醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：縱隔原發(fā)腫瘤

1、縱隔原發(fā)腫瘤（Primary mediastinal tumor）【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI有優(yōu)勢(shì)。1、縱隔內(nèi)腫塊定性原則（1）腫塊位置（2）腫塊組織特性： CT、MRI能鑒別囊性、實(shí)性、脂肪性 。（3）良惡性鑒別：邊緣胸腔、心包腔轉(zhuǎn)移縱隔受累情況。2、縱隔內(nèi)腫塊診斷要點(diǎn)前縱隔：甲狀腺腫瘤：上部，移動(dòng)；胸腺瘤：重癥肌無力；畸胎瘤：多種成分（鈣化）；心包脂肪墊、脂肪瘤心包囊腫胸腺瘤實(shí)質(zhì)性畸胎瘤脂肪瘤中縱隔：淋巴結(jié)病變：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤。支氣管囊腫：上部，約半數(shù)呈水樣密度。支氣管囊腫后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤：后上縱隔、脊柱旁，一側(cè)突出，椎間孔的改變及肋骨頭和脊椎的改變。食管腫瘤 縱隔

2、分區(qū)的意義：定位、定性 前縱隔腫瘤：胸腺瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺 中縱隔腫瘤：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫 后縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷實(shí)習(xí)（二）異常呼吸系統(tǒng)病變的影像學(xué)表現(xiàn)2、異常影像學(xué)表現(xiàn)異常X線表現(xiàn)異常CT表現(xiàn)異常MR表現(xiàn) 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科異常胸部影像學(xué)表現(xiàn)基本病變（ Imaging showing of Fundamental lesion ）一、 異常 X線表現(xiàn)（一）氣管和支氣管的改變 1、形態(tài)的改變 包括位置和變形、狹小等 2、阻塞性改變（1）不全阻塞阻塞性肺氣腫 A、彌漫性：兩肺透亮度增高肺紋理稀疏、變細(xì)、變少、變直胸廓呈桶狀，肋骨平舉，肋間隙增寬，膈低平心

3、影狹長(zhǎng)透視顯示呼氣與吸氣肺透亮度無明顯改變。 彌漫性肺氣腫的病變多發(fā)生于末梢細(xì)支氣管的炎癥、阻塞或痙攣。多見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺氣腫。 B、局限性：局部（一側(cè)肺、肺葉、肺段或更小范圍的氣腫改變，膈肌、胸廓和心影可無明顯改變。 局限性肺氣腫的病變多發(fā)生于較大支氣管的不全阻塞，如異物、腫瘤或慢性炎性病變。（2）完全阻塞阻塞性肺不張 原因：腫瘤、異物、炎性肉芽腫和痰栓等A、一側(cè)肺不張：患側(cè)肺野密度均勻性增高，胸廓塌陷，肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，膈肌升高，健側(cè)肺代償性氣腫。B、肺葉不張：不同的肺葉不張具有不同位置和形態(tài)的肺密度增高，肺裂凹陷，縱隔不同程度的移向患側(cè)，鄰近肺代償性氣腫

4、。C、肺段不張：一般表現(xiàn)為尖向肺門，底向外周的3角形或扇形的密度增高影。D、亞段和肺小葉不張：多數(shù)為炎性黏液阻塞所致。為范圍較小的肺密度增高，一般不易與炎性滲出區(qū)別。支氣管阻塞引起的病變阻塞性肺氣腫（obstructive emphysem阻塞性肺不張(obstructive ateletasis)阻塞性肺炎(obstructive pneumonia)左側(cè)一側(cè)性肺氣腫左肺透明度增加、呼吸時(shí)改變不大左肺紋理稀、細(xì)、直左膈肌低平、活動(dòng)度降低心臟稍向右側(cè)移位普遍性肺氣腫肺野透亮度增加，呼吸時(shí)改變不大肺紋理稀、細(xì)、直膈肌低平、活動(dòng)度降低心臟懸垂普遍性肺氣腫肺野透亮度增加，呼吸時(shí)改變不大肺紋理稀、細(xì)、

