2022臺(tái)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請表

1、附表2臺(tái)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請表申請單位_申請時(shí)間_填 寫 說 明一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍(lán)色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、符合醫(yī)保定點(diǎn)條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫臺(tái)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請表和臺(tái)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店評估表，并提供以下材料：1藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；2執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；3醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；4與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；5與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；6納入定

2、點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；7按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。零售藥店名稱法定代表人姓名法定代表人身份證號(hào)碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營方式 連鎖企業(yè)直營門店 加盟店 單體店總店名稱開業(yè)時(shí)間郵政編碼單位地址藥店用房性質(zhì)（自有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有效期限營業(yè)場所建筑面積500米內(nèi)有無其他定點(diǎn)零售藥店1000米內(nèi)有無其他定點(diǎn)零售藥店單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號(hào)許可證取得時(shí)間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼營業(yè)執(zhí)照取得時(shí)間是否已安裝醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控信息經(jīng)營藥品是否有進(jìn)、銷、存臺(tái)賬經(jīng)營藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片其中醫(yī)保藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片備注工作人員總數(shù)注冊執(zhí)業(yè)藥師（中藥師）藥師（中藥師）從業(yè)藥師（中藥師）營業(yè)員其他工作人員1年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人有無嚴(yán)重失信行為近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品質(zhì)量事故同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的記錄。申請單位意 見自愿承擔(dān) 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，并承諾所填寫的信息和提供的相關(guān)材料真實(shí)有效。如與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)