急性創(chuàng)傷性凝血病教學(xué)課件

1、急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病定義 創(chuàng)傷 外科手術(shù) 常規(guī)介入性操作 造成組織損傷 以致血液不能正常地形成凝血塊 或稱 微血管出血 （“滲血”） “非外科性”出血急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 （一） 由嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所引發(fā) 創(chuàng)傷后即刻發(fā)生 在輸液復(fù)蘇之前 約 25% 創(chuàng)傷患者 入院當(dāng)初 已經(jīng)發(fā)生凝血病 ISS 45 60% 創(chuàng)傷患者 可在 1 小時內(nèi) 發(fā)生 急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 ?。ǘ?由i創(chuàng)傷機體反應(yīng)與治療干預(yù)等綜合因素而加重 大量血液丟失 組織間隙液進(jìn)入血管腔 血液稀釋 大量輸入晶體液 大量輸庫存血 低 溫 酸中毒 不恰當(dāng)?shù)睦w維蛋白溶解 急 性 創(chuàng) 傷

2、性 凝 血 病 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists - 1994 年指南- 實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn) PT 18 秒 APTT 60 秒 TT 15 秒 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) + 活躍性 / 潛在性出血 血液制品 替代性治療 ISS 與 發(fā) 生 率 Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 與 病 死 率Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機 制創(chuàng)傷性凝血病 vs DIC

3、（Hess JR ，2006）兩者有相似之處 但有區(qū)別在大腦及長骨骨折等特殊部位損傷 凝血 伴有凝血因子及血小板的大量消耗 可以發(fā)生在 遠(yuǎn)離原始損傷部位的 血管腔內(nèi)這就是傳統(tǒng)意義上的 DIC （This is classic DIC）急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機 制創(chuàng)傷性凝血病 vs DIC （Hess JR ，2006） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 凝 血 伴有 凝血因子與血小板的 大量消耗 剩余血小板功能減退 凝血因子活性降低 失血 血液稀釋 酸中毒 低溫 纖維蛋白溶解 等 多種因素相互作用 而加重 比 Classic DIC 更為復(fù)雜 （Hess JR ：J Trauma, 2006）急 性

4、 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 vs DIC Loss Coagulopathy Dilution of trauma Hypothermia Acidosis Consumption Fibrinolysis DIC 急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機 制是一組多元性凝血障礙 只發(fā)生在休克患者 啟動因素 低組織灌注 引發(fā)蛋白C-凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（PC-TM） 系統(tǒng)過度活化 不是凝血因子的消耗 K Brohi，2007 急 性 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機 制低灌注引發(fā)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增多 凝血酶 轉(zhuǎn)向 激活 PC 不再促成纖維蛋白的生成 凝血酶生成進(jìn)一步被抑制 Brohi,200

5、7tPA增加 PAI-1 減少 產(chǎn)生原發(fā)性纖溶亢進(jìn) Jakubowski,1989嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 大 量 失 血致命性 “三聯(lián)癥” 1、低體溫 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互作用 一旦形成 “惡性循環(huán)” 很難打破 導(dǎo)致高病死率嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥” 1、 低 體 溫 大量出血 氧輸送下降 熱量產(chǎn)生減少 環(huán)境因素 手術(shù)暴露 熱量丟失 臨床低體溫 36 。C 4 小時 血流動力學(xué)紊亂 抑制凝血瀑布反應(yīng) 加重凝血病 影響免疫功能低溫- TBX A2 生成減少”低 溫 對 凝 血 因 子 活 性 的 影 響嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥” 2、酸中毒 休克期低灌注延長

6、乳酸性酸中毒 （ pH7.2 ） 多次輸血 心肌功能減退 加重 酸中毒 血管收縮藥物 加重 凝血病 酸 中 毒 對 FXa / Va 活性的影響嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥” 3、急性創(chuàng)傷性凝血病 凝血因子功能障礙 纖溶系統(tǒng)激活 血小板聚集功能障礙 5 000 ml 全血 或 15 單位 PRBCs（1個血容量）替代后 只有30 40% 血小板 存在循環(huán)血液內(nèi)（Sugrue,2004） 到達(dá)急診室 凝血功能篩選 （PT APTT TT D-dimer 纖維蛋白原 等） 早期診斷 即時開始治療 血 小 板 快 速 耗 損健康成年人 只有 15 ml 血小板 需要復(fù)蓋全身毛細(xì)血管網(wǎng) 面

