特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告及評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)

1、特種設(shè)備平安標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告及評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)使用單位 名稱(chēng)法定代表 人地址/ 主要負(fù)責(zé) 人 手機(jī)E-mai1使用單位 概況我單位位于某某市XX區(qū)XX街道，主要經(jīng)營(yíng)（或從事）XX行業(yè)，共有特種設(shè)備 X X臺(tái)，其中電梯義X臺(tái)、壓力容器X X臺(tái)、起重機(jī)械X X臺(tái)，并按要求配備特種設(shè)備安 全管理人員和操作人員。設(shè)備與人員均在有效期內(nèi)。使用單位 自評(píng)總結(jié)自接到某某市全面推進(jìn)特種設(shè)備使用單位平安標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知后，我單位積 極組織人員對(duì)照特種設(shè)備使用單位平安標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)那么，對(duì)本單位的特種設(shè)備進(jìn)行了自 評(píng)，建立健全平安管理制度和崗位平安責(zé)任制度，制定平安操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì) 在用特種設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和定期

2、自行檢查并作出記錄等。經(jīng)過(guò)自我評(píng)價(jià)，我單位特種設(shè)備使用和管理完全符合文件要求，自評(píng)結(jié)果為 級(jí)。特申 請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。自評(píng)總分280分自評(píng)結(jié)果一級(jí) 口二級(jí) 口三級(jí) 口不達(dá)標(biāo)我單位已按特種設(shè)備使用單位平安標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)那么的要求進(jìn)行了自評(píng)，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)我單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)， 本單位平安標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表/特種設(shè)備臺(tái)賬/特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)賬附后。使用單位主要負(fù)責(zé)人簽字：XXX（使用單位蓋章）XXXX年X月 X日評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)受理意見(jiàn)：（單位蓋章）年 月 日特種設(shè)備平安標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月 日參評(píng)單位序 號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣 分扣分原因1 理聊秋小備(60初設(shè)置特種

3、設(shè)備平安管理機(jī)構(gòu)并配備或委托專(zhuān)（兼）職平安管理人 員查組織架構(gòu)圖1010沒(méi)有配置專(zhuān)、兼職管 理人員2平安管理人員數(shù)量不少于1人/25臺(tái)管理人員數(shù)量每缺少1人扣3分，扣完為止53沒(méi)按設(shè)備臺(tái)數(shù)規(guī)定 少配1人3操作人員配備數(shù)量應(yīng)符合4. L2的要求查作業(yè)人員臺(tái)帳，未按規(guī)定配備操作人員的扣10分；操 作人員數(shù)量缺乏，每缺少1人扣3分，扣完為止103沒(méi)按作業(yè)人員配置 規(guī)定少配1人4平安管理人員和操作人員應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備平安 監(jiān)督管理部門(mén)考核合格，取得國(guó)家統(tǒng)一格式的特種設(shè)備作業(yè)人 員證書(shū)。聘用持外地作業(yè)人員證的人員在特區(qū)從事特種設(shè)備作業(yè)的，用 人單位應(yīng)當(dāng)將聘用情況書(shū)面告知特種設(shè)備平安監(jiān)督管理部

4、門(mén)查作業(yè)人員臺(tái)帳和證件復(fù)印件（必要時(shí)查原件），聘用持 外地人作業(yè)人員證的人員未書(shū)面告知的，每人扣3分， 扣完為止1010無(wú)證上崗5平安管理人員和操作人員應(yīng)經(jīng)用人單位的法定代表人（負(fù)責(zé)人） 或者其授權(quán)人雇（聘）用后，方可從事相應(yīng)的管理或操作工作查作業(yè)人員證件，無(wú)在有效期內(nèi)的聘用單位簽章的，每 人扣5分，扣完為止105每1人證件聘用欄 無(wú)聘用記錄6特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)應(yīng)在有效期內(nèi)證件過(guò)期未復(fù)審的，扣10分1010證件過(guò)期未復(fù)審7使用單位應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)賬，內(nèi)容至少包括姓名、 作業(yè)類(lèi)別、作業(yè)證號(hào)、取證時(shí)間、換證情況無(wú)臺(tái)帳的扣5分，按好、中、差分別扣0、2、4分55無(wú)設(shè)備臺(tái)帳扣5分， 內(nèi)容不

