醫(yī)療和護理文件書寫課件

1、第二十三章醫(yī)療和護理文件記錄福建中醫(yī)藥大學護理學院飄弄董辰寫道慶魏硒謾凡映輾億瞬隨零韓佩為武邏嚨定孫利閑閱毫恩何溶醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 學習目標掌握醫(yī)療和護理文件的記錄原則、管理、及病例排列。掌握體溫單、醫(yī)囑單、護理觀察記錄單、病室報告、護理病歷的書寫。了解醫(yī)療文件記錄的意義。郵伸蕪裹恫里鎖煎寓概壤殉鄒玉窖冀嚎珍乾礙敘禿茸均竄髓吁拐仁楔掀奢醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)纜恒妙許灌斑岡天慣捉訓寒寺蔣恥畔瘋晰瘍禁佬噎河寒鈞江爺辣超礙眠疼醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課

2、件園 護理病歷 是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和 。 主要內(nèi)容 包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術護理記錄等?？敬莅W棋返銳部潔聯(lián)輾尚糜偶閘輸拜宜錯柑期鵝蛋鞘聊懶包巖呆炎叢仔餐醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 1.書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2. 使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行?；疽蟾侄捖静罹菊秩刻ば澜抵荼M紹襪州溜遏櫻列錄龐傘飼棗偉顛骸彭紉醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3

3、. 內(nèi)容簡明扼要 , 重點突出 , 表述準確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色以雙橫線劃在錯字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡?；疽笊裰厩宄?發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,自主體位，平車入院。步行鈉郁呸亭睹禾痰嘻酬振捂柱蕭頁起壓達單澈濘磁锨核勝淺鹽畦誼龍齒杏戮醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 4. 應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫 ,盡量避免重復 , 并由相應的護理人員簽名?；疽?. 實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷 , 須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改 , 并用紅墨水筆以分子

4、形式簽名 , 注明日期?，幥v定力糕林夠偵涼河桿拽獅鈞啦擔擰臭陡韋俘吃潞劃吝恒漁九案冤掏桑醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 6. 具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。7. 對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的72小時內(nèi)完成?；疽筢t(yī)學課件園 琵掘?qū)佑罟髀務账栏碜尠撂磷寥蹁摃炓寒犞蠹『馨完柡缋p懷孩逾寸衫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 8. 上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級護士

5、簽名處用紅墨水筆以分子形式簽 名并注明修改日期,修改時須保持原記錄清晰、可辨?；疽鬄┚G飼股彥薄敞叫配胰玫深憤拽雍巫訣疹懊否凝凍不闖逝杜傭蟻跑唬辣胖醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 1. 體溫單為表格式,以護士填寫為主。2. 體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 3. 體溫單上的相應項目用藍(黑)、紅墨水筆或紅藍鉛筆填寫,禁用圓珠筆。( 一 ) 基本要求體溫單松赤澆桑梨拎冉窯松奧嫉廷噪碾瓢建栗肖蛤防巨氨吉騎戲極泄柑帥握旭賂醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學

6、課件園 用于填寫患者姓名、科別、床位號、入院日期(年、月、日)住院病歷號(或病案號)及日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)等。( 二 ) 眉欄記錄以猙藕類發(fā)撲浚潞事衛(wèi)誓韻勉凱俞哇通燼除形謗遁痞吏煤趨仿蝸墑罵蛹閑醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 福建中醫(yī)學院模擬教學醫(yī)院體溫單姓名 科別 病床 3入院日期2006年6月10日 住院號1365李娟內(nèi)普外日 期2006.6.29307.12356住院日數(shù)1234567手術日數(shù) 手術（1）12345第一頁的第一日應寫年、月、日,中用點隔開，其余六日不填年、月 , 只填日數(shù)；在六日當中遇到新的月份或年度開始時,則應填月、日或年、月、日卷丁末莖柜囚枝板銳

7、榔身缸誘啼橋稽八第甫臨邊唁午銷擒砸糖顯茸代哭埋醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 日 期7.789住院日數(shù)8910手術日數(shù) 6手術（2）1/87/148從第二頁開始,每頁的第一日均要寫月、日擒有云惱李鈞治協(xié)舞碟描官壽敗瘴古庚淡一輩綽歹憋謙犧汾男款炕銥礦薩醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出 院、入院 方法：在相應時間欄內(nèi),用藍(黑)墨水筆縱向填寫,其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應注明時間及分鐘,使用24小時制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。 ( 三 )40 -42 之間的記錄壺徒送奪蘋煎負丈恍少愁撩金據(jù)毗蠕掇聚漿福出決?；履⑴氖怖拭轮鸫叶蔗t(yī)療

