炭疽病基本知識

1、炭疽病基本知識炭疽防治基本知識介紹炭疽是炭疽桿菌引起的人獸共患傳染病。其中，肺炭疽屬參照甲類管 理的傳染病。近日來，江蘇、遼寧等省相繼發(fā)生炭疽病例，引起了公眾的 廣泛關(guān)注。一、病原學(xué)炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽性桿菌，可形成莢膜，印度墨汁染色 可見桿菌周圍的透明環(huán)，堿性美藍(lán)染色莢膜呈紅色。在體外環(huán)境下可形成 芽胞，未游離的芽胞在菌體中央。此菌無鞭毛，不運(yùn)動。繁殖體在55 58下，1015min即可殺滅，但當(dāng)炭疽桿菌形成芽抱后非常耐熱，需 14030min干熱或100蒸汽5min才能殺滅。常規(guī)消毒劑如石炭酸、煤 酚水、新潔爾滅等季鍍鹽類消毒效果較差；過氧乙酸、甲醛、環(huán)氧乙烷、 0. 1%碘液和含

2、氯制劑殺芽胞效果較好。炭疽桿菌對青霉素敏感，培養(yǎng)試驗(yàn) 10U/ml即可抑制細(xì)菌生長，對鏈霉素、卡那霉素也都敏感。二、臨床表 現(xiàn)潛伏期：一般為15天，短的也有12小時，長的可達(dá)兩周到2月。隨炭疽桿菌侵入途徑及部位的不同，臨床上主要分為皮膚炭疽、吸入 性（肺型）炭疽和食入性（胃腸型）炭疽。部分患者可發(fā)展為敗血癥、腦 膜腦炎等重癥，預(yù)后不佳。（一）皮膚炭疽此型最多見，約占95%98虬 主要通過接觸炭疽病畜及皮毛制品以 及被炭疽桿菌污染的衣物或患者的日常用品等而傳播。病變多見于手、腳、 面、頸、肩等裸露部位皮膚。最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時，可 無明顯傷口）出現(xiàn)斑疹或丘疹，第2日在皮疹頂部出現(xiàn)小

3、水皰而成皰疹， 內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織變硬而腫脹。第34日病變中心呈現(xiàn)出血性壞死、組織稍下陷，周圍有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第57日壞 死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組 織生成。無明顯疼感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成。以后隨水腫消退， 黑痂在12周內(nèi)脫落，肉芽組織增生愈合緩慢。大多數(shù)病例為單灶性發(fā) 病，但個別病例可因抓撓病變部位而出現(xiàn)多處皰疹，致自身感染。病程約 16周。皮膚炭疽發(fā)病時，多出現(xiàn)發(fā)熱（38C39）、頭痛、關(guān)節(jié)痛、 全身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等中毒癥狀和體征。少數(shù)病例皮膚局部無水皰和黑痂形成而表現(xiàn)為大塊狀水腫，患處腫脹 透明、微紅或蒼白，

4、擴(kuò)展迅速，多見于眼瞼、頸、大腿及手部等組織疏松 處。全身中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱、頭痛、惡心、嘔吐，若貽誤治療， 預(yù)后不佳。（二）肺炭疽又稱吸入性炭疽或呼吸道炭疽。大多為原發(fā)性，少數(shù)繼發(fā)于皮膚炭疽。 因暴露于芽胞或吸入污染芽胞塵埃所致。急性起病。多在暴露后25天 出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)23天后，癥狀突然加重，輕者 表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯帶血黏液痰。重者寒戰(zhàn)、高熱，由于縱 膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫甜、 血樣痰等，并可伴有胸腔積液。肺部體征與病情常不相符。聽診肺部僅可 聞及散在的細(xì)小濕羅音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎體征。某線胸片 檢查

