2022年臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀

1、臨床路徑變異分析爭論現(xiàn)狀臨床路徑 Clinical Pathway,CP是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護理、成本掌握、連續(xù)質(zhì)量改進CQI、PDCA 循環(huán)等理論的標準化醫(yī)療護理模式；2022 年,衛(wèi)生部標準臨床路徑編制工作啟動,并于 2022年 8 月成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會；截至 2022 年 6 月,衛(wèi)生部已制定下發(fā)了 22 個專業(yè) 118 個病種的臨床路徑,作為新型的醫(yī)療流程和質(zhì)量治理工具,臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點1,但在其實施過程中,會不行防止地出現(xiàn)偏離臨床路徑的情形, 即發(fā)生變異 variance；標準化臨床路徑的頒布,有利于臨床路徑治理工作的開

2、展和推廣,也為相關(guān)病種的變異分析工作供應(yīng)了有力依據(jù)； 對各種變異現(xiàn)象進行治理與分析,揭示變異 的緣由,為臨床路徑供應(yīng)連續(xù)的、準時的正反饋,是臨床路徑順當(dāng)實 施和不斷完善的關(guān)鍵；隨著臨床路徑在國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)中的廣泛應(yīng) 用,有關(guān)變異的爭論也正在逐步深化,現(xiàn)綜述如下；1 變異的概念與分類 1.1 變異的概念 臨床路徑領(lǐng)域中變異的概念,目前尚未有統(tǒng)一表述；例如,歐洲各國 已實行臨床路徑 20 多年,據(jù) 2022 年歐洲臨床路徑協(xié)會（簡稱 EPA）對 23 個歐洲國家的調(diào)查結(jié)果顯示,不同國家對變異的定義皆有不同 2；國內(nèi)爭論人員將個別患者偏離標準臨床路徑的情形或在沿著標 準臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中顯

3、現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異 3 ；總1 / 8 之,變異是 “ 臨床路徑執(zhí)行過程中發(fā)生的不同于預(yù)期方案的意外事 件” 4；1.2 變異的分類 1.2.1 依據(jù)變異性質(zhì)分類：臨床路徑中的變異可分為正性變異和負性 變異 5；正性變異可以促進患者的疾病轉(zhuǎn)歸,能夠縮短住院天數(shù) length of stay,LOS或者削減住院費用, 對于這一類變異要分析其合 理性,作為完善路徑的依據(jù)；負性變異會導(dǎo)致患者治療時間推遲,最 終使住院天數(shù)或者住院費用增加,對于此類變異應(yīng)具體分析其成因,實行相應(yīng)措施準時訂正,防止再次發(fā)生 6；1.2.2 依據(jù)變異來源分類：在變異分析的過程中,通常依據(jù)變異的來源將其分為3 類：與患者相

4、關(guān)的變異,與醫(yī)護人員/服務(wù)供應(yīng)者相關(guān)的變異,與醫(yī)院系統(tǒng) /社區(qū)相關(guān)的變異 7；1.2.3 依據(jù)變異發(fā)生時間分類：一般分為：入院前變異,如入院前 檢查未完善、急診入院等；住院期間變異,如床位緊急、患者協(xié)作 程度低、顯現(xiàn)并發(fā)癥等；出院變異,即提前或推遲出院；出院后 變異,如疾病復(fù)發(fā)等 8；1.2.4 依據(jù)變異治理的難易程度分類：可以分為可控變異和不行控變 異；可控變異的發(fā)生是不合理的, 可以通過相應(yīng)措施加以禁止和杜絕,醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)緣由造成的變異多屬于此類；不行控變異的發(fā)生 具有肯定合理性,如患者特別需求和疾病變化等緣由引起的變異多數(shù)屬于不行控的范疇9 ；可控變異是變異分析的重點內(nèi)容,也是醫(yī)院

5、路徑治理的主要對象；2 變異分析的意義臨床路徑的實際執(zhí)行情2 / 8 況與原定標準路徑存在差異, 導(dǎo)致變異的發(fā)生, 這是醫(yī)護人員以及進入臨床路徑治理模式的患者面臨的一大難題,必需及早地發(fā)覺、 記錄這些變異, 并對其進行分析, 以便確定變異緣由, 尋求解決途徑 10；只有在反復(fù)的臨床驗證和分析、反饋過程中, 臨床路徑的有用性與優(yōu)越性才能得到不斷強化；有國外爭論者稱 11,變異分析融藝術(shù)與科學(xué)于一體,是保證臨床路徑有效性的核心；在臨床路徑實施過程中,變異分析是重要的質(zhì)量掌握方法；第一,在標準化、程序化的醫(yī)療護理流程中識別和分析變異現(xiàn)象,有利于醫(yī)療機構(gòu)進行連續(xù)質(zhì)量改進CQI,有利于促進患者疾病的轉(zhuǎn)歸

6、12；其次,通過發(fā)覺、分析和處理變異,醫(yī)護人員可以收集到大量的臨床資料,以不斷積存相關(guān)學(xué)問和體會,降低醫(yī)療行為的隨便性, 從而促進醫(yī)護人員技能水平和服務(wù)質(zhì)量的提高；第三,變異分析時,執(zhí)行實施評判修改制度 13,找到疾病治療的正確方案, 有利于整體醫(yī)療流程的優(yōu)化, 有利于提高 臨床路徑實施的勝利率, 最終達到縮短平均住院日, 削減醫(yī)療費用的 目的；3 變異分析的步驟 與臨床路徑的實施并存的變異資料臨床路徑變異分析爭論現(xiàn)狀的收 集分析、臨床路徑的評判修正是臨床路徑勝利的關(guān)鍵 14,變異分析 方法主要包括兩部分內(nèi)容；3.1 收集、記錄變異在臨床路徑實施過程中,應(yīng)成立由醫(yī)生、護士及其他相關(guān)專家組成的臨

