醫(yī)保付費(fèi)改革與醫(yī)院發(fā)展課件

1、醫(yī)保付費(fèi)改革與醫(yī)院發(fā)展 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院 張健 1952年6月19日 中國(guó)政府抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員，在蘇聯(lián)政府選派的120多位醫(yī)學(xué)護(hù)理專家的指導(dǎo)下，成立北京蘇聯(lián)紅十字醫(yī)院毛澤東主席、劉少奇副主席、周恩來總理、朱德委員長(zhǎng)親筆為醫(yī)院題詞 北京市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)院基本情況建筑面積 19.4萬平方米 實(shí)際開放床位 1418張日門診量 8000-12000人次年出院 49515人平均住院日 7.6天 國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目消化內(nèi)科 臨床護(hù)理 地方病（熱帶?。?普

2、通外科 重癥醫(yī)學(xué)科 老年病科 檢驗(yàn)科 病理科 一背景與戰(zhàn)略二友誼醫(yī)院改革實(shí)踐三DRGs與大數(shù)據(jù)四移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與就醫(yī)新體驗(yàn) 背景與戰(zhàn)略一8戰(zhàn)略 連接現(xiàn)狀與未來的橋梁今天明天戰(zhàn)略是塑造未來的一種努力9醫(yī)院宏觀環(huán)境宏觀環(huán)境人口社會(huì)文化政治/法律技術(shù)經(jīng)濟(jì)生態(tài)10外部 復(fù)雜與平衡立法者政府行業(yè)協(xié)會(huì)供應(yīng)商媒體醫(yī)務(wù)人員競(jìng)爭(zhēng)者公眾鄰近社區(qū)患者復(fù)雜 平衡11內(nèi)部 溝通與協(xié)調(diào)醫(yī)療科研人事信息財(cái)務(wù)教學(xué)物流管理溝通 協(xié)調(diào)12市場(chǎng) 成功評(píng)判戰(zhàn)略成功的測(cè)量經(jīng)濟(jì)性成功競(jìng)爭(zhēng)性成功社會(huì)性成功市場(chǎng)中持續(xù)的成功 我們之所以說改革是最大紅利，就是要在體制機(jī)制上做文章，要?jiǎng)?chuàng)新體制，建立新的機(jī)制。要向改革要利益、要效益，要通過創(chuàng)新體制、機(jī)

3、制來釋放活力。只有這樣才能使改革的效果和初衷相一致 推進(jìn)和擴(kuò)大公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，通過創(chuàng)新體制增強(qiáng)活力。發(fā)揮社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制作用，打破行政區(qū)域限制，推動(dòng)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合，建立合理分級(jí)診療模式，更好、更有效地服務(wù)群眾，向改革要利益、要效益。 國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第十二次全體會(huì)議 20130105中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定 十八屆三中全會(huì):市場(chǎng)和政府的關(guān)系 經(jīng)濟(jì)體制改革是全面深化改革的重點(diǎn)，核心問題是處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。 十八屆三中全會(huì)：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制完善合

4、理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系加快公立醫(yī)院改革,落實(shí)政府責(zé)任,建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制十八屆三中全會(huì)：鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍加快事業(yè)單位分類改革，推動(dòng)公辦事業(yè)單位去行政化，逐步取消學(xué)校、醫(yī)院等單位的行政級(jí)別。 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù) 國(guó)辦發(fā)201424號(hào)堅(jiān)持以群眾反映突出的重大問題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)

5、藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。全球醫(yī)改的趨勢(shì)傳統(tǒng)的政府干預(yù)方式 采取舉辦公立醫(yī)院來直接提供醫(yī)療服務(wù)全球醫(yī)改的趨勢(shì) 基于公共醫(yī)療合同、績(jī)效政府購(gòu)買模式 政府作為公共服務(wù)的購(gòu)買者與直接提供者的角色兩相分離。 政府利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金向各種所有制形式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平等開放合同競(jìng)標(biāo)和談判，協(xié)商決定醫(yī)療服務(wù)包、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算撥款、支付機(jī)制和績(jī)效評(píng)估等具體內(nèi)容，并通過合同績(jī)效評(píng)估結(jié)果決定是否維持或終結(jié)合同關(guān)系。 成功要點(diǎn)：1、各種所有制形式醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，不存在某 種所有制醫(yī)院的獨(dú)大或壟斷； 2、醫(yī)保基金管