5、全扣2、4分序 號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因8位任度 O 崗責(zé)制(3分應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際制定各級(jí)人員的崗位職責(zé)，應(yīng)包括但不限于：(1)主要負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)；(2)平安管理負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)和任命文件；(3)平安管理人員崗位職責(zé)和任命文件；(4)操作人員崗位職責(zé)；(5)平安檔案管理人員崗位職責(zé)查崗位職責(zé)，至少應(yīng)包括所列崗位職責(zé)內(nèi)容(名稱(chēng)不一 定相同，但要有相應(yīng)內(nèi)容)，每缺一項(xiàng)扣10分2020無(wú)制度、任命文件崗位職責(zé)按內(nèi)容完善程度按好、中、差分別扣0、3、6分103制度內(nèi)容不完善特種設(shè)備平安標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月日企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月日參評(píng)單位序號(hào)考評(píng)內(nèi)容

6、考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因9全理度4OD安管制(4分應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際制定各項(xiàng)平安管理制度，應(yīng)包括但不限于：(1)特種設(shè)備平安會(huì)議制度；(2)特種設(shè)備日常檢查制度；(3)特種設(shè)備隱患排查治理制度；(4)特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度；(5)特種設(shè)備定期報(bào)檢制度；(6)特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)教育制度；(7)特種設(shè)備平安檔案管理制度；查平安管理制度，至少應(yīng)包括所列管理制度內(nèi)容(名稱(chēng) 不一定相同，但要有相應(yīng)內(nèi)容)，每缺一項(xiàng)扣10分2020無(wú)制度平安管理制度按內(nèi)容完善程度按好、中、差分別扣0、4、8 分104制度內(nèi)容不完善查各項(xiàng)管理制度的實(shí)施記錄，無(wú)實(shí)施記錄的每項(xiàng)扣4分， 扣完為止104制度內(nèi)容不完善序 號(hào)考評(píng)內(nèi)容

7、考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣 分扣分原因(8)勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放使用管理制度10全作程5OH安操規(guī)(0分使用單位應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)工藝、特種設(shè)備特點(diǎn)，編制崗位平安操作 規(guī)程，一般包括運(yùn)行參數(shù)、操作步驟、巡回檢查、運(yùn)行記錄、異常 處理、平安考前須知等無(wú)操作規(guī)程的扣30分，缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣10分，扣完為 止，按好、中、差分別扣0、4、8分3010缺少1項(xiàng)操作規(guī)程11平安操作規(guī)程應(yīng)當(dāng)懸掛于操作場(chǎng)所操作現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)的扣20分，缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣10分，扣完 為止2020操作規(guī)程未懸掛于 操作場(chǎng)所12 全用理9OD安使管(9分使用單位應(yīng)采購(gòu)符合平安技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備。不得購(gòu)買(mǎi)國(guó)家明令淘汰或報(bào)廢的特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)核查1010使用非

8、法特種設(shè)備13 特種設(shè)備的安裝、改造、維修，必須由取得許可的單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查55安裝、改造、維修單 位沒(méi)有取得許可資 質(zhì)14 特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行使用登記現(xiàn)場(chǎng)核查1010未及時(shí)辦理注冊(cè)登 記15特種設(shè)備有以下行為之一的，應(yīng)按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行登記變更：(1)經(jīng)過(guò)改造、重大維修；(2)壓力容器改變用途、介質(zhì)的；(3)停用及重新啟用；(4)移裝；(5)過(guò)戶或變更；(6)報(bào)廢未及時(shí)辦理登記變更的扣10分10空 項(xiàng) 10 分沒(méi)有進(jìn)行變動(dòng)登記 的請(qǐng)?zhí)顚?xiě)(空項(xiàng)10 分)不影響計(jì)算總 分.特種設(shè)備平安標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月一日參評(píng)單位序 號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因16使用

