潰瘍性結(jié)腸炎中度臨床路徑

1、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動(dòng)）臨床路徑（ 2019 年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動(dòng)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎 （UC）（ICD-10：K51.002 ），臨 床嚴(yán)重程度為中度活動(dòng)，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診斷依據(jù) 根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識意見 （中華醫(yī)學(xué) 會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組編著，中華消化雜志， 2018 年）。診斷標(biāo)準(zhǔn)： UC 缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行 綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn) 行診斷。（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不

2、同程度的全身癥狀。病程多在46周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。（ 2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌 漫性分布。中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附 在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性 增加（接觸性出血） 。（3）黏膜活檢：建議多段、多點(diǎn)取材。組織學(xué)上可見以下主要改變?；顒?dòng)期：固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性 炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤（即隱 窩炎），乃至形成隱窩膿腫；隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、 形態(tài)不規(guī)則； 可見黏膜表面糜爛、 淺潰瘍形成和肉芽組織（ 4）其他檢查：無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑 灌腸檢查。腸腔狹窄時(shí)如結(jié)腸

3、鏡無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸 檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。（ 5）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：大體和組織學(xué)改變可見 上述UC的特點(diǎn)。在排除其他疾病如急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道 血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病結(jié)腸炎、缺血 性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診 斷。（ 1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一 步檢查。（ 2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和 （或） 放射影像學(xué)特征者， 可臨床擬診。（ 3）如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組 織病理學(xué)特征者，可以確診。（ 4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診 UC應(yīng)予密切隨

4、訪2. 病情評估（1）臨床類型：UC臨床類型分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。（ 2）病變范圍：采用蒙特利爾分型，分為直腸型、左 半結(jié)腸型、廣泛結(jié)腸型。（ 3）臨床活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：依據(jù)改良Turelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型。輕度：排便次數(shù)V 4次/日，便血輕或無，體溫和脈搏 正常，血紅蛋白和紅細(xì)胞沉降率正常。中度：介于輕度和重度之間。重度：排便次數(shù)6次/日，便血重，體溫37.8 C,脈搏90次/min，血紅蛋白V 75%勺正常值，紅細(xì)胞沉降率 30mm/1h。（三）治療方案勺選擇 根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療勺共識意見 （中華醫(yī)學(xué) 會 消化病學(xué)分 會 炎癥性 腸病學(xué) 組， 中 華消化 雜志

5、2018;38（5）:292-311）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期：氨基水楊酸類制劑：是主要藥物。可選用柳氮磺胺吡啶（SASP制劑，每日4g,分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕?者，可聯(lián)合局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸制劑治療后（一般24 周）癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)予糖皮質(zhì)激素。如潑尼松0.751mg/ （kg d）（其他類型全身作用激素 的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算） 。達(dá)到癥狀緩解后開 始逐漸緩慢減量至停藥。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸?可局部給予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。硫嘌呤類藥物： 包

6、括硫唑嘌呤和 6- 巰基嘌呤。 適用于 激素?zé)o效或依賴者。推薦劑量從低劑量開始，緩慢加量，嚴(yán) 密監(jiān)測骨髓抑制等不良反應(yīng)。英夫利西單克隆抗體（infliximab , IFX）:當(dāng)激素和 上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物 治療時(shí)，可考慮 IFX 治療。營養(yǎng)治療藥物：包括腸內(nèi)營養(yǎng)劑及胃腸外營養(yǎng)液。首 選腸內(nèi)營養(yǎng)劑。選擇性白細(xì)胞吸附療法：有條件的單位，特別是合并 機(jī)會性感染者可考慮應(yīng)用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 1718天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合 ICD-10 ： K51.002 潰瘍性結(jié)腸炎疾 病編碼。符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于 輕度與重度之間（見上述疾病

7、活動(dòng)度的嚴(yán)重程度評估） 。臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血。（2）大便培養(yǎng)、大便找寄生蟲。（ 3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、血型）、紅細(xì)胞沉降率、C反 應(yīng)蛋白。（4）X線胸片、心電圖、立位腹部X線平片、腹部超聲。（ 5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。（ 6）營養(yǎng)篩查與評估：入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌證，或存 在結(jié)腸狹窄內(nèi)鏡無法觀察全結(jié)腸的患者，

8、可根據(jù)各單位條件 和患者情況選擇鋇劑灌腸、結(jié)腸 CT成像等檢查。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）大便找阿米巴、大便艱難梭菌毒素、大便找真菌 檢測。（ 2）結(jié)核篩查。（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ ANA、 ANCA、 ASCA）。（ 4）合并貧血的患者查血清鐵、 鐵蛋白、 總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。病毒相關(guān)檢測(如 CMV EBV等)。腫瘤標(biāo)志物，如 CEA等。其他：如胃鏡、CT小腸成像(CTE、磁共振小腸 成像(MRE、全消化道鋇餐造影、腸道超聲、膠囊內(nèi)鏡、小 腸鏡等。治療方案與藥物選擇氨基水楊酸制劑( 1)柳氮磺胺吡啶( SASP)： 4g/d ，分 4 次服用。對磺 胺類藥物過敏