6、理機(jī)構(gòu)強(qiáng)大的合同談判與執(zhí)行能力，衛(wèi)生行政部門強(qiáng)大的行業(yè)監(jiān)管能力； 3、患者充分的“用腳投票”權(quán)利，激勵(lì)簽約醫(yī)院提高績(jī)效、改善服務(wù)、控制費(fèi)用、規(guī)范行醫(yī)等 北京市人民政府關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見 貫徹落實(shí)中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)20096號(hào)）和國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)201211號(hào)）精神，鞏固擴(kuò)大前一階段改革成果，繼續(xù)深化改革，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求， 1、完善以人民健康需求為導(dǎo)向的服務(wù)體系 構(gòu)建合理的分級(jí)醫(yī)療體系 健全醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系 建立多元辦醫(yī)的服務(wù)體系 完善防治結(jié)合的

7、全民健康服務(wù)體系 2、建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度 3、改革補(bǔ)償機(jī)制 4、改革監(jiān)督治理體制 5、加快推進(jìn)信息化建設(shè) 北京市衛(wèi)計(jì)委十三五規(guī)劃編制 建設(shè)國(guó)際一流的和諧宜居之都 政治中心 文化中心 國(guó)際交往中心 科技創(chuàng)新中心全面深化改革推動(dòng)京津冀協(xié)同發(fā)展 北京市 醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生 北京市市屬三甲醫(yī)院 疑難疾病的診療中心 重大新技術(shù)的臨床應(yīng)用中心 高水平的科研創(chuàng)新中心 高層次的人才培養(yǎng)中心 老百姓選擇醫(yī)院最看重？中國(guó)青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心 201404 民意中國(guó)網(wǎng)、手機(jī)騰訊網(wǎng) 13288 調(diào)查 醫(yī)生水平高 67.8% 醫(yī)療設(shè)施好 27.4% 醫(yī)藥價(jià)格 21.4% 距離近 21.0% 有熟人 15

8、.8% 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 12.3% 不排隊(duì) 8.9% 醫(yī)院規(guī)模大等級(jí)高 4.2% 中國(guó)醫(yī)生資源沒有得到很好地使用 醫(yī)生的價(jià)值沒有得到合理體現(xiàn) 醫(yī)生都希望能夠?qū)崿F(xiàn)自己的價(jià)值： 當(dāng)醫(yī)生成為社會(huì)人的時(shí)候友誼醫(yī)院改革與實(shí)踐二李克強(qiáng)總理到院視察2011.4 2010.3醫(yī)藥分開 醫(yī)院改革進(jìn)程國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)2012.72011.9建立醫(yī)療共同體2012.12法人治理運(yùn)行機(jī)制醫(yī)保付費(fèi)制度改革績(jī)效考核分配激勵(lì)機(jī)制改革優(yōu)質(zhì)護(hù)理李克強(qiáng)副總理調(diào)研時(shí)指出： 公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，要從三方面做好這篇文章。 一、逐步緩解人民群眾看病難、看病貴問題。破除以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高現(xiàn)象，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 二、使醫(yī)

9、護(hù)人員的價(jià)值和地位得到應(yīng)有體現(xiàn)。注重醫(yī)德醫(yī)技，倡導(dǎo)尊醫(yī)重衛(wèi)，理順分配機(jī)制，發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員改革主力軍作用。 三、建立有利于醫(yī)療衛(wèi)生持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制。制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新潛力很大。要加快推進(jìn)投入、補(bǔ)償和人事分配、績(jī)效考核等方面機(jī)制建設(shè)，走出公立醫(yī)院發(fā)展的新路子。 北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案 京辦發(fā)201215號(hào) 兩個(gè)分開：管辦分開、醫(yī)藥分開 三個(gè)機(jī)制： 財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、 醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制、 醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)改目標(biāo)： 人民群眾得實(shí)惠 醫(yī)務(wù)人員受鼓舞 醫(yī)院發(fā)展添活力 北京公立醫(yī)院改革醫(yī)保付費(fèi)制度改革 總額預(yù)付 DRGs醫(yī)保成績(jī)：首批北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連年獲得北京