7、積達(dá) 82 平方英尺 廣泛的組織損傷 產(chǎn)生數(shù)以百萬計的微小撕裂 膠原蛋白 和 組織因子（TF）暴露 5% 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者 Plts計數(shù) 100,000 2% 50,000過 度 的 纖 維 蛋 白 溶 解大 量 失 血 健康成年人 10 克 纖維蛋白原 15 ml 血小板 大量失血 或 大血腫 1/2 纖維蛋白原 1/3 血小板 大量丟失大 量 輸 晶 體 液 - 血 液 稀 釋嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 需 要 損 傷 控 制 性 治 療 血球壓積低下 Hct 100 mm Hg 心輸出量 正常或增高 恰當(dāng)?shù)慕M織灌注 2、治 療 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 3、糾 正 酸 中 毒 防 止 低 體 溫 出 血

8、性 休 克 大 量 等 滲 晶 體 液優(yōu)點 缺點 擴 充 血 容 量 稀 釋 血 液 內(nèi) 凝 血 因 子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 晶 體 液 限 量 輸 入 主要用以稀釋藥物 更換藥物間隙 充盈管道惡 性 循 環(huán) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大量失血 失血增加 大量晶體液復(fù)蘇 血液稀釋 加重凝血病 大 量 輸 血 創(chuàng)傷引起出血性休克的復(fù)蘇治療 輸全血被列為重要措施 （美國外科醫(yī)師學(xué)會 1997 年創(chuàng)傷生命支持指南）大量輸血 10 U 全血 / 24 小時 （1 U = 400 ml） = 1 血容量 / 70 kg大 量 輸 全 血 - 質(zhì) 疑近年研究顯示 大量 輸全血 - 降低 T 細(xì)

9、胞介導(dǎo)性免疫 - 加重急性炎癥反應(yīng) - 庫存血 14 天 尤為顯著 嚴(yán)重創(chuàng)傷 - 病死率 - 圍手術(shù)期感染 - 創(chuàng)傷后MOF - ICU住院時間 等 增加 最初24小時 大量 輸庫存全血 獨立危險因素 需要新鮮血“ P R B C ”伊拉克戰(zhàn)爭 美軍戰(zhàn)地外科小組 背包配備 20 U PRBC （缺點 沒有血小板 沒有凝血因子）“the clotting cocktail”需要大量輸血者 可按下列方式提供 15 U PRBC 12 U 血漿 （FFP 或 解凍FFP） 2 U 血小板 10 U 冷沉淀 必要時 考慮加用 90 ug/kg rFVIIa - University of South

10、California - 應(yīng) 用 血 液 制 品防 止 低 溫快速靜脈輸入 8 U 冷藏 PRBC 4 L 晶體液（室溫） 需要 8 10 kcal + 4 16 kcal = 144 kca 以 防止中央體溫下降 - 2 C輸 液 預(yù) 溫 防 止 低 溫解凍 FFP 4 C 泠藏 - 可立即應(yīng)用解凍 FFP 冷藏 - 凝血因子活性 rFVIIa - “ rescue drug ”可參照下列準(zhǔn)則 - 60 sec INR 2 外科醫(yī)師認(rèn)為 不可能憑外科方法止血 若不糾正凝血障礙 出血將導(dǎo)致死亡 - USC Medical Center -嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 應(yīng) 用 rFVIIa下列問題 需要大宗對

11、照臨床試驗 進(jìn)一步驗證 ： 藥物的安全性與有效性 合適的投藥時間 合適的劑量 患者入選標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療的風(fēng)險評估 rFVIIa 應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷 尚未獲美國 FDA 批準(zhǔn)rFVIIarFVIIa 是強力的促凝藥物 有引發(fā)血栓栓塞性并發(fā)癥的潛在可能性 創(chuàng)傷性動脈損傷 頸動脈損傷 腸系膜動脈損傷 血栓栓塞性并發(fā)癥風(fēng)險增加 對每一個病例 必須權(quán)衡利弊 ！創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 小 結(jié) （一） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 出血性休克 伴有凝血病者 損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 入急診室當(dāng)初 立即開始 最初 24 小時 需用 10 40 單位 血液制品 限制晶體液輸入量 至少減少 50 % 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 復(fù) 蘇 重 視 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 20年來重大進(jìn)展 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 小 結(jié) （二）損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 手術(shù)室 血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 “三聯(lián)癥” 控制 ICU創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 Como,2004. 美國民用大型創(chuàng)傷中心 危及