外總教學(xué)課件 外科感染

1、外科感染surgical infection第一節(jié) 概論外科疾病分五大類:損傷感染 最常見 占3050%腫瘤畸形其他性質(zhì)的疾病無菌術(shù)的發(fā)展1846年匈牙利Semmelweis提出檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水洗手 1867年英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械 1877年德國(guó)Bergmann創(chuàng)用蒸汽滅菌法對(duì)敷料滅菌 1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套外科感染概論 一、概念二、分類三、病因四、預(yù)防五、病理六、診斷七、治療外科感染概論 一、概念感染：微生物入侵機(jī)體，繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程外科感染：指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。外科治療：以手術(shù)或手法為

2、主要療法內(nèi)科治療：以藥物治療為主要療法外科感染概論 一、概念外科感染包括一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、急性膽囊炎等。特異性感染，如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。 手術(shù)傷口創(chuàng)傷或其鄰近部位的感染，如傷口化膿。遠(yuǎn)離手術(shù)傷口部位的感染如膈下膿腫盆腔膿腫等。介入性操作如器械檢查或插管后發(fā)生的感染。外科感染的特點(diǎn)多為幾種細(xì)菌和混合感染。多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。病變常比較集中在某個(gè)局部，并影響功能。外科感染概論 二、分類按病菌種類和病變性質(zhì)歸類按病變進(jìn)展過程區(qū)分按感染發(fā)生的情況分類按病菌與氧的關(guān)系分類按感染菌種分類按感染的范圍分類按病菌的來源分類按感染的時(shí)間分類外科感染概論 二、分類按病菌種類和病變性質(zhì)

3、分1、非特異性感染 又稱化膿性感染或一般性感染，占外科感 染的大多數(shù)。2、特異性感染 是指一般性感染的病菌以外的細(xì)菌、真菌 等引起的外科感染概論 二、分類致病菌 感染特點(diǎn) 膿液特點(diǎn) 備注 金黃色葡萄球菌 局限性組織壞死有轉(zhuǎn)移性膿腫 膿液稠厚黃色、無臭 鼻、咽、皮膚及其附屬器 乙型溶血性鏈球菌 感染易擴(kuò)散無轉(zhuǎn)移性膿腫 膿液稀薄，淡紅色、量較多 口、鼻、咽、腸腔 大腸桿菌 混合性感染 膿液稠厚有惡臭或糞臭 腸道，純大腸桿菌感染無臭味 綠膿桿菌繼發(fā)感染 淡綠色,有特殊的甜腥味 腸道、皮膚對(duì)多數(shù)抗生素不敏感 變形桿菌 繼發(fā)感染 有特殊惡臭 腸道、尿路，易耐藥擬桿菌 混合性感染 G-專性厭氧菌有特殊惡臭

4、 口腔、胃腸道，普通培養(yǎng)呈無菌生長(zhǎng)非特異性感染常見致病菌 外科感染（病原菌）金球菌致病力強(qiáng)、膿液粘稠、黃色無臭 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶易耐藥局限化、轉(zhuǎn)移性膿腫可引起癤、癰、急性骨髓炎等外科感染（病原菌）光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌 外科感染（病原菌）鏈球菌 膿液稀薄、淡紅、量多 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等 感染易擴(kuò)散 可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎外科感染（病原菌）革蘭氏染色下的鏈球菌 外科感染（病原菌）其他病原菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 變形桿菌 克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌 厭氧擬桿菌 外科感染（病原菌）外科感染概論 二、分類非特異性感染病變情況一般先有急性炎癥反應(yīng)（紅、腫、

5、熱、痛），繼續(xù)進(jìn)展可致局部化膿。有共性，臨床表現(xiàn)和治療原則基本相似。非特異性感染常見感染性疾病 癤、癰、急性手部感染、急性淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎、手術(shù)后的感染。 外科感染概論 二、分類特異性感染常見的致病菌有： 一般性感染以外的致病菌、真菌。常見有結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白色念珠菌、新型隱球菌 特異性感染病變情況特異性感染的病菌各有不同的致病作用，可引起比較獨(dú)特的病變 ，臨床表現(xiàn)和防治原則各不相同。外科感染概論 二、分類按病變進(jìn)展過程區(qū)分1、急性感染：進(jìn)展快，一般在發(fā)病3周以 內(nèi)，病變以急性炎癥為主2、慢性感染：病變持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更久的 感染。3、亞急性感染：