9、登記證、平安檢驗(yàn)標(biāo)志應(yīng)置于或者附著于該特種設(shè)備的顯 著位置特種設(shè)備的顯著位置無(wú)使用登記證、平安檢驗(yàn)標(biāo)志的扣 10分1010登記證、檢驗(yàn)標(biāo)志未 置于設(shè)備的顯著位 置17操作記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)操作人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)操作人員簽字的扣10分1010沒(méi)有操作記錄，工程 不齊全、未簽名18特種設(shè)備日常檢查記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)職責(zé)人員簽字的扣5分55日常檢查記錄沒(méi)有 相應(yīng)職責(zé)人員簽字19電梯和起重機(jī)械的日常維護(hù)保養(yǎng)必須由取得電梯維修許可的 單位進(jìn)行。電梯應(yīng)當(dāng)至少每15天進(jìn)行一次清潔、潤(rùn)滑、調(diào)整和檢 查;起重機(jī)械應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次清潔、潤(rùn)清、調(diào)整和檢查。其他特種設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)由使用單位負(fù)

10、責(zé)組織實(shí)施。使用 單位無(wú)能力進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)的，應(yīng)當(dāng)委托取得相應(yīng)許可的單 位實(shí)施，但必須簽訂相應(yīng)的合同，明確法律責(zé)任(1)電梯和起重機(jī)械的日常維護(hù)保養(yǎng)單位未取得許可扣 10分；(2)維保合同未在5個(gè)工作日內(nèi)備案的扣5分；(3)電梯和起重機(jī)未能按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)的 扣10分；(4)其它類(lèi)特種設(shè)備委托給無(wú)相應(yīng)許可的單位進(jìn)行日常 維護(hù)保養(yǎng)的，扣10分10空 項(xiàng) 10 分注明：1、非電梯、起重機(jī)械 的填寫(xiě)(空項(xiàng)10 分)，2、電梯、起重機(jī)械設(shè) 備沒(méi)按規(guī)定進(jìn)行日 常維護(hù)保養(yǎng)的扣10 分20特種設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)職責(zé)人員簽字的扣5分55保養(yǎng)記錄不齊全、無(wú) 相關(guān)人

11、員簽字21平安附件、平安保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表 不準(zhǔn)隨意撤除、挪用或棄置不用，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，經(jīng)常檢查 和維護(hù)保養(yǎng)并落實(shí)到人，建立檔案，編制設(shè)備檢修計(jì)劃，定期檢未做到的扣5分55平安附件、保護(hù)裝置 、儀器儀表無(wú)檢修、序號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因修保養(yǎng)、建立檔案，無(wú) 定期檢修計(jì)劃22 在用特種設(shè)備定期檢驗(yàn)合格且在有效期內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)核查1010設(shè)備過(guò)期未檢23急理事處309 應(yīng)管與故理(3分使用單位應(yīng)制定事故應(yīng)急預(yù)案無(wú)預(yù)案扣5分，按好、中、差分別扣0、2、4分55無(wú)預(yù)案扣5分，內(nèi)容 不全扣2、4分24使用單位應(yīng)按事故應(yīng)急預(yù)窠規(guī)定建立與本單位設(shè)備使用特點(diǎn) 相適應(yīng)的專(zhuān)兼職應(yīng)急救

