西柏坡電廠廢熱利用入市項(xiàng)目“”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

1、西柏坡電廠廢熱利用入市項(xiàng)目“8 - 7”坍塌事故調(diào)查報(bào)告 2016年8月7日15時左右，西柏坡電廠廢熱利用入市穿越石太高速 （田家莊互通）項(xiàng)目（以下簡稱廢熱利用項(xiàng)目）箱涵頂出面施工現(xiàn)場 發(fā)生基坑側(cè)壁坍塌事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 350萬元。事故發(fā)生后，石家莊市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)對事故調(diào)查處理工 作做出具體批示，要求全力救援，妥善做好事故善后工作，依法依 規(guī)調(diào)查處理，切實(shí)查清事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任單位及相關(guān)人 員責(zé)任，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn) 工作。石家莊市政府及市安全監(jiān)管局、市住建局等部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)迅 速趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)開展事故應(yīng)急救援和善后處

2、置工作，要求加 強(qiáng)現(xiàn)場警戒，防止發(fā)生次生事故，同時按規(guī)定上報(bào)事故有關(guān)情況。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查 處理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)，8月9日，石家莊市政府成立了由市安 全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會和新華區(qū)政府 等有關(guān)單位參加的“西柏坡電廠廢熱利用入市項(xiàng)目87坍塌事 故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加， 同時聘請有關(guān)專家參與，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事 求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人 員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān) 責(zé)任人員和責(zé)任單

3、位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào) 告如下：一、工程簡介及事故發(fā)生單位概況（一）工程簡介。西柏坡電廠廢熱利用入市項(xiàng)目，是將西柏坡電廠的廢熱輸送到 石家莊市進(jìn)行集中供熱，替代燃煤鍋爐。該項(xiàng)目總投資約50億元， 實(shí)現(xiàn)供熱面積8500萬平方米，每年節(jié)煤170萬噸，節(jié)電7100萬度， 節(jié)水3149萬噸。該工程起于西柏坡電廠，沿石閆線南側(cè)敷設(shè)至田莊 橋，由田莊橋沿古城路南側(cè)向東至新元高速，終于熱電三廠，管線 全長約46公里，供熱管線下穿高速公路9次。事發(fā)地點(diǎn)位于石閆公路與石太高速（K311+220）交叉口的東側(cè)， 并下穿石太高速公路；事故段為填方路基，擾動土層。該工程未辦理相關(guān)部門的施工許可及安

4、全備案手續(xù)。（二）事故單位概況。河北華固土木工程有限公司（以下簡稱華固土木公司）。具有 地基與基礎(chǔ)工程施工及土石方工程施工資質(zhì)。法定代表人李華。石家莊西嶺供熱有限公司（以下簡稱西嶺供熱公司）。具有集 中供熱、熱力銷售，管道安裝、維修資質(zhì)，法定代表人李惠杰。（三）事故所涉單位及工程承攬情況該項(xiàng)目工程由河北省交通規(guī)劃設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)。2016年6月下旬，為便于招標(biāo)，該設(shè)計(jì)單位將施工圖設(shè)計(jì)（送審稿）交給石家莊西嶺供熱有限公司。隨后，西嶺供熱公司將施工圖設(shè)計(jì)（送審稿）交給 擬承包該項(xiàng)目的投資人林雪飛。根據(jù)工程需要，林雪飛同該項(xiàng)目合作伙伴李奮宏商定，由林雪 飛負(fù)責(zé)項(xiàng)目出資，李奮宏負(fù)責(zé)現(xiàn)場經(jīng)營管理。在實(shí)施過

5、程中，李奮 宏先后聘用張新科為技術(shù)負(fù)責(zé)人，鄭曉晨負(fù)責(zé)工程質(zhì)量。林雪飛隨 后與華固土木公司簽署了西柏坡電廠廢熱利用入市項(xiàng)目輸管線基坑 支護(hù)施工合同（合同僅加蓋了華固土木公司合同專用章，未簽署日 期），明確了事故基坑的土方開挖及支護(hù)費(fèi)用。6月16日，華固土 木公司法定代表人李華安排工人入場施工，并指定史寧進(jìn)行現(xiàn)場管 理。（四）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況事發(fā)基坑已開挖，基坑上開口線大致呈方形，東西向12米，南 北向12.5米，基坑直立開挖，現(xiàn)狀深度約11.2米?；颖眰?cè)支護(hù)樁 已經(jīng)鑿除至坑底位置，相鄰北側(cè)為已施工完畢的箱涵，側(cè)壁采用現(xiàn) 澆混凝土板圍護(hù)，其中設(shè)有供人員上下的爬梯井，側(cè)向開口位于基 坑底部附近。基坑?xùn)|

