醫(yī)學(xué)專題血液透析病人的高血壓控制

1、血液透析病人的高血壓控制12021/7/20 星期二血壓與高血壓1.什么是血壓?血壓是指人體動脈中的血液流動時對血管壁的側(cè)壓力。心臟“收縮” 時在血管壁上測到的壓力為“收縮壓”。心臟“舒張” 是測到的壓力為舒張壓。用收縮壓/舒張壓的形式表示血壓2.什么是高血壓?18歲以上的成人收縮壓(高壓) 140mmHg和/或舒張壓(低壓) 90mmHg,即認(rèn)為患者有高血壓.原發(fā)性高血壓-即就醫(yī)檢查后仍找不出原因的高血壓繼發(fā)性高血壓-即是由其他疾病所引起的高血壓.如腎炎、腎盂腎炎、主動脈狹窄、腎動脈狹窄等.如腎臟疾病引起的高血壓稱為“腎性高血壓”22021/7/20 星期二高血壓的常見癥狀早期表現(xiàn)：頭痛、頭

2、暈、耳鳴、心慌、眼花注意力不集中、易暴躁、乏力等癥狀，其輕重與血壓的增高程度可不一致后期高血壓時病人血壓常處在較高的水平，易出現(xiàn)腦、心臟、腎臟等器官的損害。如腦中風(fēng)、冠心病、心力衰竭、腎功能不全等32021/7/20 星期二透析患者高血壓的發(fā)病機(jī)制1、容量依賴,腎性水鈉潴留2、腎素依賴 3、其他機(jī)制：腎功能損害時的內(nèi)皮舒張因子（NO等）的產(chǎn)生減少、內(nèi)皮收縮因子（內(nèi)皮素等）的生成增加；交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮等均可導(dǎo)致心輸出量的異常增加和外周血管阻力增高，從而使血壓升高。另外促紅素的使用、鹽攝入過多、血管鈣化、僵硬；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、遺傳、地理/氣候等因素均會引起或加重高血壓。 42021/7

3、/20 星期二 腎性水鈉潴留 水鈉潴留-細(xì)胞外液體容量擴(kuò)增，是血透患者高血壓發(fā)生的主要病理生理機(jī)制各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償動脈阻力增加高血壓52021/7/20 星期二腎素依賴腎素血管緊張素血管緊張 素原腎素血管收縮高血壓醛固酮系統(tǒng) 活性增高62021/7/20 星期二Diagram高血壓治療非藥物 治療藥物治療72021/7/20 星期二常用的5類降血壓藥物利尿劑1鈣離子拮抗劑 2受體阻滯劑3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑4血管緊張素受體阻滯劑582021/7/20 星期二利尿劑利尿劑代表藥-氫氯噻嗪、速尿、安體舒通 作用機(jī)理是排鈉，減少細(xì)胞外液容量，舒張血管，常與其他降壓藥合

4、用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者 。噻嗪類利尿劑使用最多，噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者，長期服用也會使血糖、血脂升高。腎功能不全者可用速尿這類利尿劑，保鉀利尿劑(安體舒通)不宜與ACEI類合用、腎功不全者禁用。92021/7/20 星期二鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑：主要為二氫吡啶類，包括硝苯地平（心痛定、拜心同）、尼群地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）等藥物。對輕、中、重度高血壓均有明顯的降壓作用，血壓越高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因為可以擴(kuò)張血管，所以尤其適用于有動脈硬化的患者也具有器官保護(hù)作用，糖尿病患者的主要降壓藥。副作用是使心跳加快及踝部水腫。 102021/7/20 星期二受體阻

5、滯劑受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾(倍他樂克)既可防治高血壓，又可治療心絞痛，特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；不良反應(yīng)包括，心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘，還可能會對血脂有影響，故有上述不良反應(yīng)癥狀者禁服。因為此類藥物可以減慢心率，使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，保證心率大于60次/分。 112021/7/20 星期二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）等。有器官保護(hù)作用，尤其對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效，但約10%患者有干咳的副作用。高鉀血癥 、妊

6、娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。122021/7/20 星期二血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：如纈沙坦（代文）、洛沙坦（科索亞）。作用同ACEI類，但不引起干咳。ACEI與ARB類降壓藥是糖尿病、腎病患者的首選降壓藥 。高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。132021/7/20 星期二藥物降壓的一般原則對個體進(jìn)行綜合的危險度評價長期甚至終生服用降壓藥初始小劑量, 逐步遞增劑量 平穩(wěn)降壓, 使用長效降壓藥合理聯(lián)合用降壓藥沒有癥狀也要吃藥，高血壓治療應(yīng)依據(jù)病人的血壓水平，而不是癥狀的有無或輕重吃藥別忘了測血壓142021/7/20 星期二改變生活方式預(yù)防高血壓控制體重 限鹽 規(guī)律

7、的有氧運動 限酒 保持樂觀心態(tài)合理膳食 不吸煙 152021/7/20 星期二透析間期高血壓預(yù)防1、大多數(shù)血透患者的高血壓是容量依賴性，所以維持鈉及水的平衡是控制高血壓的基本措施。嚴(yán)格控制水、鹽攝入量，每日鹽入量應(yīng)控制在35克之間，對于少尿或者無尿更應(yīng)嚴(yán)格控制液體攝入量，每日攝入量以600800ml為妥。透析前期間體重增加不超過1kg/d為宜。2、正確評估干體重，可根據(jù)患者血壓、體重、X線胸片的血壓和容量變化關(guān)系來評估干實際體重。首先要充分透析和超濾脫水。162021/7/20 星期二透析間期高血壓預(yù)防3.調(diào)整透析方案：血液透析慮過高流量透析有利于血壓的控制。其他非藥物治療措施包括超重患者減輕

8、體重、規(guī)律的體力活動、避免引起高血壓的藥物和減輕心理和思想壓力，避免情緒過分波動。同時控制心血管疾病的其他危險因素如吸煙、血脂異常、凝血機(jī)制異常等對血壓的控制也很重要。172021/7/20 星期二透析間期高血壓預(yù)防4、多數(shù)HD患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療貧血，其中15%到20%的患者可能出現(xiàn)高血壓或高血壓加重，除了加強超濾、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥外，必要時需調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量，個別出現(xiàn)高血壓腦病者需停用促紅細(xì)胞生成素。182021/7/20 星期二透析間期高血壓預(yù)防5、加強與醫(yī)護(hù)人員的情感交流、溝通。積極尋求醫(yī)護(hù)幫助，加強自我護(hù)理，才能更好地控制血壓。192021/7/20 星期二透析中高血壓的處理1、調(diào)低透析液鈉濃度。2、透析中的高血壓很少自行緩解，對降壓藥反應(yīng)較差，可舌下交替含服卡托普利、硝本地平