臨床醫(yī)學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合思路與方法課件

1、臨床醫(yī)學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合思路與方法蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 劉寶厚第1頁，共40頁。內(nèi) 容 中西醫(yī)結(jié)合是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢 中西醫(yī)結(jié)合的臨床模式：中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合 中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵：在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”， 標(biāo)準(zhǔn)是能否提高療效中醫(yī)辨證論治的三個(gè)要點(diǎn) 第2頁，共40頁。一、中西醫(yī)結(jié)合是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢 第3頁，共40頁。 中西醫(yī)結(jié)合淵源已久，始于明清之際的思想家、哲學(xué)家、自然科學(xué)家和醫(yī)學(xué)家方以智(1611-1671年)。他在接受明末西方傳入的科學(xué)知識的同時(shí)，也接受了西方醫(yī)學(xué)知識。他在物理小識（1653年）中設(shè)“人身類” 、“醫(yī)藥門”等，收集了當(dāng)時(shí)有關(guān)生理、病理、藥理方面的中西醫(yī)學(xué)知識。如物理小識

2、 人身類中既有中醫(yī)臟腑氣血的基本理論，又有西醫(yī)解剖學(xué)的描述。體現(xiàn)了方以智的中西醫(yī)匯通思想。 所著醫(yī)學(xué)會(huì)通是我國第一部論述中西醫(yī)匯通之專著。第4頁，共40頁。 清康熙皇帝40歲時(shí)（1694年）得了瘧疾: 中醫(yī)藥未能治愈，耶穌會(huì)士洪若翰、劉應(yīng)進(jìn)上金雞納霜（奎寧），康熙服后很靈驗(yàn)，病好后召見洪若翰、劉應(yīng)等，并在西安門內(nèi)賞賜房屋。在宮中設(shè)立實(shí)驗(yàn)室，試制藥品。提倡種痘，以防天花，并命耶穌會(huì)士巴多明將西洋人體解剖學(xué)翻譯成滿文、漢文。第5頁，共40頁。 清乾隆年間，醫(yī)學(xué)家王清任(1768-1831): 主張醫(yī)學(xué)理論必須與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，重視尸體解剖。他利用當(dāng)時(shí)瘟疹疫痢的流行，小兒死亡很多的機(jī)會(huì)，不畏艱辛，不

3、避污穢，親自到義冢中去剖視尸體，觀察人體內(nèi)臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并詳細(xì)地記載了主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等十多條血管的走向，繪制出25幅人體臟腑圖。治病重視調(diào)理氣血，善用活血化瘀法治療疾病，有獨(dú)特的療效。 第6頁，共40頁。 清光緒年間，唐容川（1862-1918）: 主張中西醫(yī)學(xué)要取長補(bǔ)短，致力于中西醫(yī)匯通，著中西醫(yī)匯通醫(yī)書五種，提出“中學(xué)為主，西學(xué)為證”的學(xué)術(shù)思想。 清張錫純（1860-1933）亦主張中西醫(yī)匯通，著醫(yī)學(xué)衷中參西錄30卷，其中有不少中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的事例，其典型代表為“石膏阿司匹林湯” ，提出“中藥治本，西藥治標(biāo)”的中西藥結(jié)合診療模式。第7頁，共40頁。 創(chuàng)用阿司匹林與中藥玄參、

4、沙參等配伍治療肺結(jié)核發(fā)熱；用麻黃湯治療外感風(fēng)寒證時(shí)，若服藥后一個(gè)半小時(shí)仍不發(fā)汗者，可服用西藥阿司匹林以助發(fā)汗。 主張中西醫(yī)匯通的醫(yī)學(xué)家還有很多，如惲鐵樵、蔡小香、周雪樵、楊則民等。以上僅是中西醫(yī)結(jié)合的雛形，但也經(jīng)歷了350年的歷史。清張錫純第8頁，共40頁。 新中國成立后，毛澤東主席在1958年的1011批示中提出“中國醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫，應(yīng)該努力發(fā)掘加以提高”。1997年,中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定中明確指出:“中西醫(yī)要加強(qiáng)團(tuán)結(jié),互相學(xué)習(xí),取長補(bǔ)短,共同提高,促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合” 。2003年國務(wù)院頒布施行的中華人民共和國中醫(yī)藥條例第三條中明確指出：“國家保護(hù)、扶持、發(fā)展中醫(yī)藥事