6、病程介于急性與慢性感染 之間。（3周2月）外科感染概論 二、分類按感染發(fā)生的情況分類1、條件性感染：指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量增多和毒力增大或病人的抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入人體而引起的感染。 2、醫(yī)院內(nèi)感染： 是指在醫(yī)院中發(fā)生的感染。院內(nèi)感染不只是波及病人，還可波及到醫(yī)院內(nèi)的有關(guān)人員。院內(nèi)感染的致病菌大多是條件致病菌。3、二重感染：是在用抗菌藥物治療感染性疾病過程中，由于敏感菌消失，耐藥菌大量生長(zhǎng)繁殖，機(jī)體某部位菌群失調(diào)而產(chǎn)生的新感染。又叫菌群交替癥 外科感染概論 二、分類按病菌與氧的關(guān)系分類（需氧、厭氧）按感染菌種分類（單純、混合） 按感染的范圍分類（局部、全身）按病菌的來源分

7、類（外源性、內(nèi)源性）按感染的時(shí)間分類（原發(fā)、繼發(fā)）外科感染概論 三、病因人體的正常菌群變成了病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷。 病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜、微莢膜等結(jié)構(gòu)，易在組織內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。病菌的致病作用與胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素相關(guān)，稱為病菌的毒性或毒素。侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。 實(shí)驗(yàn)證實(shí)1g組織致病菌達(dá)到105個(gè)才能引起感染； 但局部有壞死組織、血腫、異物時(shí)，1g組織中有100個(gè)致病菌即可造成感染。外科感染概論 三、病因 人體受感染的原因1、局部情況 皮膚、粘膜受損（缺損）。 管道阻塞使內(nèi)容物淤積，其中的細(xì)菌繁殖侵襲組織。 局部

8、組織血流障礙或缺血，喪失抗菌和修復(fù)組織的能力。 由皮膚或粘膜的某種其他病變誘發(fā)。2、全身性抗感染能力下降 白細(xì)胞數(shù)量減少（白血病、放射、化療） 白細(xì)胞功能減弱（手術(shù)、燒傷、休克、梗黃、糖尿病、 營(yíng)養(yǎng)不良）外科感染概論 四、預(yù)防對(duì)外科感染應(yīng)重視預(yù)防，特別是要預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)院內(nèi)感染的病菌一般比院外的同類有較強(qiáng)的毒性和耐藥性，給治療帶來困難。 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力與減少細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)是防止感染的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。外科感染概論 五、病理感染實(shí)質(zhì)上是微生物入侵而引起的炎癥反應(yīng)病理生理過程主要為： 細(xì)菌的侵入 產(chǎn)生多種酶和毒素 機(jī)體的反應(yīng) 多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放血液循環(huán)細(xì)菌毒素局部組織充血，血管通透性增大，血

9、漿成分滲出局部表現(xiàn)“紅腫熱痛”功能障礙體溫升高WBC升高外科感染概論 五、病理結(jié)局1局限、吸收或膿腫形成（正確治療+人體免疫力病菌毒力）2感染擴(kuò)散為全身性感染（病菌毒性大，數(shù)量多、宿主抵抗力不足）3轉(zhuǎn)為慢性感染（病菌的致病力與機(jī)體的抵抗力長(zhǎng)期相持）特異性感染結(jié)核：局部形成浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫 破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥 氣性壞疽：細(xì)菌毒素使血細(xì)胞肌細(xì)胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應(yīng)。 外科感染概論 五、病理轉(zhuǎn)歸因素 致病菌的數(shù)量及毒力 局部抵抗力 全身抵抗力 及時(shí)和正確的治療外科感染概論 五、病理外科感染概論 六、診斷（一）臨床檢查1、全身狀態(tài) 感染輕可無全身癥