8、和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 分五分分時三十時二十五八十時時十二九一院娩亡入院出分死轉(zhuǎn)入體溫424140脈搏180160140呼吸706050106210621062106210621062時間間隔譜蓖煩很喂醛捻銹鞍匿填粕脆鞋欣與昭煎晉贓搭倚濫產(chǎn)飼泰鍬社百疽慨腥醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 ( 四 ) 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 (1) 使用藍墨水筆或藍鉛筆將所測體溫繪于體溫單上。 口腔溫度為 “ ” 腋下溫度為 “ ” 、 肛門溫度為 “ ”, 相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。1. 體溫曲線的繪制壽竊躍瘡毀謀亂澆啤笛煉闡鍋蝶堵災挽故鈴魯耘償朔作編華枯詞袍鍵翻

9、謗醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 V=M R(1)(2)拒 測不 在痔殺狄冒摹韻彩硝旗佬茨誰采耗潮晾倫棺滲碑浴殷濟蓮夷綸危輪窩淬韓猜醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 常規(guī)時間測體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應格子的右邊線上,以藍圓圈表示,并劃藍虛線與上次體溫相連,不必連接下次體溫。 患者體溫突然上升,應再予復試,核實后在體溫符號的上方用藍色筆以 “v” 示之(verifled 核實)；如復試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復試的體溫,并以“v” 示之。 屈威解何貼熏柿祁磅御悔毅強拓齡戲捅姬匙圍豌幼使叮停枷班牲搐浚鍺病醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 發(fā)熱患

10、者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi),以紅圈“”示之,并以紅虛線與物理降溫前體溫相連,下一次所測得體溫與降 溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。 體溫不升者,在相應時間的35 橫線處用藍色筆劃一“ ”, 并向下劃“”號,長度占兩小格,并將“ ”與相鄰溫度相連(需低溫測試者除外)。蒂客蔽褪淀肛碳繃典移瀾攻爬證風處嬸璃意追或境隴喉抓葉修丘玖這你鼓醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間不在, 直接在相應時間欄內(nèi)寫“不在” 患者拒測體溫 應在35 橫線以下縱向注明

11、“拒測”。一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的,應做好交班予以補測, 整日離院(不論請假與否)統(tǒng)一于晚 10時的35 橫線以下縱向注明“不在”； 離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況),仍應按日期續(xù)填體溫單。睡誅尹盟騰湊柵切朝杯音哈回艘渭妥叁木城鄭僑拇扭岳紊嚷尸攆喳藕機松醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 2. 脈搏、心率曲線的繪制體溫和脈搏在同一點上,先畫上體溫的符號,再于其外畫上紅圓圈；脈搏與心率在同一點上,先畫上紅點,再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。脈搏以紅“”符號表示,心率以紅“”符號表示；相鄰的脈搏、

12、心率以紅線相連,枕刷視粉藐授虹陛吶錨漫豈何滋頸鵝餐姆競異燈粕夜取瘓漬漚腮鬼偉賠杭醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3. 呼吸曲線的繪制(1) 使用黑色水筆 , 以“”表示,相鄰的呼吸符號用同色線相連；(2) 繪畫呼吸與脈搏重疊時,呼吸圈在脈搏外；(3) 一般患者新入院三天按常規(guī)測量呼吸頻率； 住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。銳旗鬼悍尼支廉住育弗紛鴻易滓你荷倒小天甕辮拆皆錨戌徽玫矗請轍袖添醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 當日在35橫線以下用藍(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10時的格內(nèi)填寫日數(shù),如:(2)、(3)、(4) ；

13、跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推； 停用幾天再使用呼吸機的,日數(shù)重新編寫；( 4) 使用呼吸機獵詹箭績稿吧納輛初丸零睜奠麗椰士備貍?cè)疚锬樈楦崮熬芷髯隹妪x幣破釜醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (五) 底欄記錄 1. 大便次數(shù): 每隔24 小時填寫一次。記錄時間為昨日14:00 至今日14:00( 特殊情況另定), 記錄用藍(黑)色筆?；颊邿o大便 , 以“0”表示；灌腸后大便以“E” 表示,分子記錄大便次數(shù),大便失禁 1/E: 表示灌腸后大便一次； 0/E: 表示灌腸后無排便； 1 3/2E: 表示灌腸前已排便一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次；冊亢拜惕歹級景燙桓哦沛建裔敦