5、見縱隔增寬、胸水及肺部浸潤性陰影。常并發(fā)敗血癥及腦膜炎，若 不能及時診斷、積極搶救，患者多在急性癥狀出現(xiàn)12天內(nèi)發(fā)生感染中 毒性休克、呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。（三）胃腸型炭疽主要由于食入未煮熟的被炭疽桿菌芽抱污染的病畜的肉類食品而引起,偶而可因飲入被炭疽桿菌污染的水或牛奶而患病。潛伏期17天。臨床 上可表現(xiàn)為口咽部炭疽和胃腸道炭疽?？谘什刻烤遥罕憩F(xiàn)為嚴(yán)重的咽喉部 疼痛，頜下及頸部明顯水腫、局部淋巴結(jié)腫大，水腫壓迫食管引起吞咽困 難，壓迫氣管時可引起呼吸困難。胃腸道炭疽：癥狀輕重不一，輕者惡心 嘔吐、腹痛、腹瀉，但便中無血，里急后重不明顯，可于數(shù)日內(nèi)恢復(fù)。重 者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、血樣便

6、等急腹癥癥狀，常因并發(fā)腸穿孔、 敗血癥或感染性休克而危及生命。腸炭疽病變主要為回盲部潰瘍，出血性 腸系膜淋巴結(jié)炎也是腸炭疽特征性表現(xiàn)之一，常導(dǎo)致大量血性腹水。腸炭 疽病死率在50%以上。（四）炭疽性敗血癥肺炭疽、胃腸型炭疽和嚴(yán)重的皮膚炭疽可繼發(fā)敗血癥，除局部癥狀加 重外，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身毒血癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、嗜睡、昏迷等，重者可 出現(xiàn)感染性休克、DIC和各臟器遷徙性病灶，病死率極高。（五）炭疽性 腦膜炎發(fā)病率較低，繼發(fā)于皮膚炭疽的病例小于5%,極個別病例可繼發(fā)于 吸入性和胃腸型炭疽。臨床表現(xiàn)為化膿性腦膜炎癥狀及體征，出現(xiàn)發(fā)熱、 疲乏、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作和澹妄，查體腦膜刺激癥陽性。

7、 癥狀出現(xiàn)后神經(jīng)系統(tǒng)損害常迅速惡化而死亡。腦脊液檢查常為血性，圖片 可見大量革蘭染色陽性桿菌。病情發(fā)展迅猛，常因誤診得不到及時治療而 在發(fā)病后24天內(nèi)死亡。三、流行病學(xué)（一）傳染源患病的牛、羊、馬、駱駝等食草動物是人類炭疽的主要傳染源。其次 是豬和狗，它們可因吞食染菌食物而感染得病成為次要傳染源。炭疽患者 的分泌物和排泄物也具傳染性。人群之間的傳播尚不確定，一般認(rèn)為護(hù)理 及探望炭疽患者不會導(dǎo)致人群之間的傳播。（一）傳播途徑炭疽主要通過三種途徑傳播：皮膚接觸、吸入和食用。直接或間接接 觸病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉或涂抹染菌的脂肪均可引起皮膚性炭疽, 是感染的最常見形式，與吸入性炭疽相比危險性相

8、對較??；進(jìn)食患了炭疽 牲畜的肉類可引起腸炭疽；吸入帶芽泡的塵沫可引起肺炭疽；少數(shù)病例還 可能在人與人之間傳播。（三）人群易感性人群普遍易感，主要取決與接觸病原體的程度和頻率。農(nóng)牧民、屠宰、 皮毛加工、獸醫(yī)及實(shí)驗(yàn)室人員和病畜及其皮毛、排泄物、帶芽抱的塵埃等 的接觸機(jī)會較多，其發(fā)病率也較高。病后免疫力持久與否尚無定論，有再 感染的風(fēng)險。（四）流行特征本病全年均可發(fā)生，以79月為高峰，吸入型多見于冬春季。炭疽呈 全球分布，南美、中美、南歐、東歐、亞洲、非洲、中東以及加勒比海地 區(qū)為高發(fā)地區(qū)。一般為散發(fā)病例，但也可出現(xiàn)爆發(fā)流行。我國屬于中等發(fā) 病率國家，從1949年建國至70年代持續(xù)居高不下，1980

