【教學(xué)課件】腰椎間盤突出癥的診斷和治療

1、腰椎間盤突出癥的診斷和治療第1頁，共65頁。定 義腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。第2頁，共65頁。診 斷 要 點(diǎn)病史物理檢查影像學(xué)檢查第3頁，共65頁。相 關(guān) 因 素腰椎過度負(fù)荷急性損傷脊柱畸形年齡、身高、性別妊娠遺傳因素第4頁，共65頁。外傷史尤為重要一半以上慢性損傷占多數(shù)急性損傷較少第5頁，共65頁。一、 癥 狀第6頁，共65頁。急性腰背痛慢性腰背痛腰骶部為主（90%以上）腰 背 痛第7頁，共65頁。疼 痛 類 型鈍 痛刺 痛放 射 痛麻 痛第8頁，共65頁。坐 骨 神 經(jīng) 痛坐 骨 神 經(jīng) 組 成 腰4-5神經(jīng)根 骶1-3神經(jīng)根第9頁，共65

2、頁。腰4-5椎間盤突出腰5-骶1椎間盤突出占椎間盤突出癥病人的95%第10頁，共65頁。腰痛與腿痛先后關(guān)系先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出現(xiàn)先腿痛后腰痛僅腿痛、無腰痛第11頁，共65頁。為中央型突出會陰部麻木大小便乏力或失禁性功能障礙雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛雙下肢癱瘓馬尾神經(jīng)受壓癥狀第12頁，共65頁。肌萎縮、無力或癱瘓神經(jīng)根受壓廢用第13頁，共65頁。間 歇 性 跛 行血管因素合并腰椎管狹窄癥第14頁，共65頁。血管性間歇性跛行行走時(shí)椎靜脈叢充血神經(jīng)根充血加重第15頁，共65頁。肢體麻木或發(fā)涼又稱冷性坐骨神經(jīng)痛(cold sciatica)第16頁，共65頁。肢 體 發(fā) 涼交感神經(jīng)受壓刺激椎旁交感神經(jīng)纖維第

3、17頁，共65頁。肢 體 麻 木為刺激本體感覺和觸痛纖維所致第18頁，共65頁。特 點(diǎn)整個(gè)患肢麻木某一小區(qū)域麻木有些無放射痛而僅麻木感麻木區(qū)域在受壓神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)第19頁，共65頁。二、體 征第20頁，共65頁。步 態(tài)軀干僵硬、上身前屈臀部歪斜舉步輕緩、拘謹(jǐn)?shù)?1頁，共65頁。脊 柱 側(cè) 凸第22頁，共65頁。第23頁，共65頁。腰 部 壓 痛 點(diǎn)病變間隙棘突旁距后正中線 約一橫指，為深壓痛第24頁，共65頁。腰部活動受限第25頁，共65頁。下肢肌萎縮、肌力下降第26頁，共65頁。感 覺 改 變麻木感亢進(jìn)、減退或消失第27頁，共65頁。特 點(diǎn)主觀存在，客觀不存在麻木感部位與突出部位不吻合感覺

4、改變可大致定位第28頁，共65頁。反 射 改 變膝反射：腰2-4神經(jīng)根受壓踝反射：骶1-2神經(jīng)根受壓反射異常對診斷有重要意義腰5神經(jīng)根受累反射正常肛門反射異常應(yīng)想到中央型突出等第29頁，共65頁。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)第30頁，共65頁。意 義診斷本病的主要方法之一判斷治療效果的好壞高位椎間盤突出癥此征陰性第31頁，共65頁。拉塞克 (Laseques) 征第32頁，共65頁。屈頸試驗(yàn)（Lindner）征第33頁，共65頁。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)提示腰2-3或腰3-4突出第34頁，共65頁。仰 臥 挺 腹 試 驗(yàn)第35頁，共65頁。三、影像學(xué)檢查第36頁，共65頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)X-rays第37頁，

