2022年【保護肺部】第六章-肺積水的成因及預(yù)防

1、一、肺積水相關(guān)概述肺積水醫(yī)學(xué)上通常叫肋膜積水,水是積累在肺臟的外面,它可以是感染發(fā)炎引起（如：肺炎、肺結(jié)核 都可以合并肋膜積水）,也可以是一些自體免疫疾病引起（如：紅斑性狼瘡） ,仍有許多肺部疾病都會合并肋膜積水；肺積水的治療,主要視乎致病緣由而定,常見的病因有高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全等；心律不整、嚴(yán)峻貧血和輸液L 多,也能引起肺充血和積水；治療肺積水可用利尿劑、一些血管擴張藥和嗎啡,在急性期內(nèi)都有很大的舒緩作用；這些都是對癥治療；要想達(dá)到根治的目的,就應(yīng)依其潛在的病因而醫(yī)治,如掌握高血壓、 改善冠狀動脈血液供應(yīng)和促進(jìn)心臟泵血功能,嚴(yán)峻的心瓣疾病可以用手術(shù)訂正,藥物

2、使心律正?；椭斡氀?；在疾病的早期,假如能有效地掌握潛在病因,是不難治愈肺積水的；但假如是后期疾病,心臟功能已開衰竭,就較難根治；肺積水分為中醫(yī)和西醫(yī)治療；中醫(yī)治療有：治療有：治療原就為抗結(jié)核藥物化療和胸腔排液；上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用；詳細(xì)可以詢問醫(yī)師；1 中藥治療； 2 針刺療法； 3 飲食療法；西醫(yī) 1 抗結(jié)核藥物化療； 2 胸腔穿刺排液； 3 腎治療主要以利尿劑來增進(jìn)鈉和水的排泄,有助於降低血液容積,削減肺血管的充血；以強心劑來增加心肌收縮力,改善左心室功能, 增加心輸出量； 以動脈血管擴張劑來擴張小動脈,削減全身血管阻力；以靜脈血管擴張劑來削減回心的血量,減輕左心室的填充壓；非藥物治療就

3、包括矯正誘發(fā)因素、限鹽 量等；二、肺積水的癥狀每日 2 公克以下 、限水 每日 1200cc 以下 、適度的限制活動急性肺積水初期的癥狀可能只是咳嗽,特別以半夜咳嗽,無法平躺為特性, 常被誤為氣管發(fā)炎或感冒而未予以重視；事實上如顯現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、陣發(fā)性夜間呼吸困難paroxysmalnocturnaldyspnea,PND 、端坐呼吸 thopnea,甚至必需坐著睡覺等等癥狀時切勿輕忽,這些都是急性肺積水的臨床癥狀之一；急性肺積水也常好發(fā)於天氣變冷的秋冬之際,主要的病因是冠狀動脈疾病、全身系統(tǒng)性高血壓、擴大型心肌病變、瓣膜性心臟病、心肌炎、尿毒癥等；如由于血壓掌握不好、心律不整、感染、體

4、液負(fù)荷超載fluidoverload 、貧血、壓力或病人的順應(yīng)性compliance 差時,就簡單惡化心臟衰竭的情形而造成急性肺積水；三、治療主要以利尿劑來增進(jìn)鈉和水的排泄,有助於降低血液容積,削減肺血管的充血；以強心劑來增加心肌收縮力,改善左心室功能,增加心輸出量；以動脈血管擴張劑來擴張小動脈,減少全身血管阻力； 以靜脈血管擴張劑來削減回心的血量,減輕左心室的填充壓；非藥物治療就包括矯正誘發(fā)因素、限鹽 每日 2 公克以下 、限水 每日 1200cc 以下 、適度的限制活動量等；四、肺積水的飲食要留意養(yǎng)分平穩(wěn)1.規(guī)律飲食 ,不要暴飲暴食 ,按時吃飯 .飲食宜清淡 ,少食辛辣 ,煎炒 ,油炸 ,