9、年以來發(fā)病率有 所下降，但對畜牧業(yè)的影響依然不小。90年代以來，貴州、新疆、廣西、 云南、四川、西藏、甘肅、內(nèi)蒙古、青海、湖南等十個省、自治區(qū)發(fā)病率和死亡率較高，每年為數(shù)十到數(shù)百例。由于炭疽桿菌對 外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，一旦釋放，可造成環(huán)境持續(xù)污染，且可通過多種途徑 進(jìn)入人體，由于這種特性，炭疽桿菌多次被作為生物武器使用。四、實(shí)驗(yàn) 室檢查（一）血常規(guī)炭疽患者外周血白細(xì)胞明顯增高，一般為（1020）某 109/L,可高達(dá)（6080）某109/L,以中性粒細(xì)胞增高為主。（二）病原學(xué)檢查確診依靠從傷口分泌液、皮膚焦痂、痰液、血液、 嘔吐物、糞便以及腦脊液中直接涂片檢查或分離到炭疽桿菌。.直接涂片炭疽芽抱

10、可用甲基藍(lán)或印度墨染色后在顯微鏡下得到證.細(xì)菌培養(yǎng)鑒定血培養(yǎng)陽性率高，皮損組織陽性率為60%80%, 鼻咽部拭子培養(yǎng)陽性率更低。炭疽桿菌在肉湯培養(yǎng)基中生長良好，在血平 板，37.0部，24小時后形成不溶血、灰色、粗糙型菌落。在低倍鏡下觀察 菌落呈卷發(fā)狀。鑒定試驗(yàn)用以區(qū)別炭疽桿菌與其他類炭疽桿菌（枯草桿菌、 蠟樣桿菌、蕈狀桿菌等），主要有：1）,串珠試驗(yàn)：炭疽桿菌在0.05 0. UU/ml的青霉素培養(yǎng)基中形成串珠狀的圓球形菌體，相連似念珠，而類 炭疽無此反應(yīng)。2）,重碳酸鹽毒力試驗(yàn)：將待檢菌接種于含0.5%的碳酸 氫鈉瓊脂平板上，置于10%二氧化碳環(huán)境中37.0碳環(huán)境48小時，有毒菌株形成夾膜

11、，呈黏液型，而無毒菌株不形成夾膜，呈粗糙 型菌落。臨床上有對青霉素耐藥報道，所以對培養(yǎng)菌落做藥物敏感試驗(yàn)是 必須的，尤其是針對生物恐怖相關(guān)性的炭疽病例。.血清學(xué)檢查血清學(xué)診斷價值較小，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。（一）診斷診斷可依據(jù)以下三方面：.臨床表現(xiàn)皮膚炭疽不化膿、無疼痛的特征性焦痂對臨床診斷有較 大特異性，但肺炭疽和腸炭疽單憑臨床表現(xiàn)診斷較困難。如臨床表現(xiàn)有縱 膈增寬，血性胸腔積液，出血性肺炎，或劇烈腹痛、腹瀉，并有血性水樣 便、血性腹水者，應(yīng)注意詢問病史以協(xié)助診斷。.實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分類明顯增加。確診需協(xié) 助病原學(xué)檢查陽性，尤其是直接涂片檢查或培養(yǎng)分離到炭疽桿菌。（二） 鑒

12、別診斷.皮膚炭疽必須和其他原因所致的皮膚損害相鑒別：如金黃色葡萄 球菌所致的蜂窩組織炎、癰等，一般都有明顯的腫痛而無焦痂；牛痘所致 皮膚損傷和皮膚炭疽非常相似，但往往是痛性的；羊天花（羊接觸感染性 深膿皰）以及擠奶人結(jié)節(jié)都是由副痘病毒感染所致；恙蜻叮咬所致的恙蟲病也具有焦痂，并不痛不癢，附近淋巴結(jié)腫大，皮損一般位于如腹股溝、 腋下、會陰部、外生殖器等隱蔽部位。.肺炭疽早期和一般上呼吸道感染類似，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)和重癥肺 炎、傳染性非典型肺炎、高致病性禽流感、鉤端螺旋體病、肺鼠疫相鑒別, 多通過流行病學(xué)特征和病原學(xué)診斷相鑒別。.腸炭疽臨床上和痢疾、傷寒或耶爾森腸炎類似，有時表現(xiàn)為急腹 癥，但其毒血