10、市人社局、北京市財(cái)政局授予的醫(yī)療保險(xiǎn)管理一等獎(jiǎng)92011年7月18日北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局 關(guān)于開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知 （京人社醫(yī)發(fā)2011198號(hào)）2013年6月4日北京市人社局關(guān)于北京市2013年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付工作有關(guān)問題的通知 （京人社醫(yī)保發(fā)2013144號(hào)）全市二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施總額管理住院探索以DRGs為技術(shù)支撐提取相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包含DRGs付費(fèi)、定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)中的基金支付部分 總額預(yù)付 北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局 發(fā)改委 2011年7月 關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知 （京人社醫(yī)發(fā)2011207號(hào)） 2011年11

11、月17日北京友誼醫(yī)院試點(diǎn)DRGs付費(fèi) DRGs政策導(dǎo)向10 十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案 國(guó)發(fā)201211號(hào)“在積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革中要控制醫(yī)療費(fèi)用增漲，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用；逐步實(shí)現(xiàn)支付方式的談判機(jī)制；嚴(yán)格自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)考核”。政策導(dǎo)向“兩個(gè)分開”管辦分開醫(yī)藥分開“三個(gè)機(jī)制”法人治理運(yùn)行機(jī)制財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)運(yùn)行機(jī)制管理體制運(yùn)行機(jī)制服務(wù)模式質(zhì)量 效率 滿意度新公益回歸技術(shù)回歸信任回歸 隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人群不斷增加，醫(yī)保支付費(fèi)用將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要醫(yī)療收入來源。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用

12、意識(shí) 以規(guī)范醫(yī)療為前提 使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益最大化醫(yī)保付費(fèi)制度改革安全質(zhì)量服務(wù)醫(yī)保管理效果 醫(yī)院整體管理水平新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理功能重新定義 以費(fèi)用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、體制機(jī)制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。角色轉(zhuǎn)變方法轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變 重新定位“當(dāng)家做主”觀念轉(zhuǎn)變項(xiàng)目付費(fèi)“要費(fèi)用”總額預(yù)付“過日子”醫(yī)護(hù)人員（主力軍）的責(zé)任上下左右聯(lián)動(dòng)形成合力管理關(guān)口前移 終末管理過程管理被動(dòng)管理主動(dòng)管理重心轉(zhuǎn)變醫(yī)院費(fèi)用及成本控制意識(shí)患者醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)生醫(yī)療行為的約束力政府醫(yī)?；鸨O(jiān)管使用效率我們?cè)撟鲂┦裁矗恳?guī)范醫(yī)療質(zhì)量、安全

13、、服務(wù)（基礎(chǔ)）I健全管理制度、流程、監(jiān)控（保障）II完善程序需求、改造、反饋（支撐）III加強(qiáng)培訓(xùn)政策、認(rèn)識(shí)、操作（落實(shí)）考核績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、考核、分配（引領(lǐng)） 6總額預(yù)付政策北京總額預(yù)付試點(diǎn)現(xiàn)狀上海率先實(shí)施了總額預(yù)付制，有經(jīng)驗(yàn)也有教訓(xùn)，但總體來說已經(jīng)較好地達(dá)到了改革目標(biāo)，北京是在上海試行的基礎(chǔ)上的改進(jìn)化試行；北京方案的主要內(nèi)容是根據(jù)“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，以前一年試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用總額為基數(shù)，按一定比例增量，確定本年度醫(yī)保定額費(fèi)用指標(biāo)。包含：定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)、DRGs 16總額預(yù)付管理思路切入點(diǎn)間接帶動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 醫(yī)療