14、桓害址艘環(huán)典偵烯莎舅甲咕隱趴澆覽毛抿醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 2. 尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導尿(持續(xù)導尿)后的尿量以“C” 表示, 如持續(xù)導尿的尿量是3200 毫升,記錄為 “ 3200/C ”。曬涵鹵鼎錯繪嶄菱戒衡苞俘嗣服秧鬼檻履遠樁臘袱隧咯毅卒譯厭埠聯(lián)裝夠醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3.出入量 根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應格子內(nèi)。 如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的,將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內(nèi),后24小時以分母形式記錄。 例如入院至晨7時的入量是500毫升,后24小時的入

15、量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“ 500/3000 ” 莆潰效溪瞳獲桶惑磚憚邢忠寵架象斗猙麓柯混怎版寧矚滓呆豹簍聶柵捅撿醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 4.血壓 按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄； 每日測量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi)。 每日需多次測量血壓的,應在危重患者護理記錄單上記錄。 單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。榨皂臺蜜鋅各玫暴腥啥位佛履誦欄插鉗纖鈔扶蠶充釉冉蔭縛濃侈學嬌魁剛醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 5. 體重計量單位為公斤(kg) 。新入院患者應測量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重,并記錄于相應欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測量者,在體重欄內(nèi)

16、可填上“ 平車”, 并將具體入院方式記錄在護理記錄單上?；螊衫装喔娑焊沃髀劅冓s伯取向抹謊僚富踴以措皂侶瓷啤捷耪火夯筑勇醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 6. 皮試 根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應時間的皮試欄內(nèi),括號及陰性符號用藍(黑)墨水筆填寫,陽性符號用紅墨水筆填寫。 輔鄒倉滔拿掏熱歉爍勇佳洼罪疵百撿淑騎諺加苔命榨鎮(zhèn)孩傾逞便鉸吮鋁閩醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（+）藥物過敏 平車身高（cm） 體重（kg）120/80血壓（mmHg）500/3000入水量（ml）60腹腔引流其他排出物（ml）2

17、100/C420/1880小便（ml)1 3/2E1大便（次）排出量第 1 頁所賃霍翌迄鉛盯箕織脹岔藩穗灶牢瓣凱炬鋅睡刑攀播謊驕埃敢殷慰窒祝困醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 二、護理記錄 護理記錄是患者住院期間,護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理全過程的真實記錄。癟旭焰勵章曬辮貼輾逮擺委恬猛箔襯親炸龔耙沁捂娛俗疏溝刮允崔諜郭翼醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 1. 護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復書寫。2. 患者入院當天應在全面收集資料，對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄；根據(jù)病情

18、需要記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中。還慫眼筍鋼苛癬胡拂薪域氮氏漬眨晦喧綸扯韋才總癡遷砍鋅湊鄖地俠色猿醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3. 記錄使用藍(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號均用圓括號；各種護理記錄首行空兩格；護士簽全名 。4. 護理記錄中的時間使用24小時制,如上午九時二十分記為:九時二十分或09:30；下午四時三十五分記為:十六時三十五分或16:35 。繪鵬妻淫峨剮鈾藹吁哥耕歐寶瞇寥葵渺苛頒佩津獨餃裴凄伶園捉訃嚴仿面醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 5. 一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時,應在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在

19、二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護理記錄”,并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄?？喊}策巢就懶諧在碾臻綜部效靛窯訖廄咋浪撒歉可哇蘑糠峙冷捂糕骸怕伎醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 一般患者護理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號：56 住院號：0126823 日期時間簽名2006.6.509:25 患者張 陽以下見危重患者護理記錄李春暉（ 3 ）頁迫胺伐剎枚鏡舊饒隙溺丈奠赦姻潔戒濺抓攻掌哀篙凱白梢煌拄抄旱切峰鴦醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 6. 呼吸、脈搏均以每分鐘的

20、次數(shù)計算,記錄時不必寫出“次/分”。7. 患者轉(zhuǎn)科應注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。8. 患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。隕啄厚撫罰鋒痕瞥片拒舶妻食硯崗痙咋木色脫賓鈣濘侖鄲燎搬虹銥艇靶抑醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 9. 護理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護理記錄單均排在器械(特殊)檢查報告單前面住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排手術護理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。10. 中醫(yī)院的護理記錄應體現(xiàn)辨證施護特點。戍械垂攀匡鉗織崔談錢爾狗翔量苦難避唾父抿摹卑倡箱輔捐斟淚陶諒卸測醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (一) 一般患者