5、直膈肌低平、活動(dòng)度降低心臟懸垂左上肺肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺未見肺紋理下緣見清晰的肺大泡邊緣阻塞性肺氣腫小葉中央性全小葉性間隔旁阻塞性肺氣腫阻塞28小時(shí)剛阻塞時(shí)右上葉不張右中葉不張右下葉不張左上葉不張各葉肺不張正側(cè)位照片示意圖右下葉肺不張右下肺野內(nèi)側(cè)尖端在上，基底在下的三角形密影，縱隔右移，右上葉代償性肺氣腫右上肺不張右上葉縮小呈扇形，密度增高，水平裂外側(cè)上移，右肺門上提，上半部肺門消失，右下肺代償性肺氣腫左下葉肺不張左下肺野內(nèi)側(cè)尖端在上，基底在下的三角形密影，與心影重疊，縱隔左移左上肺不張左上肺葉密度增高，斜裂向前移位右上肺不張右上葉縮小呈扇形，密度增高，水平裂外側(cè)上移，右肺門上提，右

6、下肺代償性肺氣腫左上肺不張左上、中肺野片狀模糊影，上部密度較高，下部密度較淡，邊界不清，氣管左移，心左緣不清，縱隔、氣管左移，左下肺葉代償性肺氣腫右上肺不張右上葉縮小呈扇形，密度增高，水平裂外側(cè)上移，右肺門上提，上半部肺門消失，右下肺代償性肺氣腫右上肺不張(與上同一病例側(cè)位)呈一類三角形，尖端指肺門，斜裂、水平裂上移右中央型肺癌并右上肺不張右上肺不張，右側(cè)肺門部見腫塊突出（反“S”下緣）左主支氣管血塊阻塞右側(cè)肺不張右側(cè)肺野均勻致密，縱隔氣管向患側(cè)移位，右側(cè)肋間隙變窄，左側(cè)代償性肺氣腫左側(cè)肺不張左側(cè)肺野均勻致密，縱隔氣管向患側(cè)移位，左側(cè)肋間隙變窄，左膈升高，右側(cè)代償性肺氣腫右上葉不張左側(cè)肺不張C

7、T示左下肺不張左下肺野主動(dòng)脈旁見一團(tuán)塊狀密影，邊界清楚，密度略不均（二）肺部病變滲出（exudation）增殖性病變（proliferative lesion）纖維性病變（fibrotic lesion）鈣化（calcification）腫塊（mass）空洞與空腔（cavity&intrapulmonary air containing space）肺部病變的影像表現(xiàn)：密度增高類型滲出增殖纖維化鈣化腫塊病理急性炎癥慢性炎癥慢性炎癥愈合期慢性炎癥愈合期腫瘤組織影像表現(xiàn)形狀斑片狀云絮狀結(jié)節(jié)狀條索狀斑點(diǎn)狀圓形類圓形密度淡薄中等較高高高邊緣模糊清楚清晰銳利清楚或分葉狀常見病肺炎肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核

8、肺癌1、滲出性病變（exudation） 病理：為肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體取代，滲出物可為漿液、血液及其有形成分。 常見原因：多數(shù)為肺炎、TB、肺水腫和出血 X線表現(xiàn)： 范圍不等的（例如葉、段、小葉）肺密度增高，肺段以下范圍的滲出，邊緣常不清，肺葉范圍的滲出則邊緣清楚。 有時(shí)在滲出性病變內(nèi)可見分支狀的含氣影，稱之為空氣支氣管征（air bronchogram）。 如果在滲出性病變內(nèi)可見肺紋理，則稱之為磨玻璃（ground glass opacity，GGO）。 滲出性病變多數(shù)經(jīng)恰當(dāng)治療，短時(shí)間內(nèi)可吸收、消散。 2、增殖性病變（proliferative lesion） 病理：正常的肺組織被范圍

9、不等的炎性肉芽組織、纖維結(jié)締組織取代。 常見原因：慢性炎癥、TB、矽肺等 X線表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)狀、塊狀或片狀肺密度增高，病灶界限清楚，密度增高較滲出為高。 多數(shù)不易完全消散而不留痕跡。肺滲出性病變右下肺野心緣旁見片狀高密影右中葉實(shí)變右中下肺野大片密影，上緣邊界清晰、銳利滲出性病變右側(cè)上中下肺野見彌漫片狀陰影，邊緣模糊，密度不均 右中葉實(shí)變（汽油吸入所致）正位右心緣旁三角形陰影，邊緣不清，側(cè)位呈尖端指向肺門的三角形左肺滲出病灶左中肺野見片狀模糊陰影，密度不均右肺實(shí)變右上肺后段增密，正位下緣清，上緣模糊，側(cè)位呈尖端指向肺門的三角形密影心源性肺水腫腎源性肺水腫肺實(shí)變小葉肺炎肺泡癌段性肺炎 3、纖維性病變

