肺栓塞診斷與鑒別診斷課件

1、肺栓塞的診斷與鑒別診斷代立志 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 流行病學(xué)特點(diǎn) 相對(duì)常見(jiàn)病 住院病人發(fā)生率0.4% 美國(guó)公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二 誤診和漏診率高 誤診漏診率均在80%以上。 僅7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療 死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25 %30% 合理治療使病死率降至2%8% 再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞 流行病學(xué)特點(diǎn)PE的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) PE和DVT不可分割的關(guān)系9

2、0%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天肺栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD3天長(zhǎng)期坐位姿勢(shì) （如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 臨床表現(xiàn)譜很寬。從12 個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢

3、性栓塞性肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 暈厥 19%常見(jiàn)體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（ 38.5） 7% 紫紺 11%實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影胸片心臟超聲心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鯠二聚體檢測(cè)是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92100，特異性差40%43% 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500 gL有排除診斷意義D-二

4、聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。 下肢靜脈超聲 肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于下肢DVT，診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜

5、脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 加壓靜脈超聲成像 （CUS）通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來(lái)源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段 加壓靜脈超聲成像 （CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診加壓靜脈超聲成像 （CUS） A.血管超聲（未加壓） B.加壓血管超聲 C.CT示下肢靜脈血栓 多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)

6、端血管不顯影。診斷PE敏感性90% ,特異性78%100%, 有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。多排螺旋CT血管造影 肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損急性肺栓塞多排CT檢查 多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分判斷低危和中?；颊?，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動(dòng)脈血栓栓塞高?；颊?，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動(dòng)脈血栓栓塞對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。肺通氣灌注掃描與

7、通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響, 對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患, 老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。肺通氣灌注顯像A 通氣 B 灌注 C CT示右肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療 肺動(dòng)脈造影 A 正常 B 肺栓塞肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影顯示清晰的血栓影胸 片典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異 如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE 胸片

8、檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛心臟超聲右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。 心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型多為非特異性,一過(guò)性 電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等心電圖SQT典型波型動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫捅憩F(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE由于肺動(dòng)脈造影的有創(chuàng)性檢查最小死亡率和最大效/價(jià)比應(yīng)是CT肺動(dòng)脈造影下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無(wú)創(chuàng)選擇。肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類(lèi)似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特

9、異性誤診漏診率高早期識(shí)別和診斷是難點(diǎn)Geneva 評(píng)分 因素 分值 易患因素 年齡65歲 既往DVT或PE病史 1個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史 惡性腫瘤 +1 +3+2+2癥狀 單側(cè)下肢疼痛 咯血+3 +2體征 心率 75-94次/分 95次/分 下肢單側(cè)水腫或有觸痛 +3 +5+4PE可能性評(píng)估 低 中等 高總分0-34-1011加拿大 wells 評(píng)分因素 分值 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史 腫瘤+1.5+1.5+1癥狀 咯血+1體征 心率 100次/分 有DVT的體征 +1.5+3PE可能性評(píng)估（3 levels） 低 中等 高總分0-12-67PE可能性評(píng)

10、估（2 levels） PE可能性小 PE可能性大總分0-44Dutch 評(píng)分分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE可能性評(píng)估： 高度可疑 低度可疑4分4分肺栓塞評(píng)分的意義1.三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及 PE發(fā)生率10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high） 肺栓塞評(píng)分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評(píng)分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。常用檢

11、查診斷或排除PE的價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)PE臨床可能性低中高排除肺梗塞 肺動(dòng)脈造影正常+ D-dimer陰性 （高敏感檢測(cè)方法）+- 肺通氣灌注掃描正常+ 多排CT正常+明確診斷肺梗塞 肺動(dòng)脈造影提示PE+ 肺通氣灌注掃描陽(yáng)性+ 下肢靜脈超聲式近端DVT+ 多排CT提示PE+綠色：明確紅色：無(wú)價(jià)值 黃色：有爭(zhēng)議肺栓塞高?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別 病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（IC類(lèi)證據(jù)）相對(duì)穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢查明確PE診斷 （IC類(lèi)證據(jù)）不推薦D-二聚體檢測(cè) （C類(lèi)證據(jù)）不推薦肺動(dòng)脈造影檢查肺栓塞高危PE中危和低?；颊呤走xD-二聚體檢測(cè)，陰性可排除PE （

12、IA類(lèi)證據(jù)）D-二聚體陽(yáng)性者，進(jìn)一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE，陽(yáng)性可診斷PE （IA類(lèi)證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE（IB類(lèi)證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)進(jìn)一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT顯示為近端血栓，可診斷PE（IA類(lèi)證據(jù)），否則需進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。系列超聲心動(dòng)圖檢查敏感性低，不推薦（IIIC類(lèi)證據(jù)）肺栓塞中低?；贒utch評(píng)分的診斷流程鑒 別 診 斷 一、心源性胸痛、呼吸困難 急性冠脈綜合征（ACS） 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別鑒 別 診 斷 二、肺源性胸痛、呼吸困難 氣胸 急性胸膜炎 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別鑒 別 診 斷 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別 三、胃腸源性胸痛、呼吸困難 潰瘍病 急性胰腺炎 膽囊炎、膽結(jié)石 反流性食管炎 鑒 別 診 斷肺源性心臟