5、業(yè)，實(shí)行中西醫(yī)并重的方針，鼓勵(lì)中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)、相互補(bǔ)充、共同提高，推動(dòng)中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的有機(jī)結(jié)合，全面發(fā)展我國中醫(yī)藥事業(yè)” 。 第9頁，共40頁。 第四條提出：“發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應(yīng)當(dāng)遵循繼承與創(chuàng)新相結(jié)合的原則，保持和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，積極利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)藥理論和實(shí)際的發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化” 。 中共中央、國務(wù)院的決定和國家中醫(yī)藥條例為中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展指出了正確的方向，我們應(yīng)該遵循這一方向努力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。第10頁，共40頁。 目前，我國有相當(dāng)規(guī)模的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)56所，其中三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院14家；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員3172人，其中正高職稱294人，副高

6、職稱789人；學(xué)科帶頭人197人，博士后5人，博士45人，碩士282人，中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師664人；中西醫(yī)結(jié)合病房1609個(gè)，床位10501張，重點(diǎn)學(xué)科94個(gè)。初步具備一支中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床隊(duì)伍。全國有23所中西醫(yī)結(jié)合研究所、醫(yī)院，這些機(jī)構(gòu)在近10年內(nèi)取得的中西醫(yī)結(jié)合科研成果有305項(xiàng)，其中國家級16項(xiàng)，省部級105項(xiàng)，市局級184項(xiàng)。 第11頁，共40頁。 由陳可冀、李連達(dá)兩院士強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，完成的“血瘀證與活血化瘀研究” ，獲得國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，為建國以來中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最高獎(jiǎng)項(xiàng)。全國有7所中醫(yī)藥院校開辦了七年制中西醫(yī)結(jié)合教育，9所醫(yī)學(xué)院校開辦了本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育。全國有中西

7、醫(yī)結(jié)合博士后流動(dòng)站3個(gè)，中西醫(yī)結(jié)合博士、碩士學(xué)位一級學(xué)科授權(quán)點(diǎn)6個(gè)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)博士授權(quán)點(diǎn)3個(gè)，臨床醫(yī)學(xué)博士授權(quán)點(diǎn)9個(gè)，中西醫(yī)結(jié)合碩士授權(quán)點(diǎn)61個(gè)。 第12頁，共40頁。 培養(yǎng)出中西醫(yī)結(jié)合碩士、博士研究生幾千人。造就了一批國內(nèi)外著名的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀科學(xué)家、專家和教授，如鄺安堃教授 、季鐘樸教授、陳可冀院士、陳 竺院士、沈自尹院士、吳咸中院士、李連達(dá)院士、黎磊石院士等。涌現(xiàn)出一批中西醫(yī)結(jié)合各學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，如骨科專家尚天裕，眼科專家唐由之，急救醫(yī)學(xué)專家王今達(dá)，內(nèi)科專家王寶恩、謝竹藩、廖家?guī)?，血液病專家張之南，腎臟病專家葉任高，消化病專家危北海等等。中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)發(fā)展到今天，也將近有半個(gè)世紀(jì)了，任重

8、道遠(yuǎn)。 第13頁，共40頁。 任何一門科學(xué)必須要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展，才能具有強(qiáng)大的生命力，否則就會(huì)落后，甚至被時(shí)代所淘汰。 我認(rèn)為發(fā)展中醫(yī)不僅要突出和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的特色，而且還要具有時(shí)代的特色。中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展離不開中醫(yī)，中醫(yī)的發(fā)展也需要中西醫(yī)結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展史上的一支主力學(xué)派，它是在突出中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，汲取了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長處，特別是診斷學(xué)（包括病理學(xué)診斷）方面的長處，施行中西醫(yī)雙重診斷；第14頁，共40頁。 在治療上應(yīng)該取長補(bǔ)短，采取中西藥有機(jī)結(jié)合的方法，充分發(fā)揮中西藥在治療疾病上的各自優(yōu)勢，創(chuàng)最佳療效。 我從醫(yī)55年，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)已30余載，深感在臨床醫(yī)學(xué)中實(shí)行中西 醫(yī)

9、結(jié)合的必要性和優(yōu)越性。下面談一點(diǎn)我對 臨床醫(yī)學(xué)中實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合的思路與方法，供同道們參考。 第15頁，共40頁。二、中西醫(yī)雙重診斷， 中西藥有機(jī)結(jié)合 第16頁，共40頁。 中醫(yī)受歷史條件所限，病名大多以癥狀命名，而辨證論治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的真正精髓。辨證是中醫(yī)診斷學(xué)，論治是中醫(yī)治療學(xué)。證候是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中特有的概念，是中醫(yī)辨證論治的主要臨床依據(jù)。辨證的過程，是以中醫(yī)學(xué)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)等基本理論為指導(dǎo)，通過望、聞、問、切四診所搜集的臨床資料、癥狀、體征等，進(jìn)行綜合分析，辨明疾病的病變部位、病變性質(zhì)以及邪正雙方盛衰狀況，所作出的綜合診斷。 第17頁，共40頁。 把中醫(yī)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)