10、（fibrosis lesion） 病理：為正常肺組織被纖維組織取代，可以是增殖或炎性病變組織修復(fù)的后遺表現(xiàn)。 常見原因：慢性炎癥、TB、矽肺；結(jié)締組織病、各種肺間質(zhì)纖維化等。 X線表現(xiàn)： 局限性：A、索條狀、結(jié)節(jié)狀、塊狀或片狀邊界不規(guī)則的密度增高影，結(jié)節(jié)狀和塊狀病灶不易與增殖性病灶區(qū)別；B、依據(jù)病灶范圍的不同，鄰近結(jié)構(gòu)可有變形和移位。 彌漫性：兩肺彌漫分布的索條狀、網(wǎng)狀及蜂窩狀密度增高影，肺紋理增多增粗和扭曲，可伴有散在分布的結(jié)節(jié)。 4、鈣化病灶（calcification） 病理：正常肺組織被病理性的纖維、鈣化組織取代 常見原因：病理組織愈合后、良惡性腫塊病灶的鈣化、TB、矽肺、肺泡微石病

11、等。 X線表現(xiàn)： 致密的、邊緣清楚而銳利的結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、塊狀或不規(guī)則形密度增高影。 一般良性鈣化的特征為大塊狀、爆米花樣或蛋殼樣；點(diǎn)狀、細(xì)沙樣鈣化既可見于惡性病變，也可見于良性病變。 5、腫塊（mass） 良性腫塊的特點(diǎn)： A、形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑銳利 B、腫塊內(nèi)有塊狀鈣化 惡性腫塊的特點(diǎn)： A、形態(tài)不規(guī)則、邊緣分葉 B、邊緣可見細(xì)而短的毛刺 C、靠近胸膜的腫塊可見胸膜凹陷征 D、偏心空洞 E、多發(fā)性腫塊可為轉(zhuǎn)移性腫瘤 6、空洞與空腔 （1）空洞（cavity） 病理：肺內(nèi)的病理組織發(fā)生壞死、液化后，經(jīng)引流的支氣管排出而形成 。3mm為薄壁（TB）與厚壁的分界 。 常見原因：結(jié)核、膿腫和肺癌。

12、 X線表現(xiàn)： 薄壁空洞，洞壁厚度3mm，多呈圓或類圓形，或不規(guī)則形，洞壁厚度多較均勻，可有液氣平。多見于TB。 厚壁空洞，洞壁厚度3mm，惡性病變形成的空洞壁厚度極不均勻，洞內(nèi)壁凹凸不平，洞腔偏心，多無液平，例如周圍型肺Ca；良性病變形成的空洞壁厚度較均勻，洞內(nèi)壁光滑，洞腔居中，多有液平，病變周圍可有滲出或纖維化，例如肺膿腫和TB。 蟲蝕空洞（無壁空洞），大片狀密度增高影內(nèi)可見多發(fā)性蟲蝕狀透亮區(qū)，多見于干酪性肺炎。 （2）空腔（ air containing space ） 肺內(nèi)生理性間隙發(fā)生病理性擴(kuò)大。常見的原因有肺大泡、肺囊腫、支擴(kuò)等。 X線表現(xiàn)類似于薄壁空洞，但壁更薄，一般無液平。肺門的

13、改變 1、肺門增大 可見于腫瘤、淋巴結(jié)腫大和肺血管病變 （1）單側(cè)肺門增大：多見于腫瘤、淋巴結(jié)病變 （2）雙側(cè)肺門增大：多見于淋巴瘤、結(jié)節(jié)病和肺血管性疾病。 2、肺門縮小 主要見于原發(fā)性或既發(fā)性肺血管病變和心臟病 3、肺門密度的改變 4、肺門位置的改變 肺不張、肺的纖維化以及肺門腫塊均可造成肺門的牽拉或推移。胸膜病變 1、胸腔積液 （1）游離積液（free pleural effusion） 少量 患側(cè)下肺野密度均勻性增高，肋膈角變鈍或消失。立位片液體位于第4前肋前端以下。 中量 患側(cè)中下肺野密度均勻性增高，立位片液體位于第4前肋前端以上，第2前肋前端以下。病變的上緣呈內(nèi)高外低的弧線形，邊緣模