14、服務(wù)有效的管理制度及流程 合理的績(jī)效考核分配 付費(fèi)方式付費(fèi)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響“牽一發(fā)而動(dòng)全身”18總額預(yù)付管理措施“總額預(yù)付”“醫(yī)藥分開”管理方向的一致性1管理模式的互補(bǔ)性32管理力度的協(xié)同性 21總額預(yù)付管理措施領(lǐng)導(dǎo)小組 制定實(shí)施方案、規(guī)定流程科室主任院周會(huì)動(dòng)員，科室主任溝通付費(fèi)改革專管員落實(shí)方案、管理規(guī)定與政策解讀病案首頁聯(lián)絡(luò)員病案首頁質(zhì)量提高及改進(jìn)臨床路徑骨干臨床路徑制定、實(shí)施及分析信息化管理及培訓(xùn)科室內(nèi)部培訓(xùn)系統(tǒng)及流程技能培訓(xùn) 患者政策解釋工作23總額預(yù)付管理措施付費(fèi)實(shí)施小組辦公例會(huì)臨床科室專管員例會(huì)科室反饋分析各科室特點(diǎn) 根據(jù)科室情況重點(diǎn)管理科室指導(dǎo)核算歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)制定科室具體指標(biāo)

15、指標(biāo)測(cè)算24總額預(yù)付管理措施激勵(lì)是核心合理公平的績(jī)效分配可增加員工的積極性 工作效率增加，保證醫(yī)院效益的增長(zhǎng)員工積極性的決定工作效率的提升建立有效的考核制度26總額預(yù)付管理措施2013年測(cè)算及考核指標(biāo)相統(tǒng)一：門診：拒付額、次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比等；住院：拒付額、費(fèi)用消耗指數(shù)、次均費(fèi)用、重復(fù)住院率、藥品耗材消耗指數(shù)、藥品耗材占比等；其他門診（包含特殊病費(fèi)用及急診留觀費(fèi)用）：拒付額、急診留觀次均費(fèi)用、腎透析及癌癥放化療特殊病人均費(fèi)用。其他考核指標(biāo)：服務(wù)量、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度2014年測(cè)算及考核指標(biāo)相統(tǒng)一：門診：次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比；（按同級(jí)，同類，同年齡組進(jìn)行比較）住院：次

16、均費(fèi)用、人次人頭比、藥品耗材占比；（按同級(jí)醫(yī)院，同病組進(jìn)行比較）其他門診（包含特殊病費(fèi)用及急診留觀費(fèi)用）：腎透析、放化療人均費(fèi)用；急診留觀次均費(fèi)用其他核減指標(biāo)：拒收、推諉病人；分解服務(wù)次數(shù)、虛報(bào)服務(wù)量等。考核及測(cè)算方式改變27總額預(yù)付管理措施門診次均費(fèi)用門診拒付費(fèi)用住院次均費(fèi)用住院拒付比例科室病組費(fèi)用病組自費(fèi)比例醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療效率醫(yī)藥比例醫(yī)療及費(fèi)用考核指標(biāo)次均費(fèi)用考核意義次均費(fèi)用考核政策背景 醫(yī)管局績(jī)效考核核心指標(biāo) 醫(yī)管局醫(yī)藥分開試點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 人社局總額預(yù)付考核指標(biāo)以測(cè)算結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合總額費(fèi)用及實(shí)際執(zhí)行情況給予增量醫(yī)保拒付費(fèi)用考核總額預(yù)付與醫(yī)保拒付（門診+住院）違反醫(yī)保、醫(yī)療及

17、物價(jià)規(guī)定的費(fèi)用占用醫(yī)院預(yù)付費(fèi)的額度（與項(xiàng)目付費(fèi)不同）；違規(guī)費(fèi)用被拒付后仍在總額預(yù)付費(fèi)額度中剔出（造成超額費(fèi)用由醫(yī)院分擔(dān)）；拒付金額納入醫(yī)院年終考評(píng)總額預(yù)付管理措施加強(qiáng)制度建設(shè)，明確費(fèi)用管理目標(biāo)建立預(yù)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度：從總體上控制醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)行費(fèi)用分類管理制度：對(duì)門診、住院、特殊病進(jìn)行分類管理，分別從科室和醫(yī)院層面加強(qiáng)管理；設(shè)立科室專管員制度：科室選擇具有一定年資的醫(yī)生擔(dān)任專管員，提高費(fèi)用管理和政策落實(shí)的執(zhí)行力；總額預(yù)付管理措施加強(qiáng)制度建設(shè)，明確醫(yī)院管理要求實(shí)行考核指標(biāo)定期反饋制度：使科主任、專管員及時(shí)動(dòng)態(tài)掌握科室費(fèi)用情況，有針對(duì)性地加強(qiáng)管理調(diào)控；30完善績(jī)效考核制度：充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)

