肝癌肝外血供特點及介入治療課件

1、肝癌肝外血供特點及介入治療概述典型肝動脈從腹腔動脈干發(fā)出，以不規(guī)則水平方向從左向右行進，至幽門處分出胃十二指腸動脈,后向上由肝固有動脈分出肝右、肝左動脈.肝動脈變異Michels分類 型，肝固有動脈分出肝左動脈、肝中動脈與肝右動脈; 型，替代肝左動脈起自胃左動脈型，替代肝右動脈起自腸系膜上動脈;型，替代肝右動脈起自腸系膜上動脈十替代肝左動脈起 自胃左動脈;V 型，副肝左動脈起自胃左動脈;VI型，副肝右動脈起自腸系膜上動脈;型，副肝右動脈起自腸系膜上動脈十副肝左動脈起自胃左動脈;型，替代肝右動脈十副肝左動脈或副肝右動脈十替代肝左動脈 型肝總動脈起自腸系膜上動脈;X 型，肝動脈起自胃左動脈。Mic

2、hels Nicholas A . Newer anatomy of the liver and its variantblood supply and collateralcirculation . American loumal ofSurery ,1966 ,(112) :337-347.肝癌的肝外動脈供血可分為兩大類：一是正常肝動脈供血變異即迷走肝動脈; 腫瘤的供養(yǎng)動脈無論起源部位如何，均為正常肝組織的供養(yǎng)動脈。與腫塊位置、大小及栓塞次數(shù)均無明顯關(guān)系。二是肝外側(cè)支供血即寄生性供血動脈； 即肝動脈以外的其他器官或組織的營養(yǎng)動脈參與供養(yǎng)肝癌。與腫塊的位置、大小及栓塞次數(shù)和方式均密切相關(guān)。(

3、一)正常肝動脈供血變異替代肝左動脈起自胃左動脈正常肝動脈供血變異肝左動脈起自腹腔干正常肝動脈供血變異肝右動脈起自腸系膜上動脈正常肝動脈供血變異肝動脈完全從腸系膜上動脈上發(fā)出正常肝動脈供血變異（二）寄生性供血動脈指肝臟的病變除接受肝動脈本身的血供外，還可通過浸潤肝臟鄰近組織結(jié)構(gòu)；或癌灶的末梢血管與鄰近組織器官的小血管末梢吻合形成側(cè)枝循環(huán)，繼而從鄰近組織中獲取供血。如膈下動脈，腎上腺動脈等膈動脈供血膈動脈供血1左側(cè)膈下動脈供血膈動脈供血2右側(cè)膈動脈分支供應(yīng)下腔靜脈旁病灶膈動脈供血3肝臟右葉巨大病灶：由肝動脈和右側(cè)膈下動脈共同供血膈動脈供血4TACE后復(fù)查CT:碘油沉積不全，再次造影發(fā)現(xiàn)右膈下動脈分

4、支供血膈動脈54次TACE后，肝臟固有動脈變細，發(fā)現(xiàn)膈動脈分支供血，膈動脈起自腎動脈膈動脈6下腔靜脈癌栓由肝右動脈分支和膈動脈分支供血膈動脈7膈動脈起源膈動脈起源于腹主動脈(39.7%),腹腔干 (38.6%), 腎動脈 (15.4%), 胃左動脈 (3.7%), 肝動脈 (2.1%) 腸系膜上動脈 (MSA (0.3%). 左右膈動脈可以共干也可以分別發(fā)出Gwon Dong Il, Ko Gi-Young, Yoon Hyun-Ki et al. Inferior phrenic artery: anatomy, variations, pathologic conditions, and

5、interventional management. Radiographics 2007; 27: 687705.單發(fā)于腹主動脈共干發(fā)于腹腔干共干發(fā)于腹主動脈左側(cè)膈動脈發(fā)自于左腎動脈膈動脈栓塞靠近膈肌及下腔靜脈的病灶栓塞時盡量避開膈動脈的非癌分支，超選擇性完全充填不易引起右膈肌穿孔。肩痛及呃逆是常見癥狀，往往成自限性。透視下可見40% 患者可以膈肌運動減弱，但無明顯癥狀。經(jīng)膈動脈行化療栓塞非常安全Shin SW, Do YS, Choo SW et al. Diaphragmatic weakness after transcatheterarterial chemoembolization