10、狀，感染嚴(yán)重全身癥狀明顯 常 見：體溫升高、脈搏加快，頭痛、全身不適、 乏力、食欲減退 病程長(zhǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、貧血 嚴(yán) 重：出現(xiàn)感染性休克2、局部表現(xiàn) 典型癥狀：紅、腫、熱、痛，功能障礙 體表膿腫可有波動(dòng)感 應(yīng)注意膿液、肉芽組織性狀,有助于分辨致病菌種。外科感染概論 六、診斷3、器官系統(tǒng)的功能障礙 感染直接侵及某一器官 時(shí)，該器官系統(tǒng)的功能就會(huì)失常。4、特異性表現(xiàn) 苦笑、角弓反張：破傷風(fēng) 皮下捻發(fā)音：氣性壞疽、產(chǎn)氣菌蜂窩織炎。 5、有關(guān)外科感染的其他病史主要詢問病史 有無皮膚黏膜損傷史 曾經(jīng)患過哪些疾病：閉塞性脈管炎、癬、口腔潰瘍、糖 尿病、尿毒癥、肝功能不良、白血病、艾滋病 治療疾病的過程

11、：抗菌藥物用藥情況、抗癌治療情況 （化療、放療） 家族史：家庭成員有無同類情況。 外科感染概論 六、診斷（二）醫(yī)技科室檢查1、 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類總數(shù)大于12109/L或小于4109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞，應(yīng)警惕病情嚴(yán)重。 （2）尿常規(guī)有白血球：尿路感染。 （3）膿液涂片。 （4）膿液、血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。2、影像學(xué)檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷 （1）超聲波檢查 實(shí)質(zhì)器官 （2） X線檢查 如：肺、骨關(guān)節(jié) （3） CT、MRI外科感染概論 七、治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等），增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力。1、局部處理局部制動(dòng)：防止感染范圍擴(kuò)

12、展、減輕疼痛。 促進(jìn)局部炎癥吸收：濕敷、中藥貼敷、熱敷、超短波、紅外線手術(shù)治療：切開引流（膿腫、癰、胰腺炎等）病灶切除（闌尾炎，膽囊炎等） 外科感染概論 七、治療2、抗菌藥物的使用3、改善全身狀況 高熱量和易消化的飲食，補(bǔ)充多種維生素。 物理降溫（冷敷、冰袋、酒精）或解熱的中西成藥。體溫過低時(shí)需保暖 糾正水電酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 糾正貧血和低蛋白血癥。 治療原發(fā)疾病，如糖尿病。 糾正膿毒性休克，或多器官功能不全綜合癥（MODS）第二節(jié) 外科抗菌藥物的使用原則一、概況1935年，磺胺類藥在德國(guó)面世，成為最早用于預(yù)防和治療人類細(xì)菌性感染的化學(xué)類藥物。多馬克因此獲得了1939年的諾貝爾獎(jiǎng)。20世

13、紀(jì)最偉大的藥物青霉素，早在1928年時(shí)，就被弗萊明在英國(guó)倫敦圣瑪麗醫(yī)院發(fā)現(xiàn)提純， 1943年青霉素完成了商業(yè)化生產(chǎn)并正式進(jìn)入臨床治療。1952年，瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)了鏈霉素第一個(gè)能夠有效治療人類肺結(jié)核的藥物，從而對(duì)肺結(jié)核的治療邁出一大步。隨后，氯霉素1947年、新霉素1949年、土霉素1950年、紅霉素1952年、四環(huán)素1953年、頭孢菌素1959年、喹諾酮類1980年相繼被發(fā)現(xiàn)。意義：1、防治外科感染。 2、增加手術(shù)安全性，擴(kuò)大手術(shù)范圍。 3、提高治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥。弊端：1、副作用。 2、耐藥性。 3、濫用抗菌藥引起二重感染。 外科傷口感染的危險(xiǎn)性 （美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)） 傷口等級(jí) 感染的