18、量、費(fèi)用調(diào)控水平在考核分配中的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性；修訂腎移植等專項(xiàng)管理制度：以付費(fèi)改革為契機(jī)強(qiáng)化醫(yī)療、費(fèi)用管理，推進(jìn)遺留問題的解決。DRGs與大數(shù)據(jù)三除了上帝，任何人都必須用數(shù)據(jù)說話大數(shù)據(jù)正在改變我們的生活以及理解世界的方式，成為新發(fā)明和新服務(wù)的源泉，而更多的改變正在蓄勢(shì)待發(fā)。 大數(shù)據(jù)時(shí)代 維克托邁爾-舍恩伯格DRGs概念DRGs（Diagnosis Related Groups） 以病例的診斷/操作作為病例組合的基本依據(jù)，考慮年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相似費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG組中。 組間差異大、組內(nèi)差異小DRGs-PPS（Diagnosis Relat

19、ed Groups-prospective payment system） 疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度 將病例組合“分類評(píng)價(jià)”的思維擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)用支付的領(lǐng)域， 是對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 基本邏輯同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，被認(rèn)為成本相近，所以付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。歐美國(guó)家70年代開始應(yīng)用。北京DRGs試點(diǎn)現(xiàn)狀DRGs在我國(guó)屬創(chuàng)新性改革，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、流程設(shè)計(jì)、院內(nèi)管理等都正處于實(shí)踐檢驗(yàn)過程中 北京共試點(diǎn)108個(gè)病組，為治療技術(shù)較為成熟、組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對(duì)集中的病組，并根據(jù)北京市三級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用水平制定108個(gè)病組的定額標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施病歷首頁填

20、報(bào)及臨床路徑規(guī)范管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。北京DRGs試點(diǎn)現(xiàn)狀按病種分組，各組定額支付節(jié)余資金自留，超支醫(yī)院承擔(dān)依托醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)良性循環(huán) 具有系統(tǒng)基礎(chǔ)，保證分組結(jié)算 32特點(diǎn)DRGs管理工作流程DRGs結(jié)算病案首頁出院小結(jié)臨床路徑住院登記DRGs分組34SWOT分析相關(guān)理論SWOT道斯矩陣或態(tài)勢(shì)分析法Strength（優(yōu)勢(shì)）Weakness（弱勢(shì)）Opportunity（機(jī)會(huì)）Threat（挑戰(zhàn)）內(nèi)部因素外部因素評(píng)價(jià)應(yīng)用一種較為有效的決策方法能夠客觀而準(zhǔn)確地分析和研究現(xiàn)實(shí)情況用于企業(yè)戰(zhàn)略制定、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析等場(chǎng)合衛(wèi)生政策、醫(yī)院發(fā)展決策等方面都有著廣泛而實(shí)際的應(yīng)用SWOT策略選擇與

21、應(yīng)用新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理功能的重新定義： 以費(fèi)用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、體制機(jī)制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，最終實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)院發(fā)展添活動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的發(fā)展目標(biāo)。北京DRGs試點(diǎn)管理123334工作流程信息支持結(jié)算流程政策解讀試行方案管理制度臨床路徑首頁質(zhì)量WT策略：改革過程中不斷借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)措施切斷不良利益鏈促使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮改革主力軍作用ST策略：注重管理模式及流程上的創(chuàng)新結(jié)合績(jī)效保證醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、改革目標(biāo)的一致性做好政策解釋宣傳工作WO策略：變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理、終末管理為