5、共65頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)Myelography第38頁，共65頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)CT scan第39頁，共65頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)MRI第40頁，共65頁。影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：主要用來除外其它骨性疾患Myelography：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法MRI：了解間盤病理變化的最佳方法常用方法：XR+CT/MR第41頁，共65頁。四、診 斷第42頁，共65頁。主 要 診 斷 依 據(jù)腰痛伴下肢放射痛棘突間旁開一橫指外深壓痛患肢感覺障礙、肌力減退、反射改變直腿抬高試驗(yàn)陽性影像學(xué)改變第43頁，共65頁。定 位 診 斷

6、腰3-4椎間盤突出：腰4神經(jīng)受壓腰4-5椎間盤突出：壓迫腰5神經(jīng)根腰5-骶1椎間盤突出：壓迫骶1神經(jīng)根中央型腰椎間盤突出：壓迫馬尾神經(jīng)第44頁，共65頁。第45頁，共65頁。五、鑒別診斷第46頁，共65頁。急 性 腰 扭 傷外傷史腰肌附著點(diǎn)壓痛局封效果明顯無下肢神經(jīng)定位體征直腿抬高試驗(yàn)陰性第47頁，共65頁。慢 性 腰 肌 勞 損慢性腰痛腰椎活動無礙直腿抬高試驗(yàn)陰性第48頁，共65頁。腰肌、臀肌筋膜炎屬軟組織風(fēng)濕疾患陰雨天加重皮下可摸到硬結(jié)節(jié)局封效果顯著第49頁，共65頁。臀上皮神經(jīng)炎臀部疼痛大腿后側(cè)痛，但痛不過膝髂后上棘前緣或外方皮下捫及痛性條索樣物局封效果顯著第50頁，共65頁。第三腰椎橫

7、突綜合征解剖特點(diǎn)病理改變壓痛點(diǎn)有所區(qū)別（第3腰椎橫突尖）直腿抬高試驗(yàn)可陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性準(zhǔn)確局封效果奇好第51頁，共65頁。腰 椎 管 狹 窄 癥往往與腰突癥并存間歇性跛行主訴重，體征無或少騎自行車無礙影像學(xué)檢查第52頁，共65頁。腰 椎 結(jié) 核棘突上壓痛無下肢感覺等異常慢性腰痛直腿抬高試驗(yàn)陰性血沉加快X光片確診第53頁，共65頁。馬尾或椎管內(nèi)腫瘤易與中央型突出混淆發(fā)病緩慢，進(jìn)行性加重夜間痛明顯脊柱無側(cè)凸腦脊液檢查有蛋白質(zhì)和梗阻現(xiàn)象MRI可確診第54頁，共65頁。腰 椎 滑 脫 癥長期腰痛腿痛較輕間歇性跛行直腿抬高試驗(yàn)可陰性拍X光片可確診第55頁，共65頁。腰椎不穩(wěn)癥腰僵一過性腰痛、“閃腰”

8、，戲劇性消失可有下肢放射痛有腰椎管狹窄癥的癥狀及體征診斷：X光動力位側(cè)位片出現(xiàn)下列三者之一 椎體前后或左右滑移大于3mm ； 椎體間隙變窄大于10%； 椎體間角度變化大于10；第56頁，共65頁。小 關(guān) 節(jié) 綜 合 征又叫小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓有急性腰扭傷或彎腰猛然起立損傷史主要以腰痛為主，出現(xiàn)腿部放射痛較少見小關(guān)節(jié)復(fù)位后腰痛迅速緩解多無下肢神經(jīng)定位體征直腿抬高試驗(yàn)多為陰性第57頁，共65頁。六、治 療第58頁，共65頁。保守治療1.保守: 療效8090% 初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術(shù)者臥硬床休息；急性疼痛期，3-4w牽引: 7-15kg ，兩周，一天兩次，每次1-2hr 理療，按摩硬膜外封閉，骶管封閉髓核溶解: 60% 成功率第59頁，共65頁。手術(shù)治療2.手術(shù) 指征:足下垂、馬尾壓迫綜合征-6小時(shí)內(nèi)保守?zé)o效則須急診手術(shù)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效雖經(jīng)保守治療但神經(jīng)損害仍進(jìn)行性加重癥狀嚴(yán)重，疼痛難忍，嚴(yán)重影響工作和生活第60頁，共65頁。手術(shù)方法經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)經(jīng)椎板