14、危險(xiǎn)性 清潔傷口 0 3% 輕度污染傷口 5 18% 較重污染傷口 30 60% 感染部位傷口 100% 抗菌藥物不能取代外科治療的基本原則1、嚴(yán)格的無菌操作。2、徹底的清創(chuàng)。3、膿腫的及時(shí)切開引流。4、提高病人全身抵抗力。 二、適應(yīng)癥 并不是所有的外科感染都需要抗菌藥物，它有一定的適應(yīng)癥： 1、較嚴(yán)重的感染。 2、無局限化傾向的感染。 3、配合手術(shù)治療。（一）外科感染病人使用抗菌藥物的適應(yīng)癥（二）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)癥：包括潛在繼發(fā)感染高者和一旦繼發(fā)感染后果嚴(yán)重者1、嚴(yán)重污染的軟組織創(chuàng)傷、開放性骨折、腹內(nèi) 空腔臟器破裂。2、大面積燒傷。3、結(jié)腸手術(shù)。4、人工材料體內(nèi)移植術(shù)。5、營(yíng)養(yǎng)不

15、良，全身情況差的病人需行手術(shù)治療。6、激素治療、化療的病人需行手術(shù)治療。7、器官移植。三、藥物的選擇和使用原則（一）經(jīng)驗(yàn)性用藥微生物的檢查需要一定的設(shè)備和時(shí)間，而藥物的最佳療效在感染的早期。1、結(jié)合感染部位選擇：皮膚皮下革蘭氏陽(yáng)性球菌，如鏈球菌、葡萄球菌；腹腔、會(huì)陰部腸道菌群、厭氧菌。2、根據(jù)病變局部情況選擇：膿液稀薄，炎癥擴(kuò)散快鏈球菌；膿液稠厚，灶性破壞葡萄球菌；膿液發(fā)綠，霉腥味綠膿桿菌；膿液糞臭味，皮下氣腫厭氧菌。3、結(jié)合病情分析：高熱、轉(zhuǎn)移性膿腫金葡菌；低溫、低血壓、低白細(xì)胞、休克革蘭氏陰性桿菌；病程遷延，持續(xù)發(fā)燒，口腔霉斑真菌感染 4、一般情況下的首選藥物：致病菌 首選藥物 葡萄球菌

16、青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶 ，苯唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株） 鏈球菌 青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶 ，氨芐西林+氨基甙類（用于腸球菌） 大腸桿菌 哌拉西林+慶大、阿米卡星、三代頭孢、諾氟沙星（尿路） 綠膿桿菌 羧芐西林+慶大（或妥布）、環(huán)丙沙星、多粘菌素變形桿菌 慶大、哌拉西林 克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌 氨基甙類 擬桿菌 甲硝唑、頭孢菌素、青霉素、氯霉素 真菌 兩性霉素B（全身感染）、氟康唑，制霉菌素（局部感染） （三）根據(jù)藥物在組織內(nèi)的分布特點(diǎn)，選擇有效抗菌藥物，例如：氨芐青可進(jìn)行“肝腸循環(huán)”膽汁中濃度較高，對(duì)膽道感染療效好。頭孢菌素對(duì)骨、軟組織感染療效好。氯霉素、四環(huán)素、磺胺嘧啶、氨

17、芐青、頭孢菌素易通過“血腦屏障”（二）根據(jù)體液、膿液細(xì)菌學(xué)檢查與藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇合適的抗菌藥物。（四）依據(jù)藥物的排泄選擇：尿路感染時(shí)，因多數(shù)抗菌藥經(jīng)腎排泄，尿液中濃度很高，以較小劑量就可滿足需要。腎功能減退時(shí)，一般不宜選用磺胺、氨基甙類，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)兩次給藥間隔。（五）聯(lián)合用藥：目的獲得協(xié)同作用，提高抗菌效能，減少毒副反應(yīng)，防止或延遲細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。多用于嚴(yán)重感染和混合感染。（六）可單用者不聯(lián)合，可用窄譜者不廣譜，盡可能選擇藥源充足，價(jià)格低廉有效者。 （七）關(guān)于停藥時(shí)間：使用抗生素應(yīng)避免敢用不敢停的弊病，注意觀察，防治繼發(fā)感染。一般在體溫恢復(fù)正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后34天即可停藥。嚴(yán)重感染