5、烈酒等不消化和刺激性食物 ,多食水果 ,蔬菜和纖維性食物,多飲水 ,特別是香蕉 ,蘋果 ,蜂蜜類潤腸通便食物. 2.保持心情的良好,不要悲觀 . 3.食療方案平常要留意多吃富含維生素 A,胡蘿卜素以及維生素 B2 的食品 ;同時 ,選用含磷脂高的食物以健腦 ,如蛋黃 ,魚,蝦,核桃 ,花生等 ;仍要有意識地多項用愛護眼睛的食物 ,如雞蛋 ,動物的肝 ,腎,胡蘿卜 ,菠菜 ,小米 ,大白菜 ,番茄 ,黃花菜 ,空心菜 ,枸杞 . 飲食上要遠(yuǎn)三白（糖 ,鹽,豬油） ,近三黑（黑芝麻 ,蘑菇 ,黑米） .從養(yǎng)分價值看 ,四條腿（豬 ,牛,羊）不如兩條腿（雞 ,鴨） ,兩條腿不如一條腿（蘑菇）,一條腿

6、不如沒有腿（魚）.常常吃海帶 ,河魚 ,魚油可減低細(xì)胞死亡速度 . 五、肺積水應(yīng)當(dāng)如何診斷一、外觀漏出液透亮清亮,靜置不凝固,比重1.018；膿性胸液如為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味；血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣 ;乳狀胸液為乳糜胸 ;如胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能 ;黑色胸液可能為曲菌感染 . 二、細(xì)胞 正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞,胸膜炎癥時,胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞；漏出液細(xì)胞數(shù)常少于 100 106/L, 以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主；滲出液的白細(xì)胞常超過 500 106/L ；膿胸時白細(xì)胞多達(dá) 1000 106/L 以上；中性粒細(xì)胞

7、增多時提示為急性炎癥 ;淋巴細(xì)胞為主就多為結(jié)核性或惡性 ;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多；胸液中紅細(xì)胞超過5 109/L 時,可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致；胸腔穿刺損耗血管亦可引起血性胸液,應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別； 紅細(xì)胞超過100 109/L 時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死；惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細(xì)胞,反復(fù)多次檢查可提高檢出率；胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、 核深染、 核漿比例失常及反常有絲核分裂等特點,應(yīng)留意鑒別；胸液中間皮細(xì)胞常有變形,易誤診為腫瘤細(xì)胞；非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過 5%,結(jié)核性胸液中常低于 1%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時,其胸液中抗核抗體滴

8、度可達(dá) 1：160 以上,且易找到狼瘡細(xì)胞；三、 pH 結(jié)核性胸液 pH 常7.30;pH7.00 者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液；急性胰腺炎所致胸液的 pH7.30; 如 pH7.40 ,應(yīng)考慮惡性胸液；四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培育,有助于病原診斷；結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培育,陽性率僅 20%,巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體；五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量,胸液 /血清比值大于 0.5；蛋白含量 30g/L 時,胸液比重約為 1.018每加減蛋白 1g,使之重增減 0.003；漏出液蛋白含量較低 1515 g/L 或胸液 /血清 CEA1 ,常提示為惡性胸液；惡性胸液中鐵蛋

9、白含量增高,可伴為鑒別診斷的參考；聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物,可提高陽性檢出率；六、類脂 乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高 4.52mmol/L ,呈乳狀混濁,蘇丹染成紅色、但膽固醇含量不高,可見于胸導(dǎo)管破裂時；“ 乳糜樣” 或膽固醇性胸液 膽固醇 2.59mmol/L ,與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān),可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎,惡性胸液或肝硬化、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高,但甘油三酯就正常,呈淡黃或暗褐色,含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞 ；七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近,隨血葡萄糖的升降而轉(zhuǎn)變；測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸

10、腔積液的病因；漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常 ;而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可 .00U/L 常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染；胸液淀粉酶上升可見于急性胰腺炎,惡性腫瘤等； 急性胰腺炎伴胸腔積液時,淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量；部分患者胸痛猛烈、呼吸困難,可能掩蓋其腹部癥狀,此時胸液淀粉酶已上升,臨床診斷應(yīng)予留意；腺苷脫氨酶 ADA 在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高；結(jié)核性胸膜炎時,因細(xì)胞免疫受刺激,淋巴細(xì)胞明顯增多,故胸液中 ADA 可高于 100U/L 一般不超過 45U/L ；其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏銳度較高；九、免疫學(xué)檢查 隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展,胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注,在 鑒別良性與惡性胸液, 討論胸腔積液的發(fā)病機制及今后開展胸腔積液的生物治療中起肯定作用； 結(jié)核性與惡性胸腔積液時,T 淋巴細(xì)胞增高,尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90%,且以 T4CD+4 為主；惡性胸腔積液中的T 細(xì)胞功能受抑,其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低,提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、