14、糊。 大量 患側(cè)肺野密度均勻性增高，立位片液體位于第2前肋前端以上?；紓?cè)肋間隙增寬，縱隔移向健側(cè)，患側(cè)膈肌低位。 （2）局限性積液（localized pleural effusion） 包裹性積液（encapsulated effusion） 臟壁層胸膜局部粘連，使胸腔積液局限而形成。多見于胸部的側(cè)、后、下部。表現(xiàn)為自胸 壁突向肺野的半圓形或梭形均勻性密度增高影，邊緣清楚，與胸壁呈鈍角。 葉間積液（interlobar effusion） 積液局限于肺裂的臟層胸膜之間。表現(xiàn)為梭形的、邊界清楚的、兩尖端與葉間胸膜走行方向一致的密度增高影。 肺底積液（subpulmonary effusion）

15、 積液局限于肺底與橫膈之間的胸膜腔內(nèi)，右側(cè)多見。表現(xiàn)為“膈升高”，但最突出點(diǎn)位于膈肌的外1/3處，患側(cè)肋膈角“深而銳利”。變換體位觀察有利于確定。 2、氣胸與液氣胸（1）氣胸（pneumothorax） 氣體進(jìn)入胸膜腔而形成。原因可為自發(fā)性（臟層胸膜破裂）、外傷性或醫(yī)源性。表現(xiàn)為患側(cè)肺外周部范圍不等的線狀、帶狀透亮區(qū)，病變區(qū)內(nèi)無肺紋理，可見肺被壓縮的邊緣。大量氣胸時(shí)，可見患側(cè)肋間隙增寬、縱隔移向患側(cè)和膈肌低位。健側(cè)肺代償性氣腫。 （2）液氣胸（hydropneumothorax） 液體與氣體同時(shí)積聚于胸腔內(nèi)。在氣胸的基礎(chǔ)上可見液氣平。若臟壁層胸膜粘連可形成局限或多房性液氣胸。3、胸膜肥厚、粘連

16、與鈣化（pleural thickening，adhesion and calcification） 不同原因引起的胸膜炎性滲出、出血等均可引起胸膜肥厚、粘連和鈣化。輕者表現(xiàn)為肋膈角變淺變鈍，重者可同時(shí)引起患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)和膈肌升高。鈣化表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣銳利的致密影。4、胸膜腫瘤 胸膜面的結(jié)節(jié)或腫塊。常見于胸膜轉(zhuǎn)移性病變、胸膜間皮瘤等。增殖：慢性炎癥刺激形成肉芽組織。與滲出不同，因其成份為細(xì)胞和纖維，故分界清楚、密度高、呈結(jié)節(jié)狀、無融合趨勢(shì)。雙上肺腺泡結(jié)節(jié)狀影部分鈣化雙上肺大小不等的腺泡結(jié)節(jié)狀灶，部分有鈣化纖維化：定義：系增殖性病變發(fā)展而來，由纖維組織構(gòu)成的病變。分

17、類： 局限性：為炎癥的后果或愈合后表現(xiàn) 彌漫性：彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺等X線表現(xiàn)： 肺野內(nèi)條索狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)影 小葉間隔內(nèi)有液體或組織增生 A線：肺野中帶，指向肺門，長(zhǎng)約4cm B線：兩肺下野近肋膈角水平走向的條狀影 C線：下肺野紊亂的網(wǎng)狀影 縱隔的改變 1、形態(tài)改變 縱隔增寬：最常見的原因是縱隔腫瘤，其次是淋巴結(jié)腫大、大血管病變、炎癥和出血。 2、密度的改變 縱隔積氣可使縱隔密度減低；某些腫瘤或淋巴結(jié)、大血管壁鈣化，可使縱隔密度增高。 3、位置的改變 肺部、胸膜和縱隔本身的病變均可導(dǎo)致縱隔的位置發(fā)生改變。一側(cè)主支氣管異物可引起縱隔在呼吸狀態(tài)下的擺動(dòng)。橫膈的改變 1、形態(tài)的改變 炎