6、側(cè)有人工挖孔樁10根，西側(cè)人工挖孔樁14根， 挖孔樁直徑1.25米，施工長度16.5米，樁間土未做支護(hù)。樁頂施工 有冠梁，冠梁寬度1.5米，高度1米。未設(shè)置內(nèi)撐（設(shè)計(jì)要求設(shè)置一 道鋼管內(nèi)撐）。頂出基坑南側(cè)支護(hù)結(jié)構(gòu)已經(jīng)坍塌破壞，根據(jù)現(xiàn)有情況判斷該側(cè) 邊坡支護(hù)采用土釘墻支護(hù)型式，上部3米左右深度范圍內(nèi)僅做了掛 網(wǎng)噴射混凝土護(hù)面施工，網(wǎng)片采用鋼板網(wǎng)，混凝土噴射層厚度約5 厘米左右；3米以下至5米間施工了兩道土釘，坍塌時土釘已被破壞， 其中第一道土釘4根已經(jīng)被拔出約3米，一根被拉斷，第二道土釘已 被拔出約1米，橫向加強(qiáng)筋未被拉斷。5米以下基坑側(cè)壁尚未進(jìn)行支 護(hù)施工。該側(cè)基坑側(cè)壁坍塌處位于上部4米至5米

7、深度范圍內(nèi)，側(cè)壁 坍塌寬度約12米，坍塌深度約0.8米，坍塌土方量約40立方米。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2016年8月5日15時許，華固土木公司施工人員對事故基坑進(jìn) 行開挖，第一步開挖深度至5米，并于當(dāng)晚完成；6日晚，對已開挖的南側(cè)坡面修整后噴射護(hù)面混凝土，并開始第二步開挖，至7日晨 開挖深度至9米；7日上午，史寧帶領(lǐng)4名工人開始搭設(shè)架體，進(jìn)行 土釘作業(yè)。在3.8米、5米深處完成兩道鉆孔、植入桿體和注漿施工 作業(yè)，然后完成橫向加強(qiáng)筋的焊接。12時開始第三步土方開挖，14 時50分，護(hù)坡工人進(jìn)入坑內(nèi)進(jìn)行掛網(wǎng)作業(yè)，15時開挖深度至11.2 米。15時20分許，基坑側(cè)壁坍塌，致

8、使坑內(nèi)的5名作業(yè)人員被埋， 其中3人死亡，1人送醫(yī)院進(jìn)行救治，1人未受傷。（二）事故救援情況。8月7日15時26分，李奮宏分別撥打了 120急救電話和119救 援電話。15時40分始，120急救車及新華區(qū)消防大隊(duì)先后趕到現(xiàn)場 并開展救援。經(jīng)緊急救援，被埋人員韓老四被救出，經(jīng)現(xiàn)場處置后 即送河北省人民醫(yī)院；15時50分，第2名被埋人員史門墩被救出， 隨即送往省人民醫(yī)院；16時10分，第3名被埋人員史寧被救出，隨 即送往260醫(yī)院；16時20分，第4名被埋人員王健被救出，隨即送 往省胸科醫(yī)院。三、事故原因和性質(zhì)調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)，及時提取了相關(guān)物證， 對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，

9、查明了事故原因并認(rèn)定了事故性 質(zhì)。（一）直接原因。施工過程中，基坑違規(guī)超挖和未及時支護(hù)，造成側(cè)壁坍塌，作 業(yè)人員被埋致死，是發(fā)生本次事故的直接原因。（二）間接原因。施工單位違反危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全管理辦法第5、 17條之規(guī)定，基坑支護(hù)工程未編制專項(xiàng)施工方案；未進(jìn)行專家論 證；未制定和落實(shí)施工應(yīng)急救援預(yù)案等安全保證措施；未按規(guī)定對 支護(hù)施工進(jìn)行專項(xiàng)驗(yàn)收，盲目施工。施工單位違反建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例第62條第2項(xiàng)之 規(guī)定，現(xiàn)場人員（項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人、施工現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全管理人 員及特種作業(yè)人員）未取得相應(yīng)資格上崗。施工作業(yè)前工程技術(shù)人員 未按規(guī)定對施工作業(yè)人員開展班組安全技術(shù)交底；未落實(shí)安全施