22、過程管理開發(fā)完善利用信息系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為SO策略：借改革契機(jī)促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力和醫(yī)療水平的提高以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，摸索新形勢(shì)管理模式聯(lián)動(dòng)管理，精細(xì)化管理SWOT策略選擇與應(yīng)用SWOT決策分析多部門聯(lián)合共同轉(zhuǎn)變管理模式開發(fā)信息系統(tǒng)合理制定管理指標(biāo)成立領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置專管員從醫(yī)療質(zhì)量出發(fā)，制定相應(yīng)制度流程處方點(diǎn)評(píng)制度抗生素等藥物使用規(guī)定臨床路徑管理制度等開發(fā)統(tǒng)計(jì)模塊引進(jìn)相應(yīng)程序?qū)︻悇e、人群進(jìn)行分析在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，與科室積極溝通，合理制定考評(píng)指標(biāo)，定期反饋。實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配醫(yī)保指標(biāo)和醫(yī)政指標(biāo)聯(lián)動(dòng)考核多維度考核，結(jié)合個(gè)人及科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值獎(jiǎng)有據(jù)，罰合規(guī)1培訓(xùn)更新醫(yī)務(wù)人員理念，做好患者宣傳工作2.

23、管理瓶頸問題積極溝通，有效解決3. 成立門診及住院服務(wù)中心，整合有效資源公平考核多維度績(jī)效激勵(lì)有效宣傳溝通提高醫(yī)患雙方滿意度SWOT策略選擇與應(yīng)用DRGs意義 評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù) 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值） 醫(yī)生工作量每執(zhí)業(yè)醫(yī)生年DRG權(quán)重?cái)?shù) 同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù) 同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)病組病例住院死亡率DRGs評(píng)價(jià)工具 無論是從DRGs研究初衷還是后期應(yīng)用，其已經(jīng)逐漸成為對(duì)醫(yī)院績(jī)效、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？萍搬t(yī)師本人的重要評(píng)價(jià)工具。醫(yī)療質(zhì)量提高效率費(fèi)用結(jié)構(gòu)勞動(dòng)價(jià)值DRGs意義 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beiji

24、ng Friendship Hospital，Capital Medical University DRGs管理規(guī)范運(yùn)行規(guī)范操作規(guī)范管理醫(yī)保資金節(jié)省醫(yī)院質(zhì)效提高促進(jìn)體制機(jī)制良性運(yùn)轉(zhuǎn)患者負(fù)擔(dān)減少標(biāo)準(zhǔn)與管理成效 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 分組標(biāo)準(zhǔn)病例疾病大類(MDC)主要診斷主要診斷內(nèi)科組ADRGs非手術(shù)室操作ADRGs外科組ADRGs主要操作病例個(gè)體特征，并發(fā)癥和合并癥內(nèi)科組DRGs非手術(shù)室操作DRGs外科組DRGs臨床經(jīng)驗(yàn)為主，統(tǒng)計(jì)分析為輔統(tǒng)計(jì)分析為主，臨床經(jīng)驗(yàn)為輔單個(gè)DRG指標(biāo)指

25、標(biāo) 同一DRG病例的例均費(fèi)用 同一DRG病例的住院時(shí)間 同一DRG病例的住院死亡率 同一DRG病例的院感發(fā)生率 同一DRG病例的48小時(shí)重返手術(shù)室的比例 同一DRG病例出院后兩周內(nèi)因同類疾病在入院率 DRGs綜合管理體系臨床路徑約束體系CMI評(píng)價(jià)體系數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系目標(biāo)管理體系標(biāo)準(zhǔn)化管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 組織管理績(jī)效管理流程管理診療診斷制度管理效率管理費(fèi)用管理醫(yī)療質(zhì)量重復(fù)住院率例均費(fèi)用疾病疑難系數(shù)（CMI) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Fr

26、iendship Hospital，Capital Medical University 考核管理按病種分組付費(fèi)（DRGS)藥品耗材占比 目前結(jié)算流程： 第三階段：專人編碼流程管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 新修訂流程 由醫(yī)生在患者出院時(shí)模糊查詢后，住院處進(jìn)行分類結(jié)算 。（未予試行）試行流程初步流程 病案、統(tǒng)計(jì)人員對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，首頁診斷直接附ICD碼。醫(yī)務(wù)人員填寫首頁臨床診斷，病案、統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行附碼校正，生成病案首頁文件。模糊查詢直接附碼專人編碼臨床路徑管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京