18、癥、某些肺部病變和膈肌腫瘤等 幕狀粘連、膈膨升、膈低平、膈角變鈍等 2、位置的改變 3、運(yùn)動(dòng)的改變 橫膈的矛盾運(yùn)動(dòng)：不同原因，例如炎癥、腫瘤和外傷引起膈麻痹，使患側(cè)膈肌與健側(cè)膈運(yùn)動(dòng)方向相反，即在呼氣時(shí)下降，吸氣時(shí)升高。氣管與主支氣管病變 與普通X線平片比，CT更容易顯示氣管及較大的支氣管壁結(jié)節(jié)狀、息肉狀、扁丘狀或均勻性增厚，以及所造成的肺部改變。CT表現(xiàn)肺部病變 1、肺泡充實(shí)性病變 肺實(shí)變 病理基礎(chǔ)：肺泡內(nèi)的氣體大部分或全部被病理性的液體和細(xì)胞成分取代。 CT表現(xiàn)：范圍不等的肺密度均勻增高，邊緣可清可不清，有時(shí)可見支氣管氣像。 GGO 病理基礎(chǔ)：肺泡內(nèi)的氣體部分被病理性的液體和細(xì)胞成分取代 C

19、T表現(xiàn)：范圍不等的云霧狀肺密度增高，病變區(qū)內(nèi)隱約可見肺紋理。 實(shí)變和GGO的原因（同滲出節(jié)）2、增殖性病變 CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、短粗的分支狀或大片狀邊緣清楚的密度增高影。短粗的分支狀表現(xiàn)又稱為“樹發(fā)芽征或樹芽征（bud in tree）”見于：血性播散型肺結(jié)核、支原體和病毒引起肺間質(zhì)炎癥 、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、結(jié)締組織病相關(guān)的間質(zhì)性肺病、過敏性疾病3、纖維化 同異常X線表現(xiàn)節(jié)4、鈣化 與X線平片所見基本相同，其優(yōu)越性在于：分辨率更高；可定量（CT值的測(cè)量）5、腫塊 腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu) 通過CT值的測(cè)量，可分辨出腫塊內(nèi)的不同病理成分，例如水樣、氣體、鈣化、脂肪或軟組織從而有利于病變性質(zhì)

20、的判斷。 腫塊內(nèi)的空洞、空泡征和支氣管充氣征。 腫塊的邊緣 良性病變邊緣光滑，惡性病變邊緣可見分葉和短毛刺，而炎性假瘤多為長(zhǎng)毛刺。 腫塊鄰近結(jié)構(gòu)的改變 A、血管集束征 由于病變內(nèi)含不等量的纖維組織，鄰近肺紋理被牽拉而向腫塊聚集，多見于肺Ca B、胸膜凹陷征或胸膜尾征 靠近胸膜部的腫塊，由于病變內(nèi)的纖維組織，牽拉鄰近胸膜，使之皺縮而形成，多見于肺Ca，但結(jié)核球和炎性假瘤也可見。 C、衛(wèi)星灶 腫塊周圍斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀病灶。多見于結(jié)核瘤。 D、炎性滲出 腫塊周圍滲出性病灶。多見于炎性假瘤或肺膿腫。腫塊的強(qiáng)化 A、無或輕微強(qiáng)化 多見于良性腫瘤 B、明顯均勻強(qiáng)化 多見于惡性腫瘤 C、環(huán)形強(qiáng)化 多見于炎性假

21、瘤或結(jié)核瘤 D、血管樣強(qiáng)化 可見于肺血管性病變6、空洞和空腔（病理同異常X線表現(xiàn)） 空洞 A、洞壁：均勻性的薄壁空洞，多見于肺TB；均勻性的厚壁空洞多見于肺膿腫、肺TB，也可見于肺Ca；極不均勻的厚壁空洞主見于肺Ca； B、洞腔：有液氣平的見于肺膿腫。有球狀物且能隨體位變動(dòng)而移動(dòng)的見于肺曲菌??； C、洞周：炎性空洞周圍可見滲出、增殖、纖維性病灶。Ca性空洞有時(shí)可見阻塞性炎癥。 D、數(shù)量：多發(fā)性空洞主要見于TB和韋格氏肉芽腫病 空腔 壁厚1mm，均勻，光滑，可有少許液平。7、肺不張（atelectasis） 基本表現(xiàn)與異常X線表現(xiàn)節(jié)中所述8、肺氣腫（emphysema） 根據(jù)病變的范圍分為局限型