18、者應(yīng)在12周后停藥。某些特殊感染，如急性骨髓炎，則需在感染控制后34周才能停藥。第三節(jié) 淺部化膿性感染第三節(jié) 淺部化膿性感染一、癤（一）定義：是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，俗稱疔瘡（二）致病菌：以金葡菌為主（三）好發(fā)部位：毛囊皮脂腺豐富部位（頭、面、頸、背、腋窩等）（四）感染特點(diǎn)：1、局部紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，中央黃白色膿栓，多無全身癥狀2、面癤：常較重，多有全身中毒癥狀，危險(xiǎn)三角區(qū)3、癤?。翰煌课话l(fā)生幾處癤，或在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤（五）鑒別診斷： 痤瘡 皮脂腺囊腫合并感染 癰（六）治療 禁忌擠壓 1、紅腫階段：外敷，理療 2、成膿階段：膿栓剔出 3、全身反應(yīng)重時(shí)：抗菌藥物 如：癤

19、病、面癤二、癰（一）定義：是鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染（二）致病菌：以金葡菌為主（三）好發(fā)部位：皮膚較厚的項(xiàng)部和背部（四）感染特點(diǎn)：隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，中央多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀 。 全身中毒癥狀重。老年人和糖尿病人多見（五）治療1、抗菌藥物2、局部處理： 早期同癤 成膿后切開引流 超出炎癥范圍達(dá)深筋膜三、皮下急性蜂窩織炎（一）定義：是指疏松結(jié)締組織的急性感染（二）致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌等（三）感染特點(diǎn)：局部明顯紅腫，迅速擴(kuò)散，與周圍無明顯分界 。 近側(cè)淋巴結(jié)腫大。 一般性皮下蜂窩織炎 新生兒皮下壞疽 老年人皮下壞疽 頜下急性蜂窩織炎 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎（

20、四）治療 抗菌藥物、外敷藥、理療、切開引流四、丹毒（一）定義：是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致（二）致病菌：乙型溶血性鏈球菌（三）好發(fā)部位：下肢、面部（四）感染特點(diǎn)：片狀紅疹，邊緣清楚，稍微隆起，不化膿 近側(cè)淋巴結(jié)腫大 ，全身癥狀重 反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”（五）治療 以抗菌藥物為主 外敷藥五、淺部急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎（一）定義：急性淋巴管炎：管狀淋巴管及其周圍組織的急性炎癥急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)的急性化膿性炎癥（二）致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌等（三）感染特點(diǎn)：繼發(fā)于其他感染 急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)疼痛腫大，加重時(shí)融合成塊，形成膿腫 急性淋巴管炎：淺 紅線，有觸痛 深 條形觸痛

21、區(qū)（四）治療：抗菌藥物，同時(shí)治療原發(fā)病手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。第四節(jié) 手部急性化膿性感染手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性 1.手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層后，一般難從表面潰破。2 .手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，使真皮直接與骨膜、腱鞘、掌筋膜相連,這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛 4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。 5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。6.感染后組

22、織內(nèi)壓高，毒性物質(zhì)較多入血致全身癥狀明顯。第五節(jié) 全身性外科感染一、概念以往我們常用的概念敗血癥：致病菌入血，繁殖，大量毒素，全身癥狀。膿血癥：細(xì)菌栓子，感染血栓，間歇入血，轉(zhuǎn)移性 膿腫。菌血癥：少量致病菌入血，輕微的全身反應(yīng)。毒血癥：毒素入血，致病菌在局部。目前全身性感染統(tǒng)稱為膿毒癥：膿毒癥：具有全身性炎癥反應(yīng)如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的總稱。菌血癥：膿毒癥中的一種。血培養(yǎng)檢出病原菌，并具有明顯臨床感染癥狀。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染實(shí)質(zhì)上是微生物入侵而引起的炎癥反應(yīng)局限化的炎癥保護(hù)性生理反應(yīng) 炎癥擴(kuò)散SIRS 有害 具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上時(shí)可診斷為SIRS體溫38或36

23、心率90次分呼吸20次分 或PaCO2 32mmHg白細(xì)胞12109L4 109L或未成熟粒細(xì)胞10%二、病因1、致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)。2、機(jī)體抗感染能力嚴(yán)重低下。 常繼發(fā)于以下幾種情況：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染2、靜脈導(dǎo)管感染3、腸源性感染：缺氧、低灌流、炎癥、腸梗阻、潰瘍形成及肝膽疾病等可造成腸粘膜功能損害（通透性增高），腸道的內(nèi)毒素可被大量吸收入血。 4、抗感染能力降低的病人患化膿性感染三、常見致病菌1、G-桿菌：大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，主要毒性在于內(nèi)毒素，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），休克多見2、 G+球菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌3、無芽孢