7、床路徑工作小組；工作人員應(yīng)當(dāng)準時識別不同類型的變異情形, 并將之記錄在變異記錄單上, 這是變異分析得以實3 / 8 施的基礎(chǔ)；變異記錄單是臨床路徑文件體系中必不行少的組成部分,其記錄的內(nèi)容將作為分析路徑實施成效的重要參考依據(jù) 15；收集 和記錄的內(nèi)容應(yīng)包括變異時間、變異名稱、變異的主要緣由、變異性 質(zhì)（正性 /負性）以及記錄者簽名,記錄內(nèi)容要真實、精確、具體；3.2 分析、處理變異參加臨床路徑的醫(yī)生和護士都有分析變異的職責(zé)16,他們是變異分析的主要執(zhí)行者； 臨床路徑工作小組應(yīng)定期對收集到的變異情形進行 處理,查找變異發(fā)生的緣由,依據(jù)變異的可控性,挑選有效的干預(yù)措 施,促進臨床路徑的連續(xù)完善；對

8、于發(fā)生頻率過高的變異現(xiàn)象,應(yīng)對 臨床路徑相關(guān)環(huán)節(jié)進行修改； 對于變異程度超過臨床路徑調(diào)劑才能的 病例,經(jīng)小組爭論后可以中止其路徑,實行個案醫(yī)療；由于臨床路徑是由一系列的時間相關(guān)性活動組成,因此變異分析需要處理大量的時間性數(shù)據(jù),運算機幫助的路徑分析方法有助于解決這一問題 17；例如 Microsoft Access程序?qū)?shù)據(jù)的收集和檢索很有幫忙,但如要進行更深層次的分析,就需要使用更復(fù)雜的程序18；為了便于利用運算機進行操作和查找, 需要對變異事項分類編碼, 而國內(nèi)的變異編碼系 統(tǒng)目前缺乏統(tǒng)一標準 19；4 變異分析的應(yīng)用 變異分析的應(yīng)用爭論在國內(nèi)外實施臨床路徑的病種中多有報道,如腎 移植術(shù)、腦

9、卒中、冠狀動脈造影術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、影像幫助下的肺葉切除術(shù)等,爭論者們充分確定了變異分析對于優(yōu)化臨床路徑的積極意義；21 將變異分析應(yīng)用于腦卒中的臨床路4 / 8 徑,發(fā)覺了 4 個影響住院天數(shù) LOS最主要的變異項目,分別是住院 患者人數(shù)過多、在附屬機構(gòu)等待床位時間延長、頭部 CT 掃描結(jié)果延 遲、附屬機構(gòu)不完善的申請制度；該爭論認為,變異分析可以有效地 識別引起 LOS 增加的主要變異項,通過實行有針對性的干預(yù)措施,提高了臨床路徑在腦卒中患者健康照護中的作用；22對白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的臨床路徑進行變異分析,探討了白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后,臨床路徑治理的變異情形及如何連續(xù)改

10、進,為臨床路徑科學(xué)化管理供應(yīng)了依據(jù)；山西醫(yī)科高校其次醫(yī)院的劉曉英等 23進行了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的變異分析,爭論認為術(shù)前住院天數(shù)對變異產(chǎn)生的影響最大, 并提出了改進措施, 如制訂嚴格的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 臨床路徑的納入、排除標準,設(shè)置變異記錄單和變異編碼表,完善原 有臨床路徑表格；24 進行了變異治理對科室質(zhì)量掌握的影響性研 究,對臨床路徑流程中產(chǎn)生的變異緣由進行分析,區(qū)分可防止緣由與 不行防止緣由,并針對可防止緣由提出改進措施；不斷優(yōu)化、改進的 臨床路徑在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上取得了良好的成效；5 小結(jié) 由于疾病本身的動態(tài)性、 進展性和患者個體的差異性, 變異現(xiàn)象的產(chǎn) 生是正常的、答應(yīng)的；

11、目前,我國臨床路徑的應(yīng)用仍處于起步階段,變異分析的重要性仍沒有得到足夠重視,變異分析的方法相對單一,關(guān)于變異分析的爭論也僅局限于少數(shù)病種；Larry S25 認為,變異分析不能等同于統(tǒng)計分析, 也不是簡潔的信息反饋, 必需將其與整體組5 / 8 織的改進措施、 醫(yī)療工作的過程相結(jié)合, 才能對臨床實踐有切實指導(dǎo) 作用；臨床路徑工作的開展,對醫(yī)療事業(yè)的進展具有長遠意義,而科學(xué)、嚴格的變異分析治理制度的建立,醫(yī)學(xué)質(zhì)量治理體系的重要保證；參考文獻是臨床路徑治理模式融入現(xiàn)代1 李 明 子 . 臨 床 路 徑 的 基 本 概 念 及 其 應(yīng) 用 . 中 華 護 理 雜 志,2022,451:59-61.

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