22、和彌漫型，基本表現(xiàn)與異常X線表現(xiàn)節(jié)中所述； 根據(jù)病理類型分為： 小葉中心型（centrilobular emphy,sema，CLE） 全小葉型（panlobular emphysema，PLE） 間隔旁型（paraseptal emphysema，PSE） 混合型 各型肺氣腫的CT表現(xiàn)不同，據(jù)報(bào)道它們的病因也不盡相同。 9、多發(fā)小結(jié)節(jié)和粟粒性病變 在HRCT上肺內(nèi)病灶1cm的稱為小結(jié)節(jié)； 5mm的稱為粟粒病灶。其分布有以下4種： 血源性結(jié)節(jié)：隨機(jī)分布，即在支氣管血管束、胸膜和肺的分布類似。主要見于急性粟粒性結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤。 淋巴播散性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)主要分布在胸膜、支氣管血管束周圍和小葉間隔。主

23、要鑒于癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病和塵肺。 小葉中心結(jié)節(jié)：病灶較大（1cm），主要位于小葉中心部位，胸膜及支氣管血管束無分布。主要見于過敏性肺炎和感染性炎癥。 小氣道結(jié)節(jié)：小葉中心可見分支狀的陰影，即樹芽征。主要鑒于細(xì)支氣管的慢性炎癥和TB。 10、彌漫性肺間質(zhì)病變 要求在HRCT下觀察 可見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎、彌漫性肉芽腫類疾病、結(jié)締組織病、藥物性肺炎、間質(zhì)性肺水腫、淋巴管癌病等。 CT表現(xiàn)可有： 小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征 小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，即小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)狀或線狀影 小葉間隔增厚 支氣管血管束增粗 胸膜下線或胸膜下曲線 網(wǎng)狀或蜂窩狀影 支氣管擴(kuò)張 GGO胸膜病變 1、胸腔積液 游離積液 比X

24、線平片敏感，縱隔窗下觀察。 基本表現(xiàn)與異常X線表現(xiàn)節(jié)類似。 胸腹水的CT鑒別： 橫膈征 膈影的內(nèi)側(cè)為腹水，外側(cè)為胸水 膈腳征 膈腳的內(nèi)側(cè)為胸水，外側(cè)為腹水 界面征 與肝界面模糊為胸水，清楚為腹水 裸區(qū)征 肝后面無腹膜覆蓋，而稱為裸區(qū)。貼 近脊柱的為胸水，不能貼近的為腹水。 包裹性積液 接近胸膜處的半球形、梭形、新月形的局限性液性包塊。 葉間積液 肺裂走行區(qū)內(nèi)的含液性包塊 2、氣胸和液氣胸 與異常X線表現(xiàn)節(jié)類似 3、胸膜肥厚、粘連和鈣化 肥厚的位置、范圍和形態(tài)比X線平片更清楚。 基本表現(xiàn)與異常X線表現(xiàn)節(jié)類似。 4、胸膜腫瘤 可單發(fā)，也可多發(fā)；可呈結(jié)節(jié)狀，也可為腫塊狀。常見的為胸膜間皮瘤和轉(zhuǎn)移瘤。

25、 與肺腫瘤的定位鑒別診斷： 來自肺的腫塊，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，如邊緣分葉、毛刺等，且與胸壁夾角為銳角 來自胸膜的腫塊，多數(shù)形態(tài)規(guī)則，如梭形、半球形，且與胸壁夾角為鈍角。有時(shí)可見胸壁脂肪層模糊和肋骨破壞。 縱隔 1、形態(tài)的改變 表現(xiàn)為縱隔增寬。通常需要增強(qiáng)掃描了解腫物的準(zhǔn)確位置、形態(tài)以及對(duì)大血管的影響，以幫助判斷其良惡性 2、密度的改變 含脂肪密度 多見于脂肪瘤、畸胎瘤和大網(wǎng)膜疝。 軟組織密度 前縱隔的以胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺腫瘤和畸胎瘤多見；中縱隔的以淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大和支氣管囊腫多見；后縱隔的以神經(jīng)源性腫瘤和食管病變多見。 囊性密度 心包囊腫好發(fā)于右側(cè)心膈腳；支氣管囊腫可發(fā)現(xiàn)與支氣管關(guān)系密切的