10、工 技術(shù)措施。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致其不能有效辨識作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素。施工單位頂出面作業(yè)平臺搭設(shè)違反建筑施工高處作業(yè)施工單位違反建筑施工安全技術(shù)統(tǒng)一規(guī)范第7.1條之規(guī) 定，對I級基坑未采用監(jiān)測預(yù)警技術(shù)進(jìn)行全過程檢測控制?；幽蟼?cè)緊鄰石太高速，高速車輛動荷載對基坑側(cè)壁穩(wěn)定性 有一定影響；事故發(fā)生前，石家莊市連降暴雨，降水入滲導(dǎo)致基坑 側(cè)壁土體含水量偏高、強(qiáng)度降低，對基坑邊坡的穩(wěn)定性有一定影 響。建設(shè)單位違反中華人民共和國建筑法第8條4、5、6項(xiàng) 之規(guī)定，未按照關(guān)于利用石閆線敷設(shè)供熱管線及穿越G5、G1811等 干線公路交叉方案的意見(冀交函規(guī)(2015) 692

11、號)要求選擇監(jiān) 理單位、施工單位；在未完成勘察和施工設(shè)計(jì)圖審、未簽訂工程承 包合同、未審查現(xiàn)場施工單位及人員的資質(zhì)資格、未進(jìn)行專家專項(xiàng) 論證、未取得有管轄權(quán)的公路管理機(jī)構(gòu)行政許可的情況下，違規(guī)開 工建設(shè)。新華區(qū)住建局及新華區(qū)政府沒有認(rèn)真落實(shí)石家莊市政府對該 項(xiàng)目的有關(guān)要求，疏于管理。石家莊市供熱指揮部辦公室及石家莊市住建局沒有認(rèn)真履行 對該項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理職責(zé)，疏于管理。（三）事故性質(zhì)。這是一起因違反建設(shè)工程安全管理規(guī)定，冒險(xiǎn)指揮、違章作業(yè) 而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。1.史寧，男，華固土木公司廢熱利用項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施 工現(xiàn)場施

12、工管理工作。對施工現(xiàn)場存在的重大安全隱患未采取有效 措施，帶領(lǐng)工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé) 任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中 死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。李華，男，華固土木公司法定代表人，負(fù)責(zé)廢熱利用項(xiàng)目基坑開挖全面工作。工作失職，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違規(guī)開挖、支護(hù) 和違章指揮等情況，未進(jìn)行有效制止，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任， 涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；依據(jù)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定第4條第2款第1項(xiàng)之規(guī)定， 由石家莊市安全監(jiān)管局對其處人民幣27萬元罰款。（二）建議給予黨政紀(jì)處分的人員郭慶軒，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)住建局副局長，分

13、管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項(xiàng)目專題 會議精神，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其黨內(nèi)警告處分， 報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。候躍海，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)住建局局長，負(fù)責(zé) 局全面工作。疏于管理，未認(rèn)真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項(xiàng) 目專題會議精神；在其職責(zé)范圍內(nèi)未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行督促檢查指導(dǎo)，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其誡勉談話，報(bào)石家莊市安全 監(jiān)管局備案。張占宗，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)副區(qū)長，分管本區(qū) 城建（含住建、國土和規(guī)劃等相關(guān)部門）工作。疏于管理，未認(rèn)真落 實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項(xiàng)目專題會議精神，僅對區(qū)住建局進(jìn) 行口頭交辦，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)

14、導(dǎo)責(zé)任。給予其批評教育，報(bào) 石家莊市安全監(jiān)管局備案。彭新紅，女，石家莊市供熱指揮部辦公室副主任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào) 管理全市供熱施工管理工作。未依法對該項(xiàng)目施工現(xiàn)場履行安全監(jiān) 督管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予其批評教育，報(bào)石家 莊市安全監(jiān)管局備案。馮玉山，男，中共黨員，石家莊市住建局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理 站站長，負(fù)責(zé)對本市地上房屋建筑及市政工程安全監(jiān)管的業(yè)務(wù)指導(dǎo) 全面工作。未認(rèn)真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項(xiàng)目專題會議要 求，對該項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位情況失察，對事故發(fā)生 負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其批評教育，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備 案。王玉志，男，中共黨員，石家莊市住建局副調(diào)研員，負(fù)責(zé)協(xié) 助管