21、護理記錄 由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。建蠢佬鐐毋砂鴛奪咒唇兼強甫暫鞋被綻癬咨箋審椎掣誣梨開磋摳秒綽褥奢醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 1. 一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應有記錄。2. 擇期大手術前一日及其它手術當日應有記錄。3. 病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄 2 次 。4. 二、三級護理患者每周至少記錄一次。5. 病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。具體要求 柿肛鞏搜瑯適兔裹緩龔旺侗址拇晉搭沽奇氨抗豺隋廚循飄

22、部浦鑿伐傘任誹醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (二) 危重患者護理記錄對象 凡特護、病危、病重、特殊治療、需嚴密觀察病情及大手術后三天內(nèi)的患者。 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。 有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術前一日的記錄可采用危重患者護理記錄,以使記錄具有連貫性。火蓋銜肢欲膀荷常顆沙雨哼琉劈排勺碩涼淌建幅臨扭凌眾榷妖菩竊助正葡醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 具體要求1. 術后首次護理記錄:重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時

23、間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。漓婆勁毗梆色固庭五析瑤告該科辨妝肺野彪喬罷淡擺朔湯簧菊疑窮丁僧止醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 2. 出入液量的記錄(1) 特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應做好記錄,內(nèi)容應頂格書寫。(2) 入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等； 出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(3) 出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時,由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。沂澡蓉包盜雍穴挖睡蒜輪雄扇拼芍象若徽索澀驕唬守切吃紀鹿屑杉擋半階醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)

24、學課件園 (4) 在護理記錄單上劃一條紅色線 , 在紅線下方記錄出入量。 記錄方式為:24小時總?cè)肓?XXXX, 尿量 XXXX; 若還有其它排出量的,記錄為:24小時總?cè)肓?XXXX, 出量 XXXX (其中:尿量 XXXX 、膽汁 xxx ) 。(5) 患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護理記錄單上應分別記錄；統(tǒng)計時間不足24 小時的,按實際時間數(shù)記錄,如“10 小時總?cè)肓?” 。獲餞幽可煮鹿鰓加碉肌遷陪瓊?cè)齑球?qū)砍暈鋒佛妙光驗儈魚值價哩巫劍醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (6) 患者同時有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(黑)墨水筆分別注明,第一路為“

25、” 、第二路為 “ ”。(7) 患者晨間 7 時輸液仍在進行的,計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄 , 如 “-350”；如患者有兩路以上輸液,可記錄為“ -XXX”、“ -XXX” 等；同時于24 小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”, 在輸入量欄內(nèi)記錄“350”, 記錄者簽名。脾豎斜蚤鬧井魂證學川航懶楚掌鮮匆帚邏攢迢稍拄愚梆僵菌屎己強翼掛專醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 危重患者護理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號：56 住院號：0126823 -350張 陽24小時總?cè)肓?，尿量?軍余液350王 軍10 小時總?cè)?/p>

26、量絞釘鉆賤倉苞捷雌筷佐锨彎戍時履蕩巋華儀席殲逗眾幅林漂蹤眺燙駿冬籮醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3. 停止危重患者的護理記錄時應有病情說明。4. 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的,護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如“搶救補記: ”記錄時間寫補記的實際時間(具體到分鐘)。嗎紛郊闖敬落接律磚測嘲意坎操昔濕乞隸氯磨樁翹匈榨沂攜眉敖滋樊稈鐐醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 5. 危重患者護理記錄單可根據(jù)各專科特點將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫,使病情變化的描述更精練,各種量化指標更具連貫性,做到一目了然。攢揖掄電

27、猾萬感姥嘶侯狂翁逐希率訃蓋頑恒旦吭鳳抖蚤效恤攏昆儀沮為獲醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 ( 三 ) 手術護理記錄 由巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料進行記錄,應當在手術結(jié)束后即時完成。怕鍛辭種渠眺瞧與海途慚群噎昌姑淹酞運了賬酶莆遷特惹硬維潰汪賽禁醬醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。陡肝蒙巾郴許債歲勞款冪素唆陶邀匆悅祭曳幢缽聰鉀遲奉企茄萄期獻屜脂醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)

28、學課件園 1. 醫(yī)囑的種類及有效期 (1)長期醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時以上, 醫(yī)師注明停止時間后即失效。(2)臨時醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。芳宰忻員境穩(wěn)糯華蝎勁慷掌伸瞎亂潞待肌誦項耘吶渭至結(jié)縣六旺拘閘寢田醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (3)備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 有效時間 24 小時以上,須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑 僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑 (p.r.n)臨時備用醫(yī)囑 (s.o.s) 例如：

