胸痛的診斷思維

1、胸痛的診斷思維胸痛的常見原因按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變引起：胸壁疾病 包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、感染及結(jié)核、頸椎病、骨髓炎、腫瘤肺胸膜疾病 氣管及支氣管炎、肺炎、胸膜炎、結(jié)核、肺梗塞、氣胸、腫瘤心血管疾病 心絞痛、心肌梗塞、心包炎、夾層動脈瘤、主動脈瓣下狹窄、肥厚性心肌病8/7/20222縱隔及食管疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及腫瘤腹部疾病 消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及結(jié)石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結(jié)腸曲綜合征全身性疾病 流行性胸痛、風(fēng)濕性多肌痛、皮肌炎、多發(fā)性肌炎其他疾病 白血病、馬凡氏綜合征、緊張性胸痛、心因性胸痛8/7/2022

2、3按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：胸部器官缺血、缺氧 如心絞痛、心梗、各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛劇烈，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致猝死，應(yīng)及時作出正確診斷，緊急救治。炎癥病變 包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；胸壁無菌性炎癥（肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸骨前水腫）；胸腔內(nèi)炎癥（胸膜炎、肺炎、氣管炎、心包炎、食管炎）；腹腔內(nèi)炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。8/7/20224胸腔內(nèi)占位 夾層動脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發(fā)性氣胸理化因素刺激 寒冷空氣吸入、化學(xué)刺激氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管炎植物神經(jīng)功能失調(diào) 過度換氣綜合征、賁門痙攣、心

3、臟神經(jīng)官能癥其它 食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、多發(fā)性骨髓瘤、白血病8/7/20225疼痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或輕刺激時引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經(jīng)分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時加重，需考慮肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時疼痛明顯，而呼吸不影響疼痛，應(yīng)考慮肋軟骨炎胸骨柄、體結(jié)合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸骨柄綜合征心前區(qū)劍突部位間歇性鈍痛、壓痛，與活動有關(guān)，考慮為劍突綜合征第8、9、10肋骨前端壓痛，有移動性，可考慮為肋尖綜合征8/7/20226突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動感，噴嚏、深吸氣、手臂運動可誘發(fā)，為滑動性肋骨綜合征胸痛局

4、限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與頸部運動姿勢有關(guān)，可考慮為頸椎病胸痛因上肢運動過度或持續(xù)性劇烈咳嗽而加劇，考慮為胸肌損傷胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時加重，發(fā)病急，伴寒戰(zhàn)高熱，考慮為肺炎、胸膜炎年齡大于40歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸膜痛心前區(qū)刺痛或燒灼痛，右側(cè)臥位、仰臥、吞咽或咳嗽時加劇，向背部放射，考慮急性心包炎8/7/20227臨床回顧性分析結(jié)果1有報道分析了120例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表1：8/7/20228表1 120例胸痛患者病因分析胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點伴隨癥狀體征百分比%肋間神經(jīng)痛或肋軟骨炎6835隱痛或鈍痛局部壓痛56.7冠心病3360絞痛、

5、壓榨感心?？捎醒獕合陆担穆刹积R27.5肺炎330鈍痛咳嗽，發(fā)熱2.5胸膜炎240刺痛咳嗽，發(fā)熱1.7心神經(jīng)綜合征235胸悶、隱痛與情緒激動、生氣有關(guān)，深吸氣可緩解1.7帶狀皰疹165鈍痛胸部皰疹0.8胸肌撕裂傷123劇痛局部壓痛明顯，深呼吸時疼痛加重0.88/7/20229續(xù)表1胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點伴隨癥狀體征百分比%胸部靜脈炎123刺痛局部靜脈隆起，壓痛0.8食管炎150燒灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152劇痛幾個月后出現(xiàn)惡心，嘔吐0.8肝癌134右下胸部鈍痛無0.8急性胰腺炎170鈍痛嘔吐，腹瀉0.88/7/202210臨床回顧性分析結(jié)果2另有報道分析了390