27、友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 修訂執(zhí)行表單 制定分支路徑，降低出徑率、變異率加強(qiáng)病種管理 從擴(kuò)量到提質(zhì)，規(guī)范病種路徑信息化建設(shè) 逐漸實(shí)現(xiàn)全病種電子化表單以臨床路徑為有效抓手 規(guī)范醫(yī)療行為提高積極性 “要我用”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙谩笨?jī)效管理建立以疾病難度導(dǎo)向績(jī)效考核分配體系體現(xiàn)價(jià)值 住院?jiǎn)卧捎谩跋嚓P(guān)疾病診斷組”（DRGs） 科學(xué)評(píng)價(jià)病案難度系數(shù) 測(cè)算醫(yī)療病案產(chǎn)出值（Weight值）門診單元 激勵(lì)門診服務(wù)人次 引入醫(yī)療行為賦值（OPS分類） 修正系數(shù) 門診賦值體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值量確定一個(gè)定額：醫(yī)療行為賦值定額測(cè)算依據(jù)：

28、OPS 分類法 醫(yī)療服務(wù)操作分類和編碼 醫(yī)療服務(wù)操作的國(guó)際分類 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提取出并分析醫(yī)囑項(xiàng)制定： 門診單元醫(yī)療操作行為分類成效成效 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 2011年11月17日-2014年8月31日 DRGs結(jié)算病例共27891例， 占持卡結(jié)算DRGs人群33% 覆蓋病組106個(gè)，占108組的98% 整體運(yùn)行平穩(wěn)成效 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 成效平均住院日CMI

29、低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡率住院例均費(fèi)用 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 有效的管理制度及流程 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 醫(yī)療服務(wù) 創(chuàng)新服務(wù) 便民利民付費(fèi)改革付費(fèi)改革提升醫(yī)院核心實(shí)力，優(yōu)化體制機(jī)制提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療成本有章可循，提高醫(yī)院規(guī)范化管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理78DRGs-pps推動(dòng)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理DRGs-pps推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理基于DRGs的CMI導(dǎo)

30、向促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)基于DRGs的評(píng)價(jià)方法是迄今公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法推動(dòng)DRGs全員全病付費(fèi)、穩(wěn)步推進(jìn)更多醫(yī)院參與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與就醫(yī)新體驗(yàn)四2014年8月18日正式試運(yùn)行 媒體報(bào)道 國(guó)家、北京醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院，積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)保付費(fèi)改革、醫(yī)藥分開、法人治理現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、績(jī)效管理體系建設(shè)。 日門診量從8000多人上升至12000人，有限的醫(yī)療資源難以應(yīng)對(duì)廣大群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。 醫(yī)院竭其所能，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷日益加大，但是群眾對(duì)醫(yī)院滿意度仍然偏低。優(yōu)化醫(yī)療資源配置、有序引導(dǎo)就醫(yī)、創(chuàng)新服務(wù)流程要求迫切。2012年7月1日實(shí)施醫(yī)藥分開，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消藥品加成推出24小時(shí)預(yù)約

31、掛號(hào)、診間預(yù)約，實(shí)現(xiàn)電話114、網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)平臺(tái)掛號(hào)2014年實(shí)施先掛號(hào)后打發(fā)票，減少掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間2014年推出支付寶服務(wù)窗，線上掛號(hào)、繳費(fèi)、報(bào)告推送、居家侯診惠民便民 我們努力2014年實(shí)施預(yù)擺藥，減少取藥排隊(duì)時(shí)間現(xiàn)有就診模式體驗(yàn)地圖排隊(duì)每個(gè)圓點(diǎn)代表一個(gè)地點(diǎn)現(xiàn)狀1. 掛號(hào)難2. 排隊(duì)繳費(fèi)難3. 候診環(huán)境嘈雜4. 指引不清楚5. 檢查化驗(yàn)單查詢往返醫(yī)院6. 復(fù)診缺失對(duì)策1.在線實(shí)時(shí)掛號(hào)2.線上繳費(fèi)，免排隊(duì)3.就診順序排隊(duì)實(shí)時(shí)提醒， 居家候診4.醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)航指引5.檢查報(bào)告、指標(biāo)說明手機(jī)推送6.復(fù)診提醒，建立健康管理體系 現(xiàn)狀與對(duì)策傳統(tǒng)生活 移動(dòng)生活 全球互聯(lián)網(wǎng)公司市值 1、谷歌 2、阿里巴巴 81