6、 of inferior phrenic artery fortreatment of hepatocellularcarcinoma. Radiology 2006; 241 (2): 581588胸廓內(nèi)動脈胸廓內(nèi)動脈1胸廓內(nèi)動脈供血胸廓內(nèi)動脈2胸廓內(nèi)動脈IMA正常供應(yīng)膈肌的前部在肝臟鐮狀韌帶和肝動脈有潛在的交通可以供應(yīng)2, 3, 4 和 8段的肝臟腫瘤胸廓內(nèi)動脈IMA栓塞IMA一般表現(xiàn)為前胸壁疼痛，皮膚紅斑，肺不張，胸腔積液。嚴重可致皮膚壞死Liu HJ, Chen TS, Lee RC et al. Abdominal wallnecrosis following transcathet

7、er arterialchemoembolization for hepatocellular carcinoma.Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2000 (Nov); 63(11): 838843.肋間動脈供血肋間動脈供血1肝動脈和右側(cè)第九肋間動脈供血肝動脈栓塞后復(fù)查肋間動脈供血1第九肋間動脈供血第十肋間動脈肋間動脈供血ICA一般供應(yīng)6和7段肝臟被膜下病灶肋間動脈供血ICAT10, T9, T11 和 T8供血幾率依次下降肋間動脈在接近肋骨和肋軟骨接合部處發(fā)出側(cè)支血管急轉(zhuǎn)上行，通過膈肌與胸廓連接部向肝癌病灶供血。Park SI, Lee DY, Won JY

8、, Lee JT. Extrahepatic collateral supply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:461468.肋間動脈供血ICA栓塞ICA后可能出現(xiàn)肩痛、皮膚瘙癢、皮膚紅斑、皮膚壞死和脊髓梗死等并發(fā)癥微導(dǎo)管應(yīng)插入肋間動脈近中段側(cè)支血管開口處或插入肋骨肋軟骨接合處的急劇向上轉(zhuǎn)彎處。Park S，Lee D，Won J，et al Extrahepatic collateral supply of hepatocellular carcin

9、oma by the intercostal arteriesJ Vasc Interv Radiol，2003，14：461-468 腎上腺動脈供血腎上腺動脈供血腎上腺動脈分支供血胃十二指腸動脈及網(wǎng)膜動脈分支胃十二指腸動脈及網(wǎng)膜動脈分支潛在并發(fā)癥包括：胃十二指腸潰瘍，穿孔。栓塞劑返流可以引起短暫性淀粉酶增高，嚴重者可以引起急性胰腺炎.網(wǎng)膜動脈分支主要供應(yīng)肝臟右葉靠近肝臟包膜下病灶網(wǎng)膜移動性較大，也可以供應(yīng)任何肝段的病灶網(wǎng)膜動脈分支經(jīng)過網(wǎng)膜動脈分支栓塞術(shù)后常常有發(fā)熱和腹部疼痛癥狀，一般表現(xiàn)為自限性嚴重并發(fā)癥比較少見包括網(wǎng)膜梗塞和脂肪壞死Miyayama S, Matsui O, Akakura

10、 Y et al.Hepatocellular carcinoma with blood supply from omental branches: treatment with transcatheterarterial embolization.J Vasc Interv Radiol 2001; 12:12851290.胃十二指腸動脈及網(wǎng)膜動脈分支胃十二指腸動脈起源于肝總動脈(75%), 肝左動脈 (411%) 肝右動脈 (7%).胃十二指腸動脈分支供應(yīng)胃幽門,十二指腸第一,二部分及部分胰頭位于肝臟，段肝癌可以由胃十二指腸動脈分支供血膽囊動脈供血 膽囊動脈有1條深部分支與肝右動脈的前下分