26、征象；淋巴管囊腫好發(fā)于上縱隔。 血管性病變 主要為動(dòng)脈瘤 3、增強(qiáng)程度與方式 輕度強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化和血管樣強(qiáng)化。 4、位置的變化 肺、胸膜及胸膜腔的病變均可導(dǎo)致縱隔移位。 5、縱隔腫瘤的良惡性鑒別： 良性：形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚，鄰近脂肪層清楚，大血管僅為推移性改變，腫瘤不向大血管間隙侵襲，輕微強(qiáng)化。反之，為惡性腫瘤的特點(diǎn)?？匆唤M片子理解征象肺腫塊肺結(jié)核球肺腺癌肺腺瘤 肺囊腫肺癌并雙肺轉(zhuǎn)移空洞、空腔 ：空洞：肺內(nèi)病變組織壞死、液化、經(jīng)引流支氣管排出而形成，可分為三型蟲蝕樣：大片壞死組織內(nèi)的空洞薄壁： 壁3mm厚壁： 壁3mm空腔：系肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、肺氣囊、支擴(kuò) 肺間質(zhì)病變：纖維化改變

27、 肺空洞與空腔肺癌支氣管擴(kuò)張肺TB并曲菌球斜裂積液氣胸壁或臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔。若胸膜裂口呈活塞樣則形成張力性氣胸。肺組織被壓縮密度增高，移向肺門其外側(cè)呈無肺紋理的透光區(qū)。 無肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織液平面氣胸及液氣胸示意圖左側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚液氣胸橫貫胸腔的液氣平面胸膜肥厚、粘連、鈣化輕度肥厚，粘連：肋膈角變淺、變平，膈上緣帶狀突起。廣泛胸膜肥厚：肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣帶狀致密影，肋間隙變窄，縱隔患側(cè)移位。鈣化：片狀，不規(guī)則呈條狀高密度影，重者呈蛋殼樣。 胸膜病變游離性胸腔積液 胸膜結(jié)節(jié)葉間積液 氣胸轉(zhuǎn)移性腫瘤并積液及結(jié)節(jié)

28、胸膜結(jié)節(jié)（良性間皮瘤）包裹性積液左包裹性液氣胸伴右胸膜鈣化CT imagesCT示氣胸CT imagesCT示液氣胸放大三、異常的MR表現(xiàn)目前，胸部的MR檢查，主要應(yīng)用于心臟、大血管病變和縱隔腫瘤的診斷。肺部和胸膜病變的MR檢查尚不普及。自學(xué)氣管與支氣管疾病山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1、先天性支氣管囊腫2、氣管支氣管異物3、支氣管擴(kuò)張4、慢性支氣管炎5、氣管腫瘤一、先天性支氣管囊腫 多見于青少年，臨床主要是壓迫所引起的癥狀，例如氣短等。部分病例是被偶然發(fā)現(xiàn)的。病理上，大部分與支氣管不相通，為一薄壁的內(nèi)含黏液的囊腫，多位于肺門區(qū)或下肺。若囊腫與支氣管相通，可形成有液氣平的病灶。 1、X線表現(xiàn) 形

29、態(tài)規(guī)則呈類圓形、邊緣光滑銳利、均勻性高密度影，有時(shí)可見囊壁鈣化。透視下可見病灶隨呼吸相的變化，而有形態(tài)和大小的變化。如果可見液氣平，說明已與支氣管相通。 2、CT表現(xiàn) 縱隔窗下觀察為均勻性、形態(tài)規(guī)則、界清的水樣密度的囊性病灶。有時(shí)可見液氣平。多數(shù)情況下，只平掃即可診斷。 3、US表現(xiàn) 均勻性可見完整包膜的無回聲區(qū)。 4、MR表現(xiàn) 多數(shù)表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)病灶。如果CT上的密度偏高，則MR診斷價(jià)值更大。 常見的需鑒別的肺部囊性病變： 1、肺隔離癥 好發(fā)于下肺，尤其是左下肺縱隔旁，CT增強(qiáng)掃描或DSA可顯示病灶有主A的分支供血。 2、肺TB 好發(fā)于上葉的尖后段和下葉的背段，病灶周圍可見衛(wèi)星