15、理供熱施工等工作。對該項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理存在漏洞 情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對其進(jìn)行約談，報(bào)石家 莊市安全監(jiān)管局備案。張順澤，男，中共黨員，石家莊市住建局副局長，負(fù)責(zé)全市 質(zhì)量和安全生產(chǎn)等工作。對該項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理存在漏洞 情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對其進(jìn)行約談，報(bào)石家 莊市安全監(jiān)管局備案。（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。張新科，男，廢熱利用項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對施工現(xiàn)場技 術(shù)指導(dǎo)管理工作。對分包單位違規(guī)施工行為未有效制止和上報(bào)項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成西嶺供熱公司將其清退出 該項(xiàng)目，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。李奮宏，男，廢熱利用項(xiàng)目現(xiàn)場

16、負(fù)責(zé)人，作為現(xiàn)場主要管理 人員，對分包單位違規(guī)施工行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止，對事故發(fā)生 負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成西嶺供熱公司將其清退出該施工項(xiàng)目，報(bào)石家 莊市安全監(jiān)管局備案。12 .駱君英，男，農(nóng)工黨員，西嶺供熱公司安全副總，負(fù)責(zé)本公 司安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全主管人員的職責(zé)，監(jiān)督檢查公司 建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作存在漏洞，對施工現(xiàn)場存在的違規(guī)行為沒有 及時發(fā)現(xiàn)并上報(bào)單位負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成西嶺 供熱公司依據(jù)公司安全生產(chǎn)獎懲制度相關(guān)規(guī)定給予撤職并免獎12個 月，報(bào)市安全監(jiān)管局備案。13.王建維，男，西嶺公司生產(chǎn)副總，分管公司工程建設(shè)工作， 沒有落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的要求，對各施工單位綜

17、合協(xié)調(diào)管理管 控失職，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成西嶺供熱公司依據(jù)公司安 全生產(chǎn)獎懲制度相關(guān)規(guī)定給予撤職并免獎12個月，報(bào)石家莊市安全 監(jiān)管局備案。（四）對事故有關(guān)責(zé)任人的行政處罰建議。14.李惠杰，西嶺供熱公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。安 全管理職責(zé)未嚴(yán)格落實(shí)，對公司所屬項(xiàng)目缺乏有效安全管控。對事 故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第 38條第2項(xiàng)之規(guī)定，由石家莊市安全監(jiān)管局對其處上一年收入40% 的罰款，共計(jì)人民幣2.2萬元。（五）對事故單位的行政處罰建議。1.華固土木公司。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度；對專業(yè)分包 分公司施工現(xiàn)場安全管理存在漏洞，致使施工過程中存在違

18、章指揮、 違章作業(yè)和培訓(xùn)教育不到位等問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中 華人民共和國安全生產(chǎn)法第109條第2項(xiàng)之規(guī)定，由石家莊市安 全監(jiān)管局對其處人民幣50萬元的罰款。依據(jù)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動態(tài)監(jiān)管暫行辦法（建質(zhì) 2008121號）第14條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議頒發(fā)管理機(jī)關(guān)對其 安全生產(chǎn)許可證實(shí)施暫扣65天的處罰。2.西嶺供熱公司。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度；對施工單位 安全管理不到位情況失察；施工現(xiàn)場溝通、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)不力；在未 完成勘察和施工設(shè)計(jì)圖審、未簽訂工程承包合同、未審查現(xiàn)場施工 單位及人員的資質(zhì)資格、未進(jìn)行專家專項(xiàng)論證、未取得有管轄權(quán)的 公路管理機(jī)構(gòu)行政許可的情況下，違規(guī)自行開工建

19、設(shè)，并且向施工 方提供施工設(shè)計(jì)送審稿圖紙進(jìn)行違規(guī)施工。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第109條第2項(xiàng)之規(guī)定，由石家 莊市安全監(jiān)管局對其處人民幣50萬元的罰款。（六）對事故有關(guān)責(zé)任單位的問責(zé)建議。責(zé)成石家莊市新華區(qū)住建局向石家莊市新華區(qū)人民政府作出深 刻書面檢討。責(zé)成石家莊市住建局向石家莊市人民政府作出深刻書面檢討。五、事故防范和整改措施建議（一）華固土木公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生 產(chǎn)主體責(zé)任，建立并完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)體系，樹立“以人為本、 安全第一”的理念，切實(shí)做到施工安全管理工作與施工作業(yè)同部署、同落實(shí)。（二）華固土木公司要加強(qiáng)對人員的安全教育和培訓(xùn)，尤其對一 線作業(yè)人員要進(jìn)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)以及國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的細(xì)致培訓(xùn)教育，特