醫(yī)學(xué)專題血?dú)夥治雠c呼吸衰竭

1、血?dú)夥治雠c呼吸衰竭呼吸內(nèi)科 汪 俊2021/7/20 星期二1呼吸功能與血?dú)夥治?021/7/20 星期二2肺容量肺通氣功能2021/7/20 星期二3通氣/血流比例2021/7/20 星期二4肺彌散功能2021/7/20 星期二5氧離曲線PaO213.3Kpa 8Kpa 5.33KpaSaO298% 90% 75%（混合靜脈血） 平坦段 陡直段2021/7/20 星期二6血液酸堿平衡2021/7/20 星期二7動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?、酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式二 、潛在HCO3三、陰離子隙AG2021/7/20 星期二8一、動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)和臨床意義1、PH（酸堿度）酸中毒堿中毒7.357.457.4

2、02021/7/20 星期二9一、動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)和臨床意義2、PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓 KPa）4.676.05.33呼堿（或代酸代償反應(yīng)）呼酸（或代堿代償反應(yīng)）2021/7/20 星期二10PaCO2 6.0Kpa(45mmHg),為呼吸性酸中毒或代檢的代償反應(yīng)，共代償極限為7.33Kpa PaCO2 6.7Kpa(50mmHg)：呼吸衰竭PaCO2 9.3Kpa（70mmHg）：肺性腦病2021/7/20 星期二11肺性腦病9.3Kpa（70mmHg）組織CO2分壓6.67呼衰PaCO26.7（50mmHg）混合靜脈血CO2分壓6.0Kpa（45mmHg）肺泡氣CO2分壓4.7

3、-6.0Kpa（3545mmHg）2021/7/20 星期二12一、動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)和臨床意義3、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓 KPa）10.6613.3312低氧血癥氧中毒2021/7/20 星期二13動(dòng)脈血氧分壓 PaO2是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映了肺的通氣、換氣功能。 正常值：10.613.3Kpa(80-100mmHg) PaO2隨年齡增加略有降低其相相關(guān)系為 PaO2(Kpa) = 13.3-0.04年齡（歲）0.67 PaO2 =10.6 8Kpa (80-60mmHg) 輕度缺氧 7.9 5.4Kpa（60-40mmHg) 中度缺氧 5.3Kpa以下（40mmHg） 重度缺氧通常

4、以PaO218 mmHg，說明左心功能不全。0.8 無效腔效應(yīng)通氣/血流=0.8 正常通氣/血流0.8 靜動(dòng)脈樣分流 2021/7/20 星期二51通氣/血流比例失調(diào)2021/7/20 星期二52動(dòng)-靜脈樣分流肺萎陷肺不張 肺水腫肺實(shí)變2021/7/20 星期二53彌散障礙O2彌散能力僅為CO2的1/20彌散障礙時(shí)，主要影響O2的交換缺O(jiān)2 DL=SMDLO2DLCO2= 1 202021/7/20 星期二54氧耗量增加： 寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、重癥哮喘時(shí)氧耗量可為正常時(shí)的十幾倍2021/7/20 星期二55缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響 2021/7/20 星期二56對(duì)CNS的影響缺O(jiān)2對(duì)CNS

5、的影響腦組織耗氧量大，占全身1/4中樞皮質(zhì)N元細(xì)胞對(duì)缺O(jiān)2敏感，耐受性低初期腦血管擴(kuò)張，血流量增加，腦充血，顱內(nèi)壓升高，大腦皮層興奮PaO26.67kPa (50mmHg)煩躁不安、神態(tài)恍惚、譫妄PaO23.99kPa (30mmHg)神志喪失，昏迷PaO270mmHg 皮質(zhì)下層受抑，充血性腦水腫，CO2麻醉屬功能性改變?nèi)監(jiān)2，CO2潴留，進(jìn)一步加重，腦血管擴(kuò)張，通透性增加，腦間質(zhì)水腫，腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)高壓，壓迫腦血管，加重腦缺O(jiān)2，腦損害對(duì)CNS的影響 2021/7/20 星期二58對(duì)心血管的影響 缺O(jiān)2 CO2潴留心率 心搏量 血壓 肺血管收縮 肺循環(huán)阻力 肺動(dòng)脈高壓右心衰 2021/7/