12、援隊(duì)伍、指定專(zhuān)兼職應(yīng)急救援人員或與 附近具備相應(yīng)能力的應(yīng)急救援隊(duì)伍簽訂服務(wù)協(xié)議(1)查文件規(guī)定和應(yīng)急救援聯(lián)絡(luò)清單，無(wú)應(yīng)急組織和隊(duì) 伍的扣5分；(2)無(wú)應(yīng)急設(shè)施、裝備、物資的扣5分105無(wú)應(yīng)急組織和隊(duì)伍25使用單位應(yīng)針對(duì)特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練，相應(yīng) 記錄應(yīng)有相關(guān)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)演練的扣5分55無(wú)應(yīng)急設(shè)施、裝備、 物資26發(fā)生過(guò)特種設(shè)備事故的單位，檢查是否符合4. 5.2的要求檢查事故記錄按好、中、差分別扣0.5J0分1010無(wú)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)詳細(xì)清 單扣分之和：，空項(xiàng)分之和：，實(shí)得分=300-扣分之和-空項(xiàng)分之和二 ，自評(píng)總分=實(shí)得分X300+(300-空項(xiàng)分之和)二說(shuō)明:表中序號(hào)中帶有“

13、”的工程為否決工程。特種設(shè)備臺(tái)賬序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)/種 類(lèi)自 編 號(hào)安裝地點(diǎn)及部 n主要技術(shù)參數(shù)購(gòu)置時(shí)間制造單位安裝單位下次檢驗(yàn) 有效期使 用 狀 態(tài)備注1載貨電梯011號(hào)倉(cāng)庫(kù)QW8000kg2003. 5. 20上海三菱某某市中海電梯工程2013. 5. 20.正 常在用2客梯012號(hào)樓18 層 18 站,800KG1998. 1.8.廣州日立某某市開(kāi)元同濟(jì)科技2014. 1.8.正 常停用3醫(yī)用電梯013號(hào)樓5 層 5 站，1600KG2001.4. 18東芝電梯某某市三九電梯2014.4. 18.正 常在用4橋式起重機(jī)01一樓主廠房20T2007. 12. 5河南衛(wèi)華某某市泰重隆起重運(yùn)輸機(jī)械公

14、司2013. 12. 5.正 常在用5電動(dòng)葫蘆01二樓廠房2T/6m2012. 3. 12某某華力特某某市雙利寶機(jī)器設(shè)備安裝有限 公司2014. 3. 12.正 常在用6燃油鍋爐01動(dòng)力區(qū)鍋爐房2T2006. 8. 20廣州天鹿基準(zhǔn)熱能2013. 8. 20.正 常在用7空壓機(jī)儲(chǔ)氣 罐01動(dòng)力廠房1. 2 Mpa/1. 5m:，2012. 5. 28廣州愛(ài)力特惠東縣科到達(dá)鍋爐設(shè)備2014. 5. 28.正 常在用8臥式矩形壓 力蒸汽滅菌 器01動(dòng)力廠房850KG/1.2m32009. 2. 7.某某博大某某市鵬潤(rùn)機(jī)電設(shè)備2014. 2. 7.正 常在用9內(nèi)燃叉車(chē)01廠區(qū)庫(kù)房8T2004. 12

15、.25.杭州叉車(chē)2014. 12. 25正 常在用10電瓶叉車(chē)01二樓1.6T2001.2. 5.安徽合力2013. 2. 5.正 常在用主要負(fù)責(zé)人簽名/日期：XX X/XX XX編制人簽名/日期：XX X/X XXX年義月X 0 年X月日特種設(shè)備作業(yè)人員及相關(guān)人員臺(tái)賬主要負(fù)責(zé)人簽名/日期：XX X/XX XX序號(hào)姓名部門(mén)/單位職務(wù)辦公電 話移動(dòng) 作業(yè)種 類(lèi)作業(yè)工程發(fā)證機(jī) 關(guān)證書(shū)編號(hào)首次發(fā)證 時(shí)間下次證件 復(fù)審時(shí)間備注1龐X X設(shè)備部司爐工鍋爐操 作司爐工廣東省 局TS6BSZX038362013. 3.2在職2周X X設(shè)備部水處理工鍋爐操 作水處理某某市 局TS6BSZX023402013. 5. 24.在職3李 XX設(shè)備部設(shè)備部工程 師平安管 理鍋爐管理某某市 局TS6ASZX117872013.