10、結(jié)合起來，即先用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段和方法，明確是什么病，然后按中醫(yī)辨證的方法辨明是什么證（也即什么證型），施行“病證結(jié)合” ，即“中西醫(yī)雙重診斷”的內(nèi)涵，這樣才能明確疾病的病因、病機(jī)、病理、嚴(yán)重程度和預(yù)后，又能選擇中西藥在治療上的各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，進(jìn)行中西藥有機(jī)結(jié)合的治療，才是最好的診療方法。第18頁，共40頁。 如以慢性胃炎來說，首先通過胃鏡及活組織檢查、Hp檢測、自身免疫學(xué)檢查，確定： 非萎縮性（淺表性）：主要病因是Hp感染根除Hp 調(diào)理脾胃功能。 多灶萎縮性（胃竇部）：根除Hp 萎縮性： 調(diào)理脾胃 自身免疫性（胃體部）：PCA攻擊 PC胃酸分泌減少乃至喪失；PC分泌內(nèi)因子缺乏惡性貧血。

11、治療以中醫(yī)辨證論治為主。 第19頁，共40頁。三、中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵在 于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”，標(biāo) 準(zhǔn)是能否提高療效 第20頁，共40頁。 中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的方法不是全篇一律的，而是要根據(jù)疾病當(dāng)前中西醫(yī)在治療上的最新進(jìn)展，取長補(bǔ)短，確定最佳治療方案。所以說關(guān)鍵在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)” ，標(biāo)準(zhǔn)是能否提高療效。 譬如慢性腎炎的治療當(dāng)前西醫(yī)除對癥治療外，尚無有效的治療藥物，一般不主張采用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。而中醫(yī)中藥治療本病有一定優(yōu)勢。但首先必須要把慢性腎炎辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，使中醫(yī)證型客觀化。 第21頁，共40頁。 為此，我從70年代中期開始，通過130例慢性腎炎的臨床觀察，結(jié)合13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對慢性

12、腎炎的中醫(yī)辨證分型規(guī)律作了深入的探討，最后提出的四個(gè)本證（肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛）和五個(gè)標(biāo)證（風(fēng)邪、水濕、濕熱、血瘀、濕濁）相結(jié)合的辨證分型方案，1985年南京第二次全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議上采納修定為全國試行方案，并由衛(wèi)生部收入中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，對指導(dǎo)慢性腎炎的診治起到了良好的效應(yīng)。 第22頁，共40頁。 筆者于1982-1986年對符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的130例患者，采用上述中醫(yī)辨證分型方案進(jìn)行治療，結(jié)果:完全緩解59例（45.4%），基本緩解34例（26.2%），好轉(zhuǎn)21例（16.1%），無效16例（12.3%）。治療前腎功能有不同成度損害者61例，其中期37例，期2

13、4例，治療后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢復(fù)到正常。 【中醫(yī)雜志1986，27（9）：22 】第23頁，共40頁。 對腎病綜合征的治療，我采取中西藥有機(jī)結(jié)合分階段治療的方法，即： 第一階段是標(biāo)準(zhǔn)劑量激素首始治療階段，病人服用大劑量激素后常出現(xiàn)陰虛火旺的癥候，如興奮失眠、怕熱多汗、滿月臉、手足心熱、口干咽燥、 血壓升高、舌紅少津、脈數(shù)等，就應(yīng)配合中醫(yī)滋陰降火法治療，既能拮抗外源性激素的反饋抑制作用，減輕激素的副作用，又能提高病人對激素的敏感性。 第24頁，共40頁。 第二階段是激素減量治療階段，此階段病人常由陰虛轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撟C，表現(xiàn)出疲乏無力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、手足心熱、口干咽

14、燥、舌淡苔薄，脈細(xì)微數(shù)等，此時(shí)需采用益氣養(yǎng)陰法治療，既可防止激素撤減綜合征，又可防止復(fù)發(fā)。第25頁，共40頁。 第三階段是激素維持治療階段，此階 段激素已接近人體生理劑量，患者逐漸出現(xiàn)脾腎氣（陽）虛癥候，如疲乏無力、腰酸腿軟、食欲欠佳、少氣懶言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脈沉細(xì)等，應(yīng)采用補(bǔ)腎健脾法治療，可鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。 在三個(gè)治療階段中均應(yīng)加入活血化瘀藥物，對提高療效至為重要。第26頁，共40頁。 1991-1994年我對符合原發(fā)性腎病綜合征診斷的132例患者隨機(jī)分為兩組，對照組54例采用標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療，治療組76例采用激素+中藥分階段治療。結(jié)果：經(jīng)8個(gè)月治療后，治療組和對照組的完全