30、灶、滲出、增殖和纖維化等。 3、肺包蟲囊腫 需結(jié)合疫區(qū)生活史 4、肺膿腫 需結(jié)合臨床病史二、氣管與支氣管異物 異物大致可分為3類：植物性 如花生、瓜子等；礦物性 如硬幣等；動(dòng)物性 碎骨、魚刺等 多見于兒童 病理改變主要為2大類：氣道阻塞及其并發(fā)癥。包括異物的活瓣作用，引起的阻塞性肺氣腫；完全阻塞氣道引起的阻塞性肺不張；既發(fā)感染引起的阻塞性肺炎。 1、X線 直接征象：異物（金屬性） 間接征象： 肺氣腫、肺不張和肺炎 縱隔擺動(dòng) 即吸氣時(shí)異物下移，支氣管完全阻塞，患肺充氣少，縱隔移向患側(cè)；呼氣時(shí)縱隔位置復(fù)原。 2、CT 密度分辨率高，因此透光和不透光的異物，CT都能顯示，并能較準(zhǔn)確的定位。其他表現(xiàn)同

31、X線表現(xiàn)。 一般根據(jù)明確病史、典型的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。 與食管異物的鑒別三、支氣管擴(kuò)張 病因：常見的病因是感染，常為慢性或反復(fù)發(fā)作性感染。感染的微生物可以是細(xì)菌、真菌。也可繼發(fā)于腫瘤、粘液、異物等引起的氣道阻塞； 其他包括繼發(fā)于氣道軟骨變性、囊性肺纖維化、先天性或獲得性免疫缺陷病等。 病理：根據(jù)支氣管擴(kuò)張的形態(tài)，分為：柱狀（cylindrical)擴(kuò)張；曲張樣（varicose)擴(kuò)張； 囊狀（cystic)擴(kuò)張；混合型 小動(dòng)脈新生 慢炎性癥 反復(fù)感染 支氣管壁破壞 粘液嵌塞 鄰近纖維化 支氣管壁軟化 支氣管內(nèi)壓 牽拉作用 支氣管擴(kuò)張：包括反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰和咯血，有時(shí)有膿痰或膿

32、血痰。 1、X線（1）平片：肺紋理的改變 增多、增粗和紊亂；肺內(nèi)炎癥 囊狀或蜂窩狀影；肺不張（2）支氣管造影 2、CT （1）直接征象： 支氣管直徑大于并行動(dòng)脈直徑伴有支氣管壁的增厚。 道軌征（tram tracks sign) 印戒征（signet ring sign) （2）間接征象 馬塞克（mosaic)樣灌注（early):由于氣道疾病或肺 血管性疾病引起相鄰肺區(qū)血液灌注上的差異。 粘液嵌塞 局部炎癥、肺不張、纖維化 絕大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床病史，容易作出正確診斷。而且，同時(shí)能清楚的反映病變的大體病理形態(tài)以及病變的范圍、并發(fā)癥的情況。馬塞克（mosaic)樣灌注粘

33、液嵌塞四、慢性支氣管炎和肺氣腫 慢支與肺氣腫多見于北方地區(qū),老年人。慢支的病理主要為細(xì)支氣管壁非特異炎性病變，使管腔不規(guī)則、不全狹窄，分泌物的活瓣作用，產(chǎn)生阻塞性肺氣腫。 慢阻肺在大體病理學(xué)上可分為: 小葉中心型肺氣腫(centrilobular emphysema，CLE) 全小葉型肺氣腫（panlobular emphysema，PLE） 間隔旁型肺氣腫（paraseptal emphysema，PSE） 混合型肺氣腫 CLE病變局限于第一、二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管，而相應(yīng)的肺泡相對(duì)正常；PLE，呼吸性細(xì)支氣管及其肺泡一致性的擴(kuò)大；PSE病變最初累及肺泡管和肺泡囊，而呼吸性細(xì)支氣管相對(duì)正常，所以病變主要發(fā)生在沿次級(jí)肺小葉周邊部，即小葉間隔下的破壞和擴(kuò)大。一般認(rèn)為，CLE最常見于吸煙者，而且最先累及肺的上葉，這是因?yàn)樯先~相對(duì)缺血，吸煙所產(chǎn)生的肺內(nèi)有害物質(zhì)，在上葉需要清除的時(shí)間（clearance time）較長(zhǎng)。 PSE可伴有胸膜下的肺大泡形成，臨床上氣流梗阻的癥狀較輕，但年輕病人可繼發(fā)自發(fā)性氣胸。 :慢支的主