9、者禁用，可選擇 5 - ASA類藥物。(2) 5-氨基水楊酸(5- ASA：美沙拉秦34g/d，分 34次服用。糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸檢查病變范圍不同，可采用不 同的劑型。( 1)直腸型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸，1 2 次/日。( 2)左半結(jié)腸型、廣泛型：足量氨基水楊酸制劑治療 后(一般 2 4 周)癥狀控制不佳者，予全身作用糖皮質(zhì)激 素，通常給予潑尼松 0.751mg/ (kg d), 口服。注意監(jiān)測 藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行相應(yīng)處理；宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生 素 D?？咕幬?根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用) 。腸道益生菌制劑。促腸黏膜修復(fù)藥物。合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑。營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

10、或營養(yǎng)不良的患者，入院 2448小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營養(yǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（1）少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好 改善，體溫基本正常。（2）營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（九）變異及原因分析合并機(jī)會性感染的患者；如艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒感 染的患者需退出該路徑。病情活動(dòng)程度由中度活動(dòng)發(fā)展至重度活動(dòng)者，需退出 該路徑。結(jié)腸鏡活檢病理提示存在不典型增生或癌變的患者，需退出該路徑、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動(dòng)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10 : K51. 002 ）中度活動(dòng)慢性復(fù)發(fā)型患者姓名： 性別： 年齡：

11、門診號： 住院號： 住院日期：年月 _日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1718日日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開實(shí)驗(yàn)室檢杳單初步擬定診斷對癥支持治療營養(yǎng)篩杳與評估上級醫(yī)師查房完成入院常規(guī)檢查觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲食情況繼續(xù)對癥支持治療申請必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級/二級護(hù)理少渣飲食記糞便次數(shù)及便量維持原治療方案/酌情調(diào)整其他醫(yī)囑營養(yǎng)治療藥物（視評估情況） 臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿 米巴、糞找真菌肝腎功能、電解

12、質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項(xiàng)、HCV 抗體、HIV抗體ANCA ASCA（有條件）糞便難辨梭菌毒素（有條件）PPD皮試，IGRA（有條件）血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵 蛋白飽和度（合并貧血的患者）X線胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥發(fā)熱患者不能除外感染時(shí)給予口服或靜脈 抗菌藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口 腸道益生菌制劑合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑營養(yǎng)治療藥物支持其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑糞便常規(guī)+隱血糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教填寫營養(yǎng)評估表營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）觀察患者病情變化

13、監(jiān)測患者生命體征教會患者準(zhǔn)確記錄出入量營養(yǎng)治療護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第34天住院第57天主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲 食情況繼續(xù)對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成病程記錄向患者及家屬簽署結(jié)腸鏡檢查冋意書上級醫(yī)師查房觀察腸道清潔情況繼續(xù)對癥支持治療完成結(jié)腸鏡檢查完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、癥狀、糞便次數(shù)、 性狀和腹部體征重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口腸道益生菌制劑合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑營養(yǎng)治療藥物

14、其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑糞便常規(guī)+隱血糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲對癥支持便次無增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口腸道益生菌制劑合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑營養(yǎng)治療藥物其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑對癥支持結(jié)腸鏡檢查鋇劑灌腸或結(jié)腸 CT成像（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化觀察患者腸道準(zhǔn)備情況做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教告知患者清潔腸道的重要性營養(yǎng)治療護(hù)理觀察患者病情變化觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、糞便次數(shù)、便量 和性狀注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征營養(yǎng)治療護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名

15、日期住院第89天住院第1016天上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲食情況主 要 診 療 工 作食情況根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷治療效果根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡注意觀察藥物治療的不良反應(yīng)，并對癥處結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確理定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他 疾病注意觀察藥物治療的不良反應(yīng)，并對 癥處理完成病程記錄完成營養(yǎng)篩查復(fù)查與評估完成病程記錄長期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）長期醫(yī)囑直腸型直腸型1.氨基水楊酸栓劑或灌腸劑，或糖皮質(zhì)激1.氨基水楊酸栓劑或灌腸劑，或糖皮質(zhì)激素素灌腸劑灌腸劑2.氨基水楊酸口服制劑2.氨基

16、水楊酸口服制劑左半結(jié)腸型、廣泛型左半結(jié)腸型、廣泛型1.氨基水楊酸口服制劑1.氨基水楊酸口服制劑2.糖皮質(zhì)激素口服制劑2.糖皮質(zhì)激素口服制劑3.直腸、乙狀結(jié)腸病變突出者予氨基水楊3.直腸、乙狀結(jié)腸病變突出者予氨基水楊酸重占八、酸栓劑或灌腸劑局部治療，用法同上口栓劑或灌腸劑局部治療， 用法同上口 停用抗抗菌藥物治療菌藥物治療腸道益生菌制劑腸道益生菌制劑醫(yī) 囑合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑營養(yǎng)治療藥物其他醫(yī)囑：潑尼松治療患者予補(bǔ)充鈣劑、其他醫(yī)囑維生素D等臨時(shí)醫(yī)囑營養(yǎng)治療藥物復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查糞便常規(guī)+隱血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR CRP對癥支持復(fù)查糞便常規(guī)+隱血其他醫(yī)囑對癥支持其他醫(yī)囑央夫利西單克隆抗體 5mg/kg , IV,激素或上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不 能耐受上述藥物治療主要觀察患者病情變化觀察患者病情變化護(hù)理向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項(xiàng)向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項(xiàng)工作營養(yǎng)治療護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1