15、緩解率+顯著緩解率分別為65.4%和37.0%，總有效率分別為88.5%和59.3%，提示，中西醫(yī)結(jié)合分階段治療可明顯提高臨床療效。同時(shí)對減輕激素的副作用和減少復(fù)發(fā)，治療組明顯優(yōu)于對照組。 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994.14（11）：658。本文為國外刊物INDEX MEDICUS所收錄。 第27頁，共40頁。 1997-1999年我又采取同樣的方法，對106例符合難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的106例患者，隨機(jī)分為單純西藥對照組（激素+CTX）和西藥+中藥分階段治療組，療程12個(gè)月，隨訪2年，結(jié)果：治療組和對照組的總緩解率分別為94.64%和64.0%，提示中西醫(yī)結(jié)合分階段治療，不僅能提高近期療效

16、，而且能提高遠(yuǎn)期療效，對減少復(fù)發(fā)和減輕激素、細(xì)胞毒藥物的副作用也有良好的效果。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2000.1（1）：28。第28頁，共40頁。 所以，中西醫(yī)結(jié)合一定要找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)，采取中西藥有機(jī)結(jié)合的治療方法，取長補(bǔ)短，創(chuàng)最佳療效。 第29頁，共40頁。四、腎臟病中醫(yī)辨證論治的三個(gè)要點(diǎn) 第30頁，共40頁。中醫(yī)辨證論治的三個(gè)要點(diǎn)標(biāo)本兼治，祛邪安正瘀血不去，腎氣難復(fù)濕熱不除，蛋白難消第31頁，共40頁。 （一）標(biāo)本兼治，祛邪安正： 慢性腎小球疾病的中醫(yī)病機(jī)都是本虛標(biāo)實(shí)， 本虛主要表現(xiàn)在肺脾肝腎四臟不同程度的虛損，其中以脾腎虛損尤為重要，是形成這類疾病的主要病機(jī)。 標(biāo)實(shí)是指一些致病因素和病理產(chǎn)物

17、，如風(fēng)、寒、濕、熱、血瘀和濕濁，其中以風(fēng)邪、血瘀、濕熱的危害最大，往往是病變持續(xù)發(fā)展，遷延不愈，和腎功能進(jìn)行性減退的重要因素。 因此，治療這類疾病務(wù)必辨明標(biāo)本虛實(shí)的孰輕孰重，采取標(biāo)本兼治，扶正祛邪或祛邪為主，急則治標(biāo)的治療原則。 第32頁，共40頁。 （二）瘀血不去，腎氣難復(fù)： 我曾通過184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者的血液流變學(xué)測定，并與健康人作對照觀察，結(jié)果：全部患者均呈高血黏綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征最重，其次為慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。 上海瑞金醫(yī)院對158例腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭患者分別進(jìn)行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的檢查，結(jié)果：

18、三組腎小球疾病均存在血液高凝狀態(tài)，但程度不同，以腎病綜合征最顯著。 第33頁，共40頁。 上述資料足以表明，血瘀在腎小球疾病病程中，自始至終均有存在，只是程度不等，因此，治療上一定要加用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，恢復(fù)腎臟生理功能。中醫(yī)把腎臟的這種功能稱之為“腎氣”，所以說“瘀血不去，腎氣難復(fù)”。臨床上常用的活血化瘀藥有：赤芍藥、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、澤蘭葉、水蛭、三七、莪術(shù)等， 第34頁，共40頁。 但我常用丹參、澤蘭葉、三七、水蛭等，因?yàn)檫@些藥物既化瘀又利水，頗符合腎小球疾病之病理，故幾乎是治療慢性腎小球疾病處方中的必備之品。另一方面，為了澄清血瘀之源流，消除相干因素，必須兼顧

19、本虛病機(jī)，配伍用藥。如氣虛者，配以黃芪、黨參；陽虛者，配以鎖陽、巴戟天；陰虛者，配以生地、知母、丹皮、地骨皮；血虛者，配以當(dāng)歸、雞血藤。 第35頁，共40頁。 （三）濕熱不除，蛋白難消： 我曾通過574例慢性腎炎和腎病綜合征的臨床資料，對本證和標(biāo)證的關(guān)系作了分析，發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎中有濕熱證者209例，占57.26%；209例腎病綜合征中有濕熱癥者147例，占70.33%，足見濕熱證的發(fā)生率很高。濕熱有上焦?jié)駸?，常見于急性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染以及皮膚疔瘡癤腫等；中焦?jié)駸岫嘁娪诩甭晕改c炎、膽囊炎等；下焦?jié)駸?，常見于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等?第36頁，共40頁。 總之，腎臟病患者體