13、癥癥狀明顯，糞便或嘔吐物病原學(xué)檢查可幫助鑒別。.炭疽性腦膜炎必須和腦血管意外、其他病原所致的腦膜炎鑒別， 腦脊液圖片見到粗大的呈竹節(jié)狀的炭疽桿菌可確診。.炭疽敗血癥尚應(yīng)和其他細(xì)菌所致的敗血癥相區(qū)別。病原學(xué)檢查可 幫助確診。六、治療（一）一般對癥支持治療患者應(yīng)隔離，臥床休息。排泄物及污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒。鼓勵多飲水， 進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，對嚴(yán)重嘔吐、腹瀉患者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。具嚴(yán)重毒血癥 狀者，可用糖皮質(zhì)激素緩解其中毒癥狀，并注意維持水、電解質(zhì)平衡。呼 吸困難者給氧，并保持呼吸道通暢。出現(xiàn)感染性休克者，應(yīng)積極液體復(fù)蘇。 （二）病原治療及時有效的抗菌治療是搶救患者的關(guān)鍵。用藥前應(yīng)采集標(biāo)本做細(xì)菌培 養(yǎng)及藥物敏

14、感性試驗(yàn)。本病抗菌治療的原則是早期、足量。針對自然感染的炭疽，目前青霉素G仍為首選的炭疽治療藥物，皮膚 型炭疽可以口服給藥，其他型炭疽開始均須靜脈給藥，病情控制后可序貫 口服給藥。皮膚炭疽療程710天，肺炭疽和腸炭疽的療程應(yīng)延長至23 周。對青霉素過敏者，可選用唾諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖 甘類等抗生素。重癥可合用其他如林可霉素、亞胺培南、克拉霉素、阿齊 霉素、萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素B等，可按藥敏結(jié)果選藥。1皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G,每日240萬U320萬U, 分34次，肌注，療程7-10天。青霉素過敏者可用左氧氟沙星400mg 每日一次，或環(huán)丙沙星400mg,每日2

15、次；也可用多西環(huán)素100mg,每日 分兩次靜脈滴注?？捎?： 2000的高鎰酸鉀溶液濕敷進(jìn)行局部處理，涂1% 甲紫溶液，但不可清創(chuàng)，嚴(yán)禁擠壓、切開傷口，以免感染擴(kuò)散，應(yīng)用消毒 紗布包扎。2吸入性炭疽、重癥胃腸型炭疽、炭疽敗血癥及炭疽性腦膜炎：由 于病情危重，病死率高，建議兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合治療。青霉素G 每日1000-2000萬U,分4次，靜脈滴注，療程延長至23周?；蛟Z 酮類如環(huán)丙沙星400mg,靜脈滴注，每日兩次，同時聯(lián)合應(yīng)用氨基糖昔類 阿米卡星，每日0.20.4g,靜脈滴注。腦膜炎患者則必須選用能透過血 腦屏障藥物如青霉素、頭抱三嗪、左氧氟沙星等靜脈滴注治療。（三）抗 毒治療由于炭疽桿菌具有產(chǎn)生大量毒素的能力，而抗生素對炭疽毒素幾乎不 起作用，因此，即使利用抗生素摧毀炭疽桿菌，毒素仍可能給患者造成生 命危險。如果能開發(fā)出更特異的炭疽毒素抑制劑藥物，就可以與抗生素結(jié) 合用于炭疽臨床治療。這類藥物在患病晚期、抗生素已不再有效的情況下 將尤其具有價值。由于對炭疽毒素的進(jìn)一步了解，目前臨床嘗試對重癥病 例利用PA受體蛋白吸附PA。目前臨床用炭疽抗毒血清緩解患者癥狀，原 則應(yīng)是早期給