6、例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表2：8/7/202211表2 390例胸痛原因及年齡分布分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比心源性139冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎71538（22.6）1.7主動脈瓣膜病1480.3夾層動脈瘤252700.5心神經(jīng)官能癥142659（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫傷331955（27.7）8.5肋軟骨炎672459（33.3）17.3帶狀皰疹133072（47.5）3.2肋間神經(jīng)炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛351847（37）9.08/7/202212續(xù)表2分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比肺源性75肺炎241569（39.2）6

7、.1胸膜炎321659（34）8.2自發(fā)性氣胸92865（62.3）2.3肺栓塞53070（39.5）1.3肺癌55269（62.5）1.3其它18食管病變134188（49.2）3.2膈疝1580.3頸椎痛332700.8多發(fā)性骨髓瘤1510.38/7/202213胸痛的診斷程序正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問病史，系統(tǒng)而有重點的進(jìn)行體格檢查，以及完善必要的輔助檢查。在掌握上述資料的基礎(chǔ)上，可按以下程序進(jìn)行鑒別診斷：8/7/202214第一步程序 排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對易于診斷，因此，應(yīng)首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特點：胸痛常固定于病變所在部位，而且此處

8、常有明顯壓痛；胸廓活動時疼痛加劇。常見疾病如圖1所示：8/7/202215圖1 第一步診斷程序 胸壁痛胸壁痛皮膚及皮下組織病變肌肉病變肋骨、脊柱病變肋間神經(jīng)病變癤、蜂窩織炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌勞損肋軟骨炎、肋骨挫傷或骨折、強直性脊柱炎、脊椎結(jié)核帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛8/7/202216第二步程序 心血管疾病心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起胸痛的特點是：多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；常因勞累和情緒激動誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或停止。其病理生理和常見疾病見圖2和圖3：8/7/202217心血管性胸痛心肌病變

9、血管病變炎 癥心絞痛、急性心梗心臟瓣膜病夾層動脈瘤、肺梗塞心包炎、縱隔炎圖2 第二步診斷程序8/7/202218圖3 縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序胸痛與呼吸咳嗽無關(guān)有勞累精神刺激等誘因無勞累等誘因胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解心絞痛胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改變心肌梗塞有高血壓或動粥病史，運動后突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，伴休克，ECG無梗塞征象，X線主動脈影增寬夾層動脈瘤風(fēng)心病史，似心絞痛，有相應(yīng)心臟雜音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈受壓，CT可確診縱隔腫瘤吞咽困難進(jìn)行性加劇，食管鏡可確診食管癌鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸腔

10、積液征，X線可見塊狀陰影，胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診間皮瘤8/7/202219第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病之一。其導(dǎo)致疼痛的特點是：可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺痛乃至劇痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；深呼吸、咳嗽、噴嚏時胸痛加劇。具體的疾病特征及診斷要點見圖4：8/7/202220圖4 呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷有發(fā)熱無發(fā)熱咳嗽鐵銹色痰咳時痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多時輕咳嗽痰少咯血結(jié)核感染中毒癥狀肺實變體征X線沿葉段片狀影大葉性肺炎心包摩擦音積液征X線超聲積液改變胸膜炎分型不同各異X線各異肺結(jié)核咳嗽劇烈胸部隱痛聞及干濕羅音X線肺紋理紊亂支氣管炎突然發(fā)病極度呼吸困難刺激性咳端坐呼吸氣胸體征X線透光強紋理減少縱隔移位氣胸干咳咯血消瘦貧血占位體征X線CT可見占位痰檢癌細(xì)胞肺腫瘤8/7/202221第四步診斷程序：腹部疾病第四步為腹腔臟器病變的診斷。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴惡心、嘔吐。常見疾病及特點見圖4：8/7/202222急性胰腺炎脾梗塞腹腔臟器疾病引起胸痛的診斷左下胸痛右下胸痛飽餐油膩史，惡心嘔吐，絞痛持續(xù)加