6、20 星期二59對(duì)呼吸的影響缺O(jiān)2對(duì)呼吸的影響遠(yuǎn)較CO2小缺O(jiān)2 刺激 頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使通氣PaO260mmHg呼吸中樞才出現(xiàn)呼吸興奮PaO280mmHg呼吸轉(zhuǎn)為抑制當(dāng)吸入CO2 濃度12%濃度時(shí)，通氣量不再增加，呼吸中樞處于抑制狀態(tài) 2021/7/20 星期二60對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響缺O(jiān)2抑制細(xì)胞能量代謝 乳酸 代酸HCO-3和Cl-兩者之和為常數(shù)，當(dāng)HCO3- 則Cl- 2021/7/20 星期二61對(duì)肝腎功能的影響肝細(xì)胞損害 谷丙轉(zhuǎn)氨酶缺O(jiān)2，CO2潴留開始腎血管擴(kuò)張，血流增加 缺氧糾正后可恢復(fù) 缺O(jiān)2 PaO25.3kPa腎血管收縮，腎灌注減少腎功受抑 紅細(xì)胞生成素

7、紅細(xì)胞增生 2021/7/20 星期二62臨床表現(xiàn) 原發(fā)疾病癥狀缺O(jiān)2和CO2潴留所致多臟器功能紊亂 2021/7/20 星期二63呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律的改變中樞性潮式、間歇或抽泣樣呼吸慢阻肺慢而深淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)肺心病CO2麻醉淺慢呼吸 2021/7/20 星期二64紫紺 缺氧的典型表現(xiàn)。SaO285% 口唇、指甲紫紺精神神經(jīng)癥狀急性缺O(jiān)2 精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺O(jiān)2 智力、定向功能障礙肺性腦病（CO2麻醉） 先興奮后抑制 2021/7/20 星期二65二氧化碳的潴留癥狀： 頭痛、多汗、嗜睡、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳突水腫、肌肉顫搐、反射亢進(jìn)，撲翼樣震顫2021/7/20

8、 星期二66循環(huán)系統(tǒng)癥狀 缺 O2 肺A高壓右心衰（體循環(huán)淤血體征）缺 O2心肌損害心律失常、血壓下降等CO2潴留腦血管擴(kuò)張 搏動(dòng)性頭痛消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝腎功能損害：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，尿素，蛋白尿、管型、血尿胃腸道粘膜缺氧、淤血、充血水腫、糜爛，應(yīng)激性潰病 及 上消化道出血； 2021/7/20 星期二67診 斷 呼吸衰竭擬診呼吸衰竭確診靜息狀態(tài)，呼吸室內(nèi)空氣，海平面大氣壓PaO26.65kPa(50mmHg) 分I型呼衰：缺O(jiān)2無CO2潴留 II型呼衰：缺O(jiān)2伴CO2潴留 吸氧狀態(tài)下： PaCO26.65kPa(50mmHg) ，無論P(yáng)aO2多高 吸氧狀態(tài)下II型呼衰 PaCO26.65kPa(

9、50mmHg) ，若 Pa O2/FiO2（氧合指數(shù)） 300mmHg表明可能存在肺損傷或肺氧合障礙 吸氧狀態(tài)下I型呼衰呼吸衰竭的病因診斷2021/7/20 星期二68治 療 處理原則：在保持氣道通暢的條件下，改善和糾正缺O(jiān)2、CO2潴留以及代謝功能紊亂，從而為治療基礎(chǔ)疾病爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 2021/7/20 星期二69建立通暢的氣道吸痰霧化水化 擴(kuò)張支氣管祛痰藥物 激素吸入療法環(huán)甲膜穿刺稀釋分泌物 經(jīng)纖支鏡吸痰 氣管切開引流經(jīng)口鼻氣管插管或氣道切開建立人工氣道 2021/7/20 星期二70氧 療通過提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加O2彌散能力，提高PaO2和SaO2，增加可利用氧。高濃度氧療（Fi