24、厭氧菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌，膿液惡臭，多伴有需氧菌感染，有協(xié)同作用4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等，屬于條件性感染四、臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒或低溫，病情危重，發(fā)展迅速。頭痛、乏力、大汗、嘔吐、腹瀉。心跳加快，脈搏細(xì)速，呼吸困難。肝脾腫大。白細(xì)胞增高或降低，并出現(xiàn)中毒顆粒。代酸，肝腎功能損害。血培養(yǎng)陽(yáng)性。最好在預(yù)計(jì)將發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱前抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率 四、臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床常見的致病菌可分為三大類：1、G+細(xì)菌膿毒癥2、G-桿菌膿毒癥3、真菌性膿毒癥（與G-桿菌膿毒癥臨床表現(xiàn)酷似）革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥 革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥 主要致病菌 金黃色葡萄

25、球菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌 毒素 外毒素 內(nèi)毒素 常見原發(fā)病 癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染 膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染 寒戰(zhàn) 少見 多見 熱型 稽留熱或馳張熱 間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常 皮疹 多見 少見譫妄、昏迷 多見 少見四肢厥冷、紫紺 少見 多見少尿或無尿 不明顯 明顯感染性休克 發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢 發(fā)生早，持續(xù)長(zhǎng) ，血壓下降快轉(zhuǎn)移性膿腫 多見少見并發(fā)心肌炎 多見少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高增加不明顯或減少革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別 五、診斷1、原發(fā)感染灶2、膿毒癥的臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)，膿、血培養(yǎng)+藥敏在預(yù)計(jì)發(fā)生

26、寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率，多次培養(yǎng)陰性者考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可做相應(yīng)菌培養(yǎng)。六、治療綜合治療：處理原發(fā)灶、抑制殺滅致病菌、全身支持治療1、原發(fā)灶的處理：徹底清創(chuàng)、引流消除病因，去除異物腸源性：早期腸道營(yíng)養(yǎng)，口服腸道生態(tài)制劑2、抗菌藥物的應(yīng)用：早期、聯(lián)合、足量 同時(shí)培養(yǎng)+藥敏3、支持療法：補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，糾正低蛋白血癥4、對(duì)癥治療：降溫，糾正水電酸堿平衡紊亂第六節(jié) 有芽孢厭氧菌感染一、破傷風(fēng)定義：是破傷風(fēng)梭菌侵入傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生外毒素所引起的急性特異性感染。（一）病因：致病菌：破傷風(fēng)梭菌 屬G+專性厭氧菌破傷風(fēng)的發(fā)病必須具備以下兩個(gè)條件：1、通過皮膚、粘膜傷口侵入人

27、體見于各類開放性損傷、肛腸手術(shù)后、摘除體內(nèi)多年的異物、接生或不潔流產(chǎn)等2、缺氧的環(huán)境傷口外口小、組織缺血、壞死、血塊填充、敷料填塞過緊、合并需氧菌感染等（二）病理生理破傷風(fēng)梭菌溶血毒素缺氧環(huán)境外毒素痙攣毒素脊髓前角灰質(zhì)及腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 不能釋放抑制性遞質(zhì) 與突觸小體結(jié)合骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣 血壓升高、心率加快、體溫升高、自汗運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)附合在血清球蛋白上 局部組織壞死和心肌損害 量少（三）臨床表現(xiàn)1、潛伏期：1天到數(shù)月不等，平均612天新生兒破傷風(fēng)多發(fā)生于臍帶后7天，故俗稱“七日風(fēng)”潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。 2、前驅(qū)期：持續(xù)1224小時(shí) 乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹無力、反射亢進(jìn)3、臨床期：病程一般為34周，自第二周后，癥狀逐漸減輕 表現(xiàn)為骨骼肌自上而下的強(qiáng)烈而持續(xù)的收縮：最初是咀嚼肌，以后順次為面部表情肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌 典型癥狀：在肌緊張性收縮基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣任何輕微刺激（聲、光、接觸）均可誘發(fā)強(qiáng)烈痙攣病人表現(xiàn)為：