11、支相連，而且直接經(jīng)膽囊窩穿人肝內(nèi)Komatsu T，Matsui O，Kadoya M ，et a1Cystic artery Origin of the segment V hepatic arteryCardiovasc Intervent Radiol，1999，22：165膽囊動脈供血1膽囊動脈分支供血膽囊動脈供血2膽囊動脈Hirota等認為腫瘤有膽囊動脈供血使TACE手術(shù)有一定的局限性。Tanigawa等報道，通過膽囊動脈的深穿支進行術(shù)前TACE，手術(shù)標本可見腫瘤壞死，而膽囊有輕度的炎癥反應(yīng)。選擇性對腫瘤供血膽囊動脈的分支進行插管治療不是禁忌征。Hirota S，Matsumoto

12、S，F(xiàn)ukuda T，et alSolitary hepatocellular carcinoma fed by the cystic artery：limitaton oftranscatheter arterial embilizationJCardiovasc Intervent Radiol，1999，22：206Tanigawa N，Sawada S，Okuda Y，et a1A case of smallhepatocellular carcinoma supplied by the cystic arteryJARJ，1998，170：675肝外動脈共同供血2胃十二指腸動脈網(wǎng)膜分

13、支及腰動脈供血肝外動脈共同供血3正常肝動脈栓塞后腰動脈分支病灶內(nèi)側(cè)碘油缺失腰動脈分支小結(jié)主要肝外供血動脈膈動脈十二指腸動脈弓分支，網(wǎng)膜動脈分支右腎包膜支腎上腺動脈分支右結(jié)腸動脈腰動脈內(nèi)乳動脈肋間動脈肝外動脈供血形成機理寄生性供血腫瘤病灶位于肝臟包膜的裸區(qū)或靠近肝臟韌帶位于肝后部尤其右后葉肝癌一旦波及膈面就可能通過直接粘附或直接侵犯從膈下動脈獲得血供，若腫瘤突破裸區(qū)向腎后間隙生長，腎上腺動脈也為其提供血供可能。肝外動脈供血形成機理寄生性供血腫瘤較大向腹腔生長時，極易與大網(wǎng)膜粘連或與周圍臟器粘連外科手術(shù)切除后多次TACE治療后肝動脈閉塞，使肝癌的血供形成多途徑多支供應(yīng)。Nakai M, Sato

14、M, Kawai N et al. Hepatocellular carcinoma: involvement of the internalmammaryartery. Radiology 2001; 219: 147152.Shibata T, Kojima N, Tabuchi T, Itoh K, Konishi J. Transcatheter arterial chemoembolization throughcollateral arteries for hepatocellular carcinoma after arterial occlusion. Radiat Med 1

15、998; 16: 251256.如何更好發(fā)現(xiàn)腫瘤肝外供血動脈術(shù)前CT明確顯示的，肝臟動脈造影未能發(fā)現(xiàn)的應(yīng)按照腫瘤部位找尋其他血管。CT發(fā)現(xiàn)碘油沉積有缺損者，一定要考慮側(cè)支循環(huán)形成的可能。患者的AFP值不降反升造影見腫瘤染色不全，呈半圓形或有缺損者如何更好找全腫瘤供血動脈對疑有肝外動脈供血的病例，則可依據(jù)其供血規(guī)律尋找其供血支。當(dāng)腫瘤位于右葉后、上、外時，應(yīng)常規(guī)做右膈動脈造影；腫瘤位于右后外時，應(yīng)加做右腎動脈造影；腫瘤位于右下臟面時，須做胃十二指腸動脈、網(wǎng)膜動脈、胰十二指腸動脈、結(jié)腸右動脈造影；腫瘤位于左葉時，胃左動脈與肝左動脈分支有許多吻合支，應(yīng)做胃左動脈、左膈動脈造影。必要時可作腹主動脈DSA檢查以便找到開放的側(cè)枝循環(huán)。操作過程中須注意常規(guī)