10、O250%）適用于I型呼衰低濃度氧療（FiO235%） 適用于II型呼衰（持續(xù)低濃度） 2021/7/20 星期二71原 理低氧的刺激血紅蛋白離解曲線的特征（陡直段）、氧分壓稍有升高，SaO2即有較多的增加。且仍有缺O(jiān)2，能刺激化學(xué)感受器。低濃度氧療能糾正低通氣肺區(qū)的肺泡低氧分壓。間歇氧療并不能防止CO2進(jìn)一步潴留，反加重缺O(jiān)2，故主張持續(xù)低濃度給O2。 2021/7/20 星期二72氧療的方法吸入氧濃度（FiO2）與氧流量的關(guān)系 FiO2 = 21 + 4 吸入氧流量（L/min）方法：1） 鼻導(dǎo)管或鼻塞吸O22） 面罩供O23） 氣管內(nèi)給O22021/7/20 星期二73增加通氣量，減少C

11、O2潴留 CO2潴留是由于通氣不足引起的，只有增加肺泡通氣量，才能有效地排出CO2。改善通氣功能主要采用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣 2021/7/20 星期二74合理使用呼吸興奮劑呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，通過增加呼吸興奮性，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣，與此同時(shí)耗氧量和CO2產(chǎn)生量相應(yīng)增加分泌物的引流 支氣管解痙劑的使用 咳嗽 排痰 保持呼吸道通暢肺腦時(shí)，中樞性低通氣，使用更妥當(dāng)呼吸肌疲勞及換氣功能障礙為主時(shí)，則呼吸興奮劑有弊無利常用藥物：尼可剎米（Nikethamide） 阿米脫林（Almitrine） 2021/7/20 星期二75機(jī)械通氣合理應(yīng)用機(jī)械通氣，通過增加通氣量，提供

12、適當(dāng)?shù)难鯘舛?，改善換氣功能，減少呼吸功的消耗，使缺O(jiān)2、CO2潴留和酸堿失衡得到一定的改善或糾正。輕中度呼衰：神志清楚者，鼓勵(lì)無創(chuàng)機(jī)械通氣。重度呼衰：神態(tài)雖清，但不合作以及昏迷或呼吸道有大量分泌物者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣（經(jīng)口或鼻氣管插管，氣管切開置留氣管套管）機(jī)械通氣 2021/7/20 星期二76LIPUIPCOPDASTHMANARDSFRCPV曲線PEEPi2021/7/20 星期二77肺順應(yīng)性 呼吸機(jī)自動(dòng)顯示的一般為肺和胸的靜態(tài)總順應(yīng)性（Cst），正常值為50100ml/cmH2O。急性呼吸衰竭、ARDS、肺水腫、嚴(yán)重肺炎等均可使Cst顯著降低。肺氣腫則Cst增高。當(dāng)Cst25ml/cm

13、H2O時(shí)，欲撤機(jī)是困難的。若患者原來順應(yīng)性很低，以后逐步恢復(fù)到3550ml/cmH2O，說明病情在逐漸好轉(zhuǎn)。 2021/7/20 星期二78無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的比較 無創(chuàng) 有創(chuàng)連接方法 面罩或接口器 插管或切開死腔 增大 減少密封緊固性 較差 好同步觸發(fā) 要求較高 要求較低吸氣相壓力 較低 可較高 輔助通氣的保證 較低 較高鎮(zhèn)靜藥物 不能 可以舒適性和配合性 高 低清除分泌物 困難 容易入睡后出現(xiàn)上呼吸道阻塞 有 無2021/7/20 星期二79糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼酸是最常見的酸堿失衡的類型 呼酸-增加肺泡通氣量呼酸+代酸-提高通氣量以糾正缺O(jiān)2與CO2潴留，治療代酸的病因，當(dāng)pH7.25，補(bǔ)堿。呼酸+代堿-避免CO2排出過快，去除代堿的醫(yī)源性因素，補(bǔ)充氯化鉀。呼堿-吸入高濃度O2，增加死腔量的同時(shí)作PEEP 呼堿+代堿 2021/7/20 星期二80合理使用利尿劑呼衰伴有心功能衰竭時(shí)，可使用利尿劑血管擴(kuò)張劑，抗凝治療。利尿劑使用原則：緩和利尿劑，保鉀與排鉀利尿劑合用、臨時(shí)使用，謹(jǐn)慎使用強(qiáng)力利尿劑（如速尿），防治電解質(zhì)紊亂2021/7/20 星期二81抗感染治療COPD急發(fā)時(shí)，感染的臨床表現(xiàn)常不典型呼吸道感染常誘發(fā)呼吸衰竭抗生素的使用：保持呼吸道引流通暢。痰涂片大致了解致病菌情況痰細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏試，據(jù)藥敏選