32、.17美元 2191億美元 美國(guó)華爾街日?qǐng)?bào)： 互聯(lián)網(wǎng)力量正向亞洲轉(zhuǎn)移，特別是在中國(guó)。年輕的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)可以與硅谷企業(yè)相媲美 2003年 為用戶提供服務(wù)2013年12月實(shí)名制用戶 3億2013年支付 125億筆 單日交易峰值達(dá)到 1.88億筆與國(guó)內(nèi)外超180家銀行機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，成為金融機(jī)構(gòu)在電子支付領(lǐng)域最為信任的合作伙伴。1 2009年開始移動(dòng)支付2013年11月起，支付寶手機(jī)客戶端“支付寶錢包” 獨(dú)立品牌。超1億用戶使用支付寶錢包支付2013年雙十一單日支付寶移動(dòng)端交易筆數(shù)： 4518萬筆交易額： 113億元自2013年Q1以來，支付寶在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)支付市場(chǎng)份額從67.6%至78.4%。

33、（備注：數(shù)據(jù)來源艾瑞咨詢)自2013年Q2以來，支付寶超越Paypal，成為全球最大的移動(dòng)支付公司實(shí)名認(rèn)證：3億實(shí)名認(rèn)證用戶大數(shù)據(jù)挖掘：為醫(yī)院和患者健康管理提供服務(wù)支撐資金渠道：國(guó)內(nèi)外180多家銀行的合作，滿足多樣化的支付方式系統(tǒng)安全：2013年5月17日，阿里完成去IOE化系統(tǒng)穩(wěn)定：高并發(fā)單日峰值1.88億筆優(yōu)勢(shì)層次 資 源 我們致力于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)社會(huì)，為生活帶去微小而美好的改變！ 線下與線上相結(jié)合，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源配置，完善醫(yī)院服務(wù)體系，體現(xiàn)以人為本的醫(yī)療服務(wù)模式電子處方、就近藥物配送社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間在線轉(zhuǎn)診 醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算后在線支付商業(yè)保險(xiǎn)在線申賠預(yù)約掛號(hào)繳費(fèi)、遠(yuǎn)程候診報(bào)告查詢、醫(yī)患在線互動(dòng)院內(nèi)三維導(dǎo)航指引基于大數(shù)據(jù)的健康管理平臺(tái)服務(wù)全民，由治病為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變以患者為中心提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大數(shù)據(jù)健康平臺(tái) 結(jié)合醫(yī)療保障體系完善公共衛(wèi)生服務(wù)掛號(hào)候診問診檢查繳費(fèi)檢驗(yàn)取報(bào)告診斷藥品繳費(fèi) 取藥/治療Online看病的核心關(guān)鍵路徑！互相網(wǎng)提升體驗(yàn)！醫(yī)患互動(dòng)Offline新的醫(yī)療流程 WiFi掛號(hào)候診問診檢查繳費(fèi)檢查檢驗(yàn)取報(bào)告藥品繳費(fèi) 取藥/治療診斷醫(yī)患互動(dòng)新的醫(yī)療流程以前：現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)掛號(hào)；預(yù)約掛號(hào)后爽約；號(hào)販子猖獗現(xiàn)在：通過支付寶服務(wù)窗預(yù)約掛號(hào)；掛號(hào)同時(shí)充值繳費(fèi)，降低爽約率；支付寶錢包用戶實(shí)名掛號(hào)掛號(hào)候診問診檢查繳費(fèi)檢查檢驗(yàn)