)的前列腺癌實(shí)際發(fā)病率并不低30。然而目前國(guó)內(nèi)缺乏前列腺癌的早期診斷，因此僅因PSA異常而發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者只占很少的局部。隨著前列腺增生手術(shù)治療的廣泛開展，國(guó)內(nèi)前列腺癌發(fā)病率的升高

14、與偶發(fā)癌的增多有一定關(guān)系。由于缺少PSA篩查，人群暴露因素的變化是國(guó)內(nèi)興旺地區(qū)前列腺癌發(fā)病率迅速升高的主要原因。隨著生活水平的提高，城區(qū)居民的脂肪攝入量持續(xù)增加，尤其是八十年代中期以來增加更為明顯，主要的食物來源中糧食和蔬菜的消費(fèi)量出現(xiàn)下降，而動(dòng)物脂肪、肉類的消費(fèi)量大幅上升。1996年，上海市區(qū)居民各年齡組的脂肪熱能占總熱能比均超過了30，其中飽和脂肪酸的攝入量增加最多31。相反，具有保護(hù)作用的豆制品蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)的比重下降，1982年占總蛋白質(zhì)的14.5，1992年降低到5.4。生活方式的變化導(dǎo)致前列腺癌危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素的失衡，在低危人群出現(xiàn)明顯的發(fā)病率增高的趨勢(shì)。由于前列腺癌進(jìn)展緩慢，

15、致病因素的刺激往往在數(shù)十年后才能表現(xiàn)為發(fā)病率的增高，因此目前國(guó)內(nèi)的發(fā)病趨勢(shì)必須引起足夠重視。參考文獻(xiàn)1Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005,55:74-108.2Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARCPres

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30、1直腸指檢Digital rectal examination，DRE大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值2-3。考慮到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。2前列腺特異性抗原Prostate-specific antigen，PSA檢查PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo)，與DRE、TRUS比擬，具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測(cè)率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的時(shí)機(jī)。1). PSA檢查時(shí)機(jī)：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)AUA和美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)ASCO建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該

31、從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查4。6。臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí)，推行美國(guó)建議7。對(duì)50歲以上有下尿路病癥的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象如骨痛、骨折等或影像學(xué)異常等應(yīng)進(jìn)行PSA檢查PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后一周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病。2). PSA結(jié)果的判定：目前國(guó)內(nèi)外比擬一致的觀點(diǎn)：血清總PSA4.0ng/ml為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)血清總PSA介于410ng/ml時(shí)，發(fā)生前列腺癌的可能性大于

32、25%左右。中國(guó)人前列腺癌發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA 410ng/ml時(shí)，前列腺癌穿刺陽性率為15.9%8。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)，在這一灰區(qū)內(nèi)應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)。3). 游離PSA (free PSA，簡(jiǎn)稱fPSA)： 游離PSAfPSA和總PSAtPSA作為常規(guī)同時(shí)檢測(cè)。游離PSAfPSA被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是提高PSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。當(dāng)血清tPSA介于410ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率可能呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外研究說明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA0.1，那么該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%；相反，如fPSA/tPSA

33、0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。國(guó)內(nèi)推薦。9-154). PSA密度 (PSA density，簡(jiǎn)稱PSAD)： 即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出。PSAD正常域值0.15，PSAD可有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨防16-20。PSA密度可作為臨床參考指標(biāo)之一。5). PSA速率 (PSA velocity，簡(jiǎn)稱PSAV)： 即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSA速率顯著高于前列腺增生和正常組。其正常值為0.75ng/ml/年年，疑心前列腺癌可能21-22。

34、PSA速率比擬適用于PSA值較低的年輕患者。在兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA。PSAV計(jì)算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 6). PSA升高而前列腺活檢結(jié)果非惡性的處理：見附表1(1)第一次前列腺活檢結(jié)果不是惡性，那么：如是高分級(jí)PIN或存在非典型腺體，建議1-3個(gè)月再做穿刺活檢。如是良性，建議三個(gè)月后再復(fù)查PSA，如PSA異常，建議再做穿刺活檢；或存在前列腺增生導(dǎo)致的排尿病癥，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理切片檢查。(2)如第二次前列腺活檢結(jié)果仍不是惡性，那么：如果PSA10ng/ml，建議1-3個(gè)月再做穿刺活檢。如果PSA10ng/ml，隨訪并復(fù)查PSA，如

35、PSAV年，那么再做穿刺活檢。3經(jīng)直腸超聲檢查Transrectal ultrasonography, TRUSTRUS可以幫助醫(yī)生進(jìn)行前列腺系統(tǒng)的穿刺活檢。在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小23。但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。4前列腺穿刺活檢前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。1). 前列腺穿刺時(shí)機(jī)：因前列腺穿刺出血影響影象學(xué)臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢需在MRI之后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行24-27。2). 前列腺穿刺指征：

36、(1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。(2) PSA4ng/ml。(3) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。3). 前列腺穿刺針數(shù)：指檢或超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下直接穿刺活檢。沒有結(jié)節(jié)那么行系統(tǒng)穿刺活檢，研究結(jié)果說明：10針以上的陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥28-29。4). 重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下情況需重復(fù)穿刺30-32。(1) PSA4ng/ml，無法排除非癌因素引起。(2)直腸指檢和超聲檢查異常。(3)穿刺結(jié)果為高級(jí)前列腺上皮內(nèi)瘤。(4) 重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1-3個(gè)月。(5) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬

37、上述13情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。5前列腺癌的其他影像學(xué)檢查1). 計(jì)算機(jī)斷層CT檢查：前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助進(jìn)行臨床分期33。對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。2). 磁共振MRI掃描： MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用34。 但是MRI檢查在鑒別前列腺癌及伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時(shí)常無法明確診斷34。因此影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限

38、性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。3). 前列腺癌的核素檢查ECT：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差35。 一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查36特別是在PSA20，GS評(píng)分7等，有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。6病理分級(jí)在前列腺癌的病理分級(jí)方面，目前最常使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)37。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生

39、在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)那么，疏松排列在一起。Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason 4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)那么融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反響。Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)那么圓形或不規(guī)那么狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)型式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。參考文獻(xiàn)1. Catalona WJ, Richie J

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59、Tannenbaum M, ed: Urological Pathology: The Prostate. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977; pp 171-97.三、前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過DRE、PSA、穿刺活檢陽性針數(shù)和部位、骨掃描、CT、MRI以及淋巴結(jié)切除來明確分期。介紹2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE和MRI來確定，前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位、腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期1-7；N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對(duì)準(zhǔn)

60、備采用根治性療法的患者是重要的，分期低于T2、PSA20ng/ml和Gleason評(píng)分6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī)小于10%，可保存淋巴結(jié)切除手術(shù)8,9。M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描是最適合的檢查。尤其對(duì)病理分化較差Gleason評(píng)分7或PSA20ng/ml的患者，應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查10-13。前列腺癌TNM分期AJCC，2002年14原發(fā)腫瘤T臨床病理pT*Tx 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2* 局限于前列腺T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)pT2a 腫瘤限于單葉的1/2T1 不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤pT2b 腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉 T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%pT3 突破前列腺 T