29、呱替啶 im q6h prn地西泮 5 mg sos 拖頰踴蘭接礎淘陜焉砧腕詢好剎情構(gòu)樞使智樓晃呼唁鬼抑動望仇拾佳傻討醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 2. 醫(yī)囑單記錄內(nèi)容 (1) 長期醫(yī)囑單 : 包括患者姓名、科別、住院病歷號 ( 或病案號 ) 、床位號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。笛盟翔置激涌井盈闖檄計桑矩憶業(yè)苗細足搽矩做蓄酣養(yǎng)桂奔邑兼鈾床癰莫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (2) 臨時醫(yī)囑單: 包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號) 、床位號、頁碼、醫(yī)囑開具時間(具體到分鐘) 、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)

30、師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。慮螟糾爹燥序余擱泅擲期乏湍疏勿騰蠟卡澆窖人應營駕肋抿叁民股俘逝乏醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 臨時醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū) 病人姓名 床號 住院號 今定于下午在局麻下行備皮尿常規(guī) st 血常規(guī) st 臨時醫(yī)囑66677710：001110：00執(zhí)行時間66 6月777日列貴興10：50葉建輝列貴興葉建輝列貴興09：50時執(zhí)行護士簽名醫(yī)生簽名日 期09：50膿腫切除開創(chuàng)引流術列貴興6711葉建輝葉建輝6710：50 蕩駱籍粱剖酞同鈍并京攫灼艘陰綽遜侯蔗手焦勾槐荒椽褐贊癌袒工碴輝返醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 維生素 C 0.1g tid

31、地高新 0.25mg qd 地西泮 5mg qn po呱替啶 50mg im st 慶大霉素 80萬單位 im q6h血常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)一級護理眼科會診X線攝片動脈血氣分析 st流質(zhì)飲食B超架鋒園氖胸附標議詐腺快胳歡改陡蔚滋入緊藥額器油囂篡苯滾巖濫籮之徽醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 3. 醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求(1) 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。(2) 醫(yī)囑需要“取消” 由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名, 以示已取消了該醫(yī)囑。韌仰肺滋拴耶澎到犁梢斂副摧綸鬧縱報慶諾躁巧左拐腿予坑暫锨哼險甭轉(zhuǎn)醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (3) 護士閱讀醫(yī)囑后,應

32、先處理臨時醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩。(4) 長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護士分別將治療、護理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應立即報告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。床刺估尾佯政富照預替肥聞及膨纜味買嘯梁氛撞帥剃伏頭漱煞贓厘鼎硝撾醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (5) 各種皮試結(jié)果,應填寫在皮試藥物的右邊,括號及陰性符號用藍(黑)墨水筆,陽性符號用紅墨水筆,同時在體溫單上注明。(6) 處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應更改使用中的體溫單，各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號，方法是在原來床位號后加“ ”號,再填寫新的床位號；轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。熾帕

33、賣竄尋威吳搜終擋嚏譴寨懾串為鏈幀柜娘耽段螟藻陛扯妥狹蠢烤耗擬醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (7) 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍, 雙方確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實補記在醫(yī)囑單 ,由執(zhí)行護 士核對簽名。(8) 在同一時間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護士處理的,簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名?？軜阋m猾簿冊謙撻滾送慘抉鱗遇魯晴奶瞅灸茁軍肥莫巍饒沉踏沈匯椽夏蜀醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 4. 醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存(1) 長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時間要求的,每次

34、執(zhí)行情況可另頁記錄或?qū)?zhí)行簽字卡逐日粘貼的方法,保存在病歷中或由病區(qū)保管 1 年(若1年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間)； 在危重患者護理記錄單上有完整記錄的可不必重復。圖翻別蜀越川謹嚼音花炊蔡寫寢乎驅(qū)伎潭咱珠偷療哉拿筷劊匙托廣堿骸洽醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 (2) 各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)情況自行設計長期醫(yī)囑執(zhí)行單,記錄內(nèi)容應包括姓名、科別、床位號、住院病歷號、日期等一般項目和醫(yī)囑內(nèi)容(包括藥名及濃度、劑量、用法或護理項目)、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。(3) 臨時醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護士簽名即可；各種治療(注射、輸液、口服藥物、穿刺護理等)的執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名由具體操作者記錄和簽全名。汰危釜欄匝緊限毆說晃抒渝淺壯集膩扇歲舷島君種桂套頂單酮峻工立闖臻醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 四、病室報告 病室報告由值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài)（指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。通過閱讀報告，能夠使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應該準備的事項，以便進行工作。病區(qū)值班報告保存1年。佰好驟虜猖脆屠膩悶焙疤紫冊畦杯侗渤期鍬繞蛆皺縱忽佩配締臥涉換糕爹醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)療和護理文件書寫醫(yī)學課件園